فهم فجوة تغطية الجزء د من برنامج Medicare

لطالما كانت فجوة الدونات ، أو فجوة التغطية ، واحدة من أكثر الأجزاء إثارة للجدل في فوائد العقاقير التي تصرف بوصفة طبية من برنامج ميديكير ، والتي تثير قلق العديد من الأشخاص الذين انضموا إلى خطة الأدوية من الجزء د. والخبر السار هو أن قانون الرعاية الميسرة قد أغلق حفرة الدونات اعتبارًا من عام 2020 ، بعد عدة سنوات من تقليصها ببطء. تم إغلاق ثقب الدونات في عام 2019 للأدوية ذات العلامات التجارية (قبل عام ، بفضل قانون ميزانية الحزبين لعام 2018) ، وفي عام 2020 للأدوية الجنيسة. ولكن نظرًا للطريقة التي تم بها تصميم خطط الجزء د من برنامج Medicare ، لا يزال مفهوم ثقب الدونات يلعب دورًا مهمًا في مقدار ما يتعين على الأشخاص دفعه مقابل أدويتهم.

إذا كنت مسجلاً في خطة Medicare Part D ، فأنت الآن تدفع بحد أقصى 25٪ من تكلفة الأدوية الخاصة بك بمجرد استيفاء خطتك القابلة للخصم (إذا كان لديك واحدة). تم تصميم بعض الخطط مع مساهمات مشتركة تصل إلى أقل من 25 ٪ من تكلفة الدواء ، ولكن بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، لا يمكن لخطط الجزء د أن تفرض مشاركة في التكاليف تتجاوز 25 ٪ من تكلفة الدواء.

كيف عملت دونات هول قبل عام 2020

قبل أن تغلق ACA حفرة الدونات ، تسبب ذلك في دفع بعض كبار السن تكاليف أعلى بكثير مقابل أدويتهم بعد أن وصلوا إلى مستوى معين من الإنفاق على الأدوية خلال العام. ستستمر هذه التكاليف المرتفعة حتى يصل الشخص إلى عتبة أخرى ، وبعد ذلك تنخفض التكاليف مرة أخرى.

عندما أصبحت خطط الجزء د متاحة لأول مرة في عام 2006 ، دفع المستفيدون 100٪ من تكاليف الأدوية الخاصة بهم أثناء وجودهم في نافذة الإنفاق هذه (المعروفة باسم فجوة التغطية ، أو بشكل أكثر شيوعًا ، باسم "ثقب الدونات"). بعبارة أخرى ، سوف يدفعون مبلغًا قابلاً للخصم ، وبعد ذلك ستدفع خطة الجزء د مبلغًا كبيرًا من تكاليف الأدوية الخاصة بهم - ولكن فقط حتى يرتفع إنفاقهم بما يكفي لدخول حفرة الدونات. عند هذه النقطة ، سيبدأ المنتسب في دفع 100٪ من تكاليف الأدوية ، وسيتعين عليه الاستمرار في ذلك حتى يصلوا إلى ما يُعرف بمستوى التغطية الكارثية. ستنخفض تكاليف المنتسب في تلك المرحلة ، على الرغم من أنها لم تنخفض أبدًا إلى 0 دولار نظرًا لأن الجزء D من برنامج Medicare لا يحتوي على سقف أعلى لإجمالي التكاليف التي نثرها من الجيب.

بدأ القسم 3301 من قانون الرعاية الميسرة ، الذي سُن في عام 2010 ، في خفض النسبة المئوية لتكاليف الأدوية التي يتعين على المسجلين في الجزء "د" دفعها أثناء وجودهم في حفرة الدونات. وبحلول عام 2020 ، انخفضت النسبة إلى 25٪ ، وهو نفس الطريقة التي تغطي بها خطة الجزء د "القياسية" تكاليف الأدوية أثناء نافذة التغطية الأولية (بعد الخصم ، ولكن قبل بدء ثقب الدونات). لذا في الخطة القياسية ، يدفع المنتسب الآن المبلغ المقتطع ، ثم يدفع 25٪ من تكلفة الأدوية وصولاً إلى حد التغطية الكارثية ، دون أي تغيير أثناء ثقب الدونات.

لكن معظم خطط الجزء د لا تستخدم تصميم الخطة القياسي. بدلاً من ذلك ، يميلون إلى الاستفادة من الاشتراكات خلال فترة التغطية الأولية ، بدلاً من دفع المسجلين 25٪ من تكلفة أدويتهم. غالبًا ما تصل هذه المساهمات المشتركة إلى أقل من 25 ٪ من تكلفة الدواء ، مما يعني أنه لا يزال من الممكن زيادة تكاليف الدواء للشخص بمجرد وصوله إلى عتبة الإنفاق حيث ينتهي مستوى التغطية الأولية وتبدأ فجوة الدونات.

لذلك ، على الرغم من أن ثقب الدونات "مغلق" الآن ، لا يزال يتعين على المستفيدين دفع جزء من تكاليف الأدوية الخاصة بهم أثناء وجودهم في حفرة الدونات ، وقد يكون جزء أكبر مما كانوا يدفعونه خلال فترة التغطية الأولية (أي بعد الخصم وقبل ثقب الدونات).

كيف يعمل دونات هول في 2020

في كل عام ، تحدد الحكومة الفيدرالية حدًا أقصى للخصم لخطط الجزء د ، وتحدد المبالغ بالدولار للحدود التي يبدأ فيها ثقب الدونات وينتهي. إليك كيفية عمل هذه الأرقام في عام 2020 (لاحظ أن كل هذه المبالغ مفهرسة كل عام ، لذلك تميل إلى الزيادة بمرور الوقت):

• قابل للخصم: إذا كنت مسجلاً في خطة الأدوية الموصوفة من ميديكير ، فقد تضطر إلى دفع ما يصل إلى 435 دولارًا أمريكيًا من تكاليف الأدوية الخاصة بك ، اعتمادًا على خطتك. يُعرف هذا بالخصم. بعض الخطط ليس لديها خصم ، أو لديها خصم أصغر ، ولكن لا يمكن لأي خطة من الجزء د أن يكون لها خصم يزيد عن هذا المبلغ.
• مستوى التغطية الأولي: خلال مرحلة التغطية الأولية (بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، على افتراض أن الخطة قابلة للخصم) ، فإنك تدفع دفعة مشتركة أو تأمين مشترك ، وتدفع خطة الدواء من الجزء د حصتها عن كل عقار مغطى حتى المبلغ الإجمالي الخاص بك (بما في ذلك للخصم الخاص بك) يصل إلى 4020 دولارًا.
• الدخول في حفرة الدونات: بمجرد أن تنفق أنت وخطة الجزء د الخاص بك على الأدوية المغطاة 4020 دولارًا ، ستكون في حفرة الدونات. قبل عام 2011 ، كان يتعين عليك دفع التكلفة الكاملة لأدوية الوصفات الطبية الخاصة بك في هذه المرحلة. ولكن الآن بعد أن أغلقت ACA حفرة الدونات ، ستدفع 25٪ من تكلفة الأدوية أثناء وجودك في حفرة الدونات. مرة أخرى ، فإن فتحة الدونات "مغلقة" لأن 25٪ من التكلفة هي نفس ما ستدفعه في مستوى التغطية الأولية بتصميم خطة قياسية. ولكن نظرًا لأن معظم الخطط لا تحتوي على تصميمات قياسية ، فمن المحتمل جدًا أن 25٪ من تكلفة الأدوية الخاصة بك (أثناء وجودك في حفرة الدونات) ستبلغ أكثر مما كنت تدفعه قبل دخولك حفرة الدونات.
• ترك فتحة الدونات: تستمر فتحة الدونات حتى تصل التكلفة الإجمالية التي تدفعها من الجيب إلى 6350 دولارًا (زيادة كبيرة عن مستوى 5100 دولار الذي تم تطبيقه في عام 2019). يتضمن مبلغ الإنفاق السنوي من الجيب هذا المبالغ المخصومة السنوية ، والمدفوعات المشتركة ، والتأمين المشترك ،ويشمل أيضًا خصم الشركة المصنعة على الأدوية التي تحصل عليها أثناء وجود فجوة التغطية.هذا يعني أنه على الرغم من أنك تدفع 25٪ فقط من تكلفة الأدوية الخاصة بك أثناء وجودك في حفرة الدونات ، فإن 95٪ من تكلفة الأدوية التي تحمل اسم علامتك التجارية سيتم احتسابها للوصول بك إلى مستوى 6،350 دولارًا حيث ستخرج من ثقب دونات ودخول مستوى التغطية الكارثي. ولكن بالنسبة للأدوية الجنيسة ، فإن نسبة 25٪ التي تدفعها فقط هي التي ستحسب في جعل إنفاقك يصل إلى مستوى 6350 دولارًا حيث ستترك حفرة الدونات ، نظرًا لعدم وجود خصم من الشركة المصنعة لهذه الأدوية.
• مستوى التغطية الكارثية: عندما يصل إنفاقك على الأدوية إلى 6،350 دولارًا في عام 2020 ، تنتهي فجوة التغطية وتدفع خطة الأدوية الخاصة بك معظم تكاليف الأدوية المغطاة لبقية العام. ستكون بعد ذلك مسؤولاً عن دفعة مشتركة صغيرة (3.60 دولار أو 8.95 دولار ، اعتمادًا على ما إذا كان العقار اسمًا عامًا / مفضلًا للعلامة التجارية أو اسم علامة تجارية غير مفضل) أو تأمين مشترك (5٪ من التكلفة) ، أيهما أكبر. ( من المهم ملاحظة أنه بالنسبة للأدوية عالية التكلفة ، يمكن أن تظل 5٪ من التكلفة مبلغًا كبيرًا كل شهر.) يُعرف هذا المستوى ، عندما تدفع جزءًا صغيرًا جدًا من تكاليف الأدوية ، بالتغطية الكارثية (هذا المصطلح خاص بجزء D من برنامج Medicare ، ولا يشبه التأمين الصحي الكارثي).

تشمل المصاريف الموضحة أعلاه تكلفة الأدوية الموصوفة فقط. وهي لا تشمل القسط الشهري الذي تدفعه مقابل خطة الأدوية الموصوفة.

يمكن أن تختلف التغطية حسب خطتك

من المهم أن تفهم أن خطة الأدوية الموصوفة من الجزء د قد تختلف عن خطة Medicare القياسية فقط إذا كانت الخطة توفر لك فائدة أفضل. على سبيل المثال ، يمكن لخطتك أن تلغي أو تخفض مبلغ التحمل ، أو يمكن أن تحدد تكاليفك في مستوى التغطية الأولية عند أقل من 25٪ من التكلفة الإجمالية للدواء.

أمثلة الجزء د من برنامج Medicare

من أجل فهم أفضل لمقدار تكلفة الأدوية الموصوفة لك في برنامج Medicare D ، إليك بعض الأمثلة:

تشارلي سميث
يتناول تشارلي سميث ثلاثة أدوية لعلاج ارتفاع ضغط الدم وارتفاع الكوليسترول. تكلف هذه الأدوية حوالي 1200 دولار في عام 2020. التحق تشارلي في خطة الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من ميديكير والتي لها أقساط منخفضة وتقدم فائدة عقاقير ميديكير القياسية ، بما في ذلك تغطية الأدوية القابلة للخصم والقياسية في حفرة الدونات.

هذا ما ستكلفه أدويته الموصوفة في الخطة التي اختارها:

• سيدفع Charley مبلغًا يخصم قدره 435 دولارًا.
• سيدفع بعد ذلك 25٪ (تأمين مشترك) من تكلفة أدويته البالغة 765 دولارًا (1200 دولار - 435 دولارًا = 765 دولارًا). ستكون تكلفته الإضافية من الجيب خلال فترة التغطية الأولية هذه 191 دولارًا. (785 دولارًا × 25٪ = 191 دولارًا).
• نظرًا لأن Charley لم يصل إلى حد التغطية المبدئي البالغ 4020 دولارًا ، فلن يدخل حفرة الدونات.

إجمالي التكلفة السنوية المقدرة لشارلي للأدوية التي تصرف بوصفة طبية من الجيب مع خطته من الجزء د من برنامج Medicare ستكون 435 دولارًا (قابل للخصم) + 191 دولارًا (نصيبه بنسبة 25٪ من تكاليف الأدوية الخاصة به) = 626 دولارًا (بالإضافة إلى أقساطه الشهرية لخطة الجزء د من برنامج Medicare) .

ماري جونز
تتناول ماري جونز ثلاثة أدوية لعلاج مرض السكري من النوع 2 ، وارتفاع ضغط الدم ، وارتفاع نسبة الكوليسترول في الدم - وجميعها من الأدوية ذات العلامات التجارية. تكلف هذه الأدوية حوالي 5500 دولار في عام 2020. انضمت ماري إلى خطة الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من ميديكير والتي تقدم مزايا عقاقير ميديكير القياسية ، بما في ذلك تغطية قابلة للخصم وقياسية أثناء التواجد في حفرة الدونات.

هذا ما ستكلفه أدويتها الموصوفة في الخطة التي اختارتها:

• ستدفع ماري خصمًا قدره 435 دولارًا.
• ستدفع بعد ذلك 25٪ من تكلفة أدويتها للأدوية التالية التي تبلغ قيمتها 3585 دولارًا (وهذا هو الحد الأقصى البالغ 4020 دولارًا مطروحًا منه 435 دولارًا للخصم) حتى تصل إلى فجوة التغطية. ستكون تكلفتها الإضافية من الجيب خلال فترة التغطية الأولية هذه حوالي 896 دولارًا (نظرًا لأن 25 ٪ من 3585 دولارًا هي 851.25 دولارًا).
• نظرًا لأن ماري وصلت إلى 4020 دولارًا من إنفاق المخدرات (435 دولارًا + 3585 دولارًا = 4020 دولارًا) ، فإنها ستدخل حفرة الدونات. قبل عام 2011 ، كانت ماري مسؤولة عن 100 بالمائة من تكاليفها في هذه المرحلة. لكن في عام 2020 ، ستكون مسؤولة فقط عن 25٪ من تكاليف الأدوية الخاصة بها أثناء وجودها في حفرة الدونات. ستبقى في حفرة الدونات حتى يصل إجمالي تكاليف الأدوية الخاصة بها إلى 6350 دولارًا. يشمل هذا المبلغ مبلغ 435 دولارًا للخصم ، و 896 دولارًا التي دفعتها خلال مستوى التغطية الأولية ، بالإضافة إلى 95 ٪ من تكلفة الأدوية التي تحمل اسم علامتها التجارية أثناء وجودها في حفرة الدونات (على الرغم من أنها تدفع 25 ٪ فقط من التكلفة). لذلك ستحتاج إلى تجميع 5019 دولارًا أمريكيًا كتكاليف إضافية للأدوية - أثناء وجودها في حفرة الدونات - للوصول إلى مستوى التغطية الكارثية ، ولكن سيتم تغطية معظم ذلك بخصم الشركة المصنعة بنسبة 70٪ الذي ينطبق على الأدوية ذات العلامات التجارية أثناء كان الشخص في حفرة الدونات. نظرًا لأن التكلفة الإجمالية لأدوية ماري تبلغ حوالي 5500 دولار فقط في عام 2020 ، فلن تصل إلى مستوى التغطية الكارثية. بدلاً من ذلك ، ستبقى في حفرة الدونات لبقية العام ، وتدفع 25٪ من تكاليف الأدوية الخاصة بها. سيصل ذلك إلى حوالي 370 دولارًا ، وهو ما يمثل 25 ٪ من التكلفة المتبقية لأدويتها (التكلفة الإجمالية 5500 دولار ، مطروحًا منها 4020 دولارًا لتكاليف الأدوية التي تراكمت قبل وصول ماري إلى حفرة الدونات).
• على الرغم من إغلاق فتحة الدونات للأدوية ذات الأسماء التجارية (مما يعني أن المنتسب يدفع فقط 25٪ من التكلفة أثناء وجوده في حفرة الدونات) ، فإن مفهوم ثقب الدونات لا يزال مهمًا من حيثيخرجمن ثقب الدونات والتحول إلى تغطية كارثية. إذا تم وصف أدوية إضافية باهظة الثمن لماري خلال العام وزاد إنفاقها على الأدوية بشكل كبير ، فإن الحد الأعلى من ثقب الدونات سيوفر حماية مالية ، مما يضمن أنها ستدفع فقط دفعات متواضعة أو 5٪ من تكلفة أدويتها بعد ذلك. الوصول إلى مستوى التغطية الكارثية. بعبارة أخرى ، لن تضطر إلى الاستمرار في دفع 25٪ من تكاليف الأدوية إلى أجل غير مسمى. ولكن مرة أخرى ، من المهم ملاحظة أنه حتى 5٪ من عقار باهظ الثمن يمكن أن يكون مبلغًا كبيرًا من المال يتعين على بعض الأشخاص دفعه بمجرد وصولهم إلى مستوى التغطية الكارثية.

تبلغ التكلفة الإجمالية المقدرة السنوية لأدوية الوصفات الطبية من جيب ماري للسنة مع خطة الجزء د من برنامج Medicare 435 دولارًا (قابل للخصم) + 896 دولارًا (نصيبها بنسبة 25٪ من تغطيتها للأدوية قبل ثقب الدونات) + 370 دولارًا (ما يجب عليها فعله الدفع أثناء وجودك في حفرة الدونات) = 1،701 دولارًا (بالإضافة إلى أقساطها الشهرية لخطة الجزء د من برنامج Medicare).