تعريف الموافقة المسبقة في التأمين الصحي

تحدث الموافقة المسبقة عندما توافق شركة التأمين الصحي الخاصة بك على أن الخدمة الطبية التي ستحصل عليها ضرورية من الناحية الطبية وتتم تغطيتها بموجب شروط وثيقتك.

لكن الموافقة المسبقة ، والتي يمكن أن تسمى أيضًا التفويض المسبق أو التفويض المسبق أو التصديق المسبق ، لا تعني أن شركة التأمين الخاصة بك تضمن أنها ستدفع مقابل الخدمة - لا يزال يتعين تقديم مطالبة بعد تقديم الخدمة والمطالبات ليست مضمونة لدفعها.

إذا طلبت شركة التأمين الخاصة بك موافقة مسبقة على خدمات معينة وكان لديك إحدى هذه الخدمات دون الحصول على موافقة مسبقة ، فيمكن لشركة التأمين الخاصة بك رفض المطالبة بسبب عدم وجود موافقة مسبقة - حتى لو كانت ستغطي التكلفة بخلاف ذلك.

هذا يعني أنه يجب عليك أنت أو طبيبك الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك للحصول على موافقتهاقبل لتلقي الرعاية. تختلف قواعد الموافقة المسبقة من شركة تأمين صحي إلى أخرى ، ولكن بشكل عام ، كلما زادت تكلفة الخدمة ، زاد احتمال أن تطلب شركة التأمين موافقة مسبقة. لذا من المرجح أن تحتاج أشياء مثل الجراحة أو زيارات المستشفى إلى موافقة مسبقة أكثر من مجرد زيارة مكتبية. ولكن إذا كان لديك شك ، فمن الأفضل الاتصال بشركة التأمين الخاصة بك مسبقًا للحصول على أي نوع من الرعاية الصحية.

إذا كنت تتلقى رعاية من طبيب أو منشأة داخل الشبكة ، فسيكون بمقدورهم عادةً إكمال عملية الموافقة المسبقة نيابة عنك. ولكن إذا كنت خارج شبكة خطتك (وعلى افتراض أن خطتك تغطي بعضًا من تكلفة الرعاية خارج الشبكة) ، فقد تضطر إلى تنظيم عملية الموافقة المسبقة بنفسك. في كلتا الحالتين ، من الأفضل التحقق مرة أخرى من خطة التأمين الخاصة بك قبل تلقي الرعاية ، للتأكد من أن كل ما يتعلق بالموافقة المسبقة الخاصة بك قد اكتمل كما هو مطلوب ، نظرًا لأنك الشخص الذي سيتعثر في النهاية مع الفاتورة إذا تم رفض مطالبة بناءً على عدم الحصول على موافقة مسبقة.

معروف أيضًا باسم: شهادة مسبقة أو إذن مسبق.

هناك العديد من الأسباب التي تجعل شركة التأمين الصحي تتطلب موافقة مسبقة. يريدون التأكد مما يلي:

1. الخدمة أو الدواء الذي تطلبه ضروري حقًا من الناحية الطبية (على سبيل المثال ، قد تميل الأدوية التي تُستخدم عادةً لعلاج حالات التجميل إلى الحصول على معدلات أعلى من متطلبات الإذن المسبق ، مع حاجة شركة التأمين إلى التأكد من أن الدواء يتم استخدامه موصوفة لعلاج حالة طبية ، وليس تجميلية).

2. تتبع الخدمة أو الدواء التوصيات المحدّثة للمشكلة الطبية التي تتعامل معها ، ولن تتفاعل سلبًا مع علاج أو دواء آخر تتلقاه.

3. الإجراء أو الدواء هو خيار العلاج الأكثر اقتصادا لحالتك. على سبيل المثال ، يعالج كل من عقار سي (رخيص) وعقار إي (باهظ الثمن) حالتك. إذا وصف طبيبك عقار E ، فقد ترغب خطتك الصحية في معرفة سبب عدم عمل عقار سي أيضًا. إذا كان بإمكانك أنت وطبيبك إثبات أن عقار E هو خيار أفضل ، سواء بشكل عام أو لظروفك الخاصة ، فقد يكون مصرحًا به مسبقًا. إذا لم يكن هناك سبب طبي لاختيار عقار "هـ" بدلاً من "عقار سي" الأرخص ثمناً ، فقد ترفض خطتك الصحية ترخيص عقار "هـ" أو قد تطلب منك تجربة عقار "سي" أولاً ومعرفة ما إذا كان يعمل أم لا. إذا لم يحدث ذلك ، فسوف يفكرون بعد ذلك في الموافقة على عقار E. يُعرف نهج تجربة الدواء الأرخص ثمناً أولاً باسم العلاج التدريجي.

4. عدم تكرار الخدمة. هذا مصدر قلق عندما يشارك العديد من المتخصصين في رعايتك. على سبيل المثال ، قد يطلب طبيب الرئة الخاص بك إجراء فحص بالأشعة المقطعية للصدر ، دون أن يدرك أنه قبل أسبوعين فقط ، كان لديك فحص مقطعي للصدر أمر به طبيب السرطان. في هذه الحالة ، لن تسمح شركة التأمين الخاصة بك مسبقًا بإجراء الفحص الثاني حتى تتأكد من أن طبيب الرئة الخاص بك قد شاهد الفحص الذي أجريته قبل أسبوعين ويعتقد أن إجراء فحص إضافي ضروري.

5. الخدمة المستمرة أو المتكررة تساعدك بالفعل. على سبيل المثال ، إذا كنت تخضع للعلاج الطبيعي لمدة ثلاثة أشهر وتطلب إذنًا لمدة ثلاثة أشهر أخرى ، فهل العلاج الطبيعي مفيد حقًا؟ إذا كنت تحرز تقدمًا بطيئًا وقابلاً للقياس ، فقد يتم الحصول على تصريح مسبق بالأشهر الثلاثة الإضافية. إذا كنت لا تحرز أي تقدم على الإطلاق ، أو إذا كان اختبار PT بالفعل يجعلك تشعر بأنك أسوأ ، فقد لا تسمح خطتك الصحية بأي جلسات أخرى من PT حتى تتحدث مع طبيبك لفهم سبب تفكيره أو تفكيرها لمدة ثلاثة أشهر أخرى. سوف يساعدك PT.

الموافقة المسبقة وحماية المستهلك

تعتبر الموافقة المسبقة جزءًا مهمًا من التحكم في التكلفة ، وتستخدمها معظم شركات التأمين الصحي ، بما في ذلك البرامج العامة مثل Medicaid و Medicare. ولكن هناك لوائح معمول بها للتأكد من أن الخطط الصحية تعالج طلبات الموافقة المسبقة في الوقت المناسب. بموجب القواعد الفيدرالية (التي تنطبق على جميع الخطط غير المعترف بها) ، يجب على الخطط الصحية اتخاذ قرارات الموافقة المسبقة في غضون 15 يومًا للرعاية غير العاجلة ، وفي غضون 72 ساعة للإجراءات أو الخدمات التي تعتبر عاجلة.

والعديد من الدول لديها حماية أقوى للمستهلكين فيما يتعلق بقواعد الموافقة المسبقة للخطط الصحية. على سبيل المثال ، سنت كنتاكي تشريعًا في عام 2019 يتطلب من شركات التأمين الاستجابة لطلبات الموافقة المسبقة في غضون 24 ساعة للاحتياجات الطبية العاجلة ، وفي غضون خمسة أيام للحالات غير العاجلة.

لكن الجمعية الطبية الأمريكية لاحظت منذ فترة طويلة أن متطلبات الموافقة المسبقة "مرهقة وعوائق أمام تقديم الرعاية اللازمة للمرضى". في عام 2018 ، انضمت AMA إلى العديد من المنظمات الأخرى ، بما في ذلك خطط التأمين الصحي الأمريكية (AHIP) ، لنشر بيان إجماع بشأن إصلاحات نظام الترخيص المسبق. لكن دراسة استقصائية للأطباء أجريت في أواخر عام 2018 وجدت أن معظم الأحكام الواردة في بيان الإجماع لم يتم تنفيذها بعد على نطاق واسع في تلك المرحلة.

ووفقًا لبيان آخر حديث لـ AMA ، استمر هذا الوضع حتى منتصف عام 2020. طلب بيان AMA من الكونغرس اتخاذ إجراءات لتحسين شفافية التفويض المسبق والتوحيد القياسي ، لكن التشريع الذي ذكرته AMA ، HR 3107 ، لم يخرج من اللجنة في الجلسة التشريعية لعام 2020.

لا يزال تحسين عملية التفويض المسبق يمثل مشكلة تعمل AMA وأعضاؤها من الأطباء على معالجتها. هناك مخاوف من أن متطلبات الموافقة المسبقة تشكل عبئًا على المرضى والأطباء ، وتسبب اضطرابًا في رعاية المرضى ، وليست دائمًا واضحة المعالم (أفاد غالبية الأطباء أنه "من الصعب تحديد" ما إذا كان العلاج المعين يحتاج إلى إذن مسبق ).

ولكن من ناحية أخرى ، يجب أن يكون لدى شركات التأمين الصحي آليات لإبقاء الإنفاق تحت السيطرة ، وإلغاء متطلبات الموافقة المسبقة تمامًا قد يؤدي إلى تكاليف هروب ، خاصة لخدمات مثل التصوير والأدوية المتخصصة. يعمل أصحاب المصلحة على إيجاد أرضية وسطى قوية تضع رعاية المرضى أولاً ، ولكن في الوقت الحالي ، تعد الموافقة المسبقة جزءًا كبيرًا من نظام التأمين الصحي في الولايات المتحدة.