ما هو مقدم الرعاية الصحية؟

كمال يلدريم / جيتي إيماجيس

مقدم الرعاية الصحية هو شخص أو شركةتقدمخدمة رعاية صحية لك. بمعنى آخر ، يعتني بك مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.

يُستخدم مصطلح "مقدم الرعاية الصحية" أحيانًا بشكل غير صحيح للإشارة إلى خطة التأمين الصحي ، لكن التأمين الصحي يختلف عن الرعاية الصحية. ستدفع خطة التأمين الصحي الخاصة بك لمزود الرعاية الصحية الخاص بك مقابل الخدمات التي يقدمها لك ، على افتراض أن الخدمة مغطاة وأنك قد أوفت بمسؤوليات تقاسم التكاليف.

من هم مقدمو الرعاية الصحية؟

مقدم الرعاية الصحية الذي ربما تكون الأكثر دراية به هو طبيب الرعاية الأولية (PCP) أو الأخصائيين الذين تراهم عندما تحتاج إلى رعاية طبية معينة. ولكن هناك أنواع مختلفة من مقدمي الرعاية الصحية. يتم توفير أي نوع من خدمات الرعاية الصحية التي قد تحتاجها من قبل نوع ما من مقدمي الرعاية الصحية.

فيما يلي بعض الأمثلة غير الطبية لمقدمي الرعاية الصحية:

• المعالج الفيزيائي الذي يساعدك على التعافي من إصابة ركبتك
• شركة الرعاية الصحية المنزلية التي توفر لك الممرضة الزائرة
• شركة المعدات الطبية المعمرة التي توفر الأكسجين المنزلي أو الكرسي المتحرك
• صيدليتك
• المختبر الذي يسحب اختبارات الدم ويعالجها
• مرفق التصوير الذي يقوم بتصوير الثدي بالأشعة السينية والأشعة السينية والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)
• معالج النطق الذي يعمل معك للتأكد من أنه يمكنك ابتلاع الطعام بأمان بعد السكتة الدماغية
• عيادة الجراحة الخارجية حيث أجريت منظار القولون
• المختبر المتخصص الذي يقوم باختبار الحمض النووي الخاص بك
• مركز الرعاية العاجلة أو العيادة الخارجية في مركز التسوق في منطقتك
• المستشفى الذي تتلقى فيه رعاية المرضى الداخليين (أو في بعض الحالات ، العيادات الخارجية)

لماذا يهم

بالإضافة إلى تفضيلاتك الشخصية بشأن مقدمي الخدمة الذين تفضل أن تعتني بك ، فإن اختيارك لمقدمي الخدمات مهم لأسباب مالية وتأمينية.

تحتوي معظم الخطط الصحية على شبكات مزودين. هذه الشبكات عبارة عن مجموعات من مقدمي الخدمات الذين وافقوا على تقديم الخدمات لأعضاء الخطة الصحية بسعر مخفض والذين استوفوا معايير الجودة المطلوبة من قبل شركة التأمين الخاصة بك. تفضل خطتك الصحية استخدام موفري الخدمة داخل الشبكة بدلاً من استخدام موفري خدمات خارج الشبكة.

في الواقع ، لن تدفع مؤسسات الصيانة الصحية (HMOs) ومؤسسات المزود الحصري (EPOs) عمومًا مقابل الخدمات التي تحصل عليها من مزود الرعاية الصحية خارج الشبكة إلا في الظروف المخففة.

عادة ما تدفع منظمات المزود المفضل (PPOs) ، وبدرجة أقل ، الخطط الصحية لنقاط الخدمة (POS) ، مقابل الرعاية التي يقدمها مقدمو الخدمات من خارج الشبكة. ومع ذلك ، فإنهم يحفزونك على الحصول على رعايتك من مزودي الخدمة داخل الشبكة عن طريق تحصيل مبلغ أعلى للخصم و / أو الدفع المشترك و / أو التأمين المشترك عند استخدام مزود خارج الشبكة.

إذا كنت تحب طبيبك أو أي مقدم رعاية صحية آخر ، لكنهم ليسوا ضمن الشبكة مع خطتك الصحية ، فلديك خيارات. خلال نافذة التسجيل المفتوحة التالية ، يمكنك التبديل إلى خطة صحية تتضمنها في شبكتها. (قد يكون قول هذا أسهل من فعله ، اعتمادًا على الخيارات المتاحة لك.إذا كنت مسجلاً في التغطية التي يوفرها صاحب العمل ، فستكون اختياراتك محدودة بالخيارات التي يوفرها صاحب العمل. إذا قمت بشراء التغطية الخاصة بك في السوق الفردي / العائلي ، فستكون اختياراتك محدودة بخيارات الخطة ونوع التغطية التي توفرها شركات التأمين في منطقتك.)

يمكنك أيضًا التماس خطتك الصحية لطلب أن تغطي الرعاية التي تحصل عليها من هذا المزود خارج الشبكة كما لو كانت رعاية داخل الشبكة. قد تكون خطتك الصحية على استعداد للقيام بذلك إذا كنت في منتصف نظام علاج معقد يديره هذا المزود أو يديره ، أو إذا كان مقدم الخدمة هو الخيار المحلي الوحيد لتوفير العلاج الذي تحتاجه.

سبب آخر قد تسمح به خطتك هو إذا كان بإمكانك إظهار الخطة التي تجعل مقدم الخدمة الخاص بك هو الخيار الأفضل لهذه الخدمة من مزود الشبكة.

على سبيل المثال ، هل لديك بيانات جيدة تُظهر أن هذا الجراح لديه معدل أقل بكثير من مضاعفات ما بعد الجراحة مقارنة بالجراح داخل الشبكة؟ هل يمكنك إظهار أن هذا الجراح يتمتع بخبرة كبيرة في إجراء الجراحة النادرة والمعقدة؟

إذا كان الجراح داخل الشبكة قد أجرى الإجراء الذي تحتاجه ست مرات فقط ، لكن جراحك خارج الشبكة قد أجرى ذلك مرتين في الأسبوع لمدة عقد من الزمن ، فلديك فرصة لإقناع شركة التأمين الخاصة بك. إذا تمكنت من إقناع خطتك الصحية بأن استخدام هذا المزود خارج الشبكة قد يوفر المال على المدى الطويل ، فقد تتمكن من الفوز باستئنافك.

كيفية تجنب فواتير التوازن المفاجئ

تحدث فواتير التوازن المفاجئ في حالات الطوارئ عندما يعالج المريض من قبل مقدمي خدمات خارج الشبكة ولكن ليس له رأي في الأمر (على سبيل المثال ، تم نقلهم بواسطة سيارة إسعاف إلى أقرب قسم للطوارئ ، والذي لم يكن ضمن شبكة التأمين الخاصة بهم الخطة) ، أو عندما يعالج المريض في منشأة داخل الشبكة ولكنه يتلقى العلاج أو الخدمات من مزود خارج الشبكة.

على سبيل المثال ، قد تخضع لعملية جراحية في الركبة في مستشفى في شبكة خطتك الصحية ، ثم تكتشف لاحقًا أن مورد المعدات الطبية الدائم الذي استخدمه المستشفى لتزويدك بالدعامات والعكازات لم يتم التعاقد معه مع خطة التأمين الخاصة بك.

لذا ، بالإضافة إلى الاضطرار إلى تلبية الحد الأقصى من الجيب الخاص بخطة الرعاية الصحية الخاصة بك ، فقد ينتهي بك الأمر أيضًا إلى دفع رسوم خارج الشبكة مقابل دعامة الركبة والعكازات أو المشاية أو الكرسي المتحرك التي ينتهي بك الأمر بها بعد الجراحة.

كلما زادت معرفتك بمجموعة مقدمي الرعاية الطبية المشاركين في الرعاية الطبية ، كان بإمكانك الاستعداد بشكل أفضل ، على الأقل في الحالات غير الطارئة. أقر عدد متزايد من الولايات قوانين للحد من تعرض المرضى لفواتير التوازن في المواقف التي لا يكون فيها بعض مقدمي الخدمة في منشأة معينة جزءًا من شبكات التأمين التي تتعاقد معها المنشأة.

ودخلت اللوائح الفيدرالية حيز التنفيذ في عام 2018 ، والتي تنطبق على الخطط الصحية المشتراة في بورصات التأمين الصحي ، والتي توفر قدرًا ضئيلًا من الحماية عندما يخضع المرضى لفواتير موازنة مفاجئة.

خطط التبادل مطلوبة لتطبيق رسوم خارج الشبكة من مقدمي الخدمات المساعدة (أي مقدمي الخدمات المكملين للمزود الأساسي الذي ينفذ الإجراء) نحو سقف المريض داخل الشبكة على التكاليف من الجيب ما لم تكن شركة التأمين تقديم إشعار مناسب للمريض لإعلامه بأنه سيواجه رسومًا خارج الشبكة.

لكن المريض لا يزال مسؤولاً عن دفع الرسوم خارج الشبكة ، ولا تتطلب اللوائح أي نوع من الحد الأقصى لهذه الرسوم.

لذلك ، على سبيل المثال ، ضع في اعتبارك خطة بخصم 5000 دولار داخل الشبكة وحد أقصى قدره 7000 دولار للتكاليف التي يتم دفعها من الجيب داخل الشبكة. يخضع المريض لعملية جراحية بسيطة تكلف 4000 دولار بعد خصم شركة التأمين الذي تفاوضت عليه شبكة التأمين ، ولكنه يتضمن فاتورة إضافية بقيمة 1500 دولار من طبيب تخدير خارج الشبكة.

سيتعين على المريض دفع فاتورة طبيب التخدير ، ولكن سيتم إضافة مبلغ إجمالي قدره 5،500 دولار أمريكي إلى الحد المخصص له من جيبه لهذا العام ، مما يعني أنه سيحتاج فقط إلى إنفاق 1500 دولار أخرى قبل أن يبدأ تأمينه في دفع كل ما يغطيه التأمين. فواتير الشبكة بالكامل.

يوفر هذا مستوى معينًا من الحماية ، لكنه لا يصل إلى حد ما اقترحه دعاة المستهلك فيما يتعلق بحماية المرضى من فواتير الرصيد المفاجئ. عالجت بعض الولايات المشكلة من تلقاء نفسها ، ولكن في العديد من الولايات ، لا تزال فواتير التوازن المفاجئة شائعة ، ويتم تنظيم خطط المجموعات المؤمنة ذاتيًا بموجب القواعد الفيدرالية بدلاً من قواعد الولاية. يتم تسجيل غالبية الأشخاص الذين لديهم تغطية برعاية صاحب العمل في خطط التأمين الذاتي ، ولا تنطبق لوائح الدولة على هذه الخطط.

لذلك بشكل عام ، كلما زاد عدد الأسئلة التي تطرحها مسبقًا ، كان ذلك أفضل حالًا. استفسر عن مشاركة شبكة التأمين لأي من مقدمي الخدمات الذين قد يعالجونك - بشكل مباشر أو غير مباشر ، كما هو الحال مع إمدادات المعدات الطبية المعمرة وأخصائيي الأشعة والمختبرات.

اسأل المستشفى أو العيادة عما إذا كان هناك خيار مزود داخل الشبكة في كل حالة ، واذكر رغبتك في الاستفادة من مقدمي الخدمة داخل الشبكة - مع الأخذ في الاعتبار أن "المزود" يتجاوز الطبيب الذي يشرف على رعايتك.