توسيع تغطية دافع واحد في الولايات المتحدة

ربما تكون قد سمعت الكثير من الإشارات إلى "الميديكير للجميع". لكن، تحديدا ماذا يعني ذلك؟ هناك بعض النقاط المهمة التي يجب فهمها.

هناك العديد من المقترحات قيد الدراسة اعتبارًا من عام 2019. ويطلق على بعضها في الواقع اسم "Medicare for All" ، لكن معظمها له أسماء مختلفة. على الرغم من استخدام "Medicare for All" غالبًا لوصف الدفع لتوسيع تغطية دافع واحد في الولايات المتحدة (نظام Medicare الحالي هو مثال لبرنامج دافع واحد) ، هناك الكثير من المقترحات الأخرى قيد الدراسة ، ومعظمها والتي يمكن وصفها بأنها "ميديكير للمزيد منا".

تدعو بعض المقترحات إلى التحول إلى نظام دافع واحد للجميع في الولايات المتحدة ؛ يدعو البعض الآخر إلى اتباع نهج أكثر تدريجيًا يحتفظ بالتأمين الصحي الخاص على الأقل في البداية ، وبعض المقترحات ستسمح ببساطة لمزيد من الأشخاص بالشراء في أنظمة Medicare أو Medicaid الحالية.

عند استخدام كلمة "Medicare" في هذه المقترحات (على سبيل المثال ، Medicare for All ، و Medicare for America ، و Medicare-X Choice Act ، من بين أمور أخرى) ، فعادة ما تشير إلى خطة أكثر قوة من برنامج Medicare الحالي.

التغطية الصحية لدافع واحد

يكتسب الدفع نحو نظام تغطية صحية دافع واحد في الولايات المتحدة زخمًا في السنوات الأخيرة. لم يكن بداية في عام 2009 عندما كان قانون الرعاية بأسعار معقولة قيد المناقشة (حتى اقتراح الخيار العام الذي كان سيوجد جنبًا إلى جنب مع الخطط الخاصة تم استبداله بنهج CO-OP ، والذي ثبت أنه غير فعال).

هناك دعم عام واسع لزيادة تغطية دافع واحد ، ولكن عندما يكون هناك العديد من المقترحات المختلفة ، قد يكون من الصعب معرفة بالضبط ما هو قيد الدراسة.

هذا صحيح بشكل خاص نظرًا لحقيقة أن عبارة "Medicare for All" غالبًا ما تستخدم كعبارة شاملة لوصف التوسع العام في تغطية دافع واحد ، ولكنه في الواقع الاسم المستخدم لاثنين من العروض (من بين العديد) التي قيد النظر - وفي كلتا الحالتين ، ستختلف التغطية عما يتلقاه المسجلين حاليًا في برنامج Medicare.

Medicare for More منا مقابل Medicare الحالية

لتجنب الالتباس ، يمكننا أن نقول "Medicare للمزيد منا" كمرجع لمجموعة المقترحات قيد الدراسة. ولكن في حين أن العديد من هذه الخطط تتضمن كلمة Medicare في عناوينها ، فإنها تدعو عمومًا إلى تغطية أكثر قوة مما يتلقاه المسجلين حاليًا في Medicare.

من المفهوم على نطاق واسع أن برنامج Medicare الحالي يوفر تغطية لجميع الأمريكيين تقريبًا الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكبر ، وكذلك الأشخاص الأصغر سنًا من ذوي الإعاقة. هناك الكثير من المفاهيم الخاطئة حول البرنامج الحالي والتي لا يعرفها الأشخاص أحيانًا حتى يصبحوا مستعدين للانتقال إلى برنامج Medicare - بما في ذلك حقيقة أنه لا يغطي أشياء مثل الوصفات الطبية أو الرعاية طويلة الأجل أو رعاية الأسنان ، و لا يوجد حد أقصى للتكاليف من الجيب (معظم المستفيدين من برنامج Medicare الحاليين لديهم تغطية تكميلية لسد بعض أو كل هذه الفجوات).

ومع ذلك ، فإن مقترحات "Medicare for more منا" التي تم طرحها بشكل عام تتطلب إصدارًا محسنًا من Medicare ، بما في ذلك أشياء مثل وضع حد أقصى للتكاليف من الجيب (أو عدم وجود تكاليف من الجيب على الإطلاق) ، تغطية للوصفات الطبية ، تغطية لرعاية الأسنان والبصر ، تغطية للرعاية طويلة الأمد ، وأكثر من ذلك.

في حين أن بعض التغطية التكميلية على الأقل ضرورية بشكل عام للأشخاص المسجلين حاليًا في Medicare ، فلن تكون هناك حاجة إليها مع بعض مقترحات "Medicare" الموسعة التي يتم النظر فيها.

ولكن هناك أيضًا مقترحات تدعو إلى السماح لمزيد من الأشخاص بالتسجيل في نفس نظام الرعاية الطبية لدينا اليوم. في هذه الحالة ، ستظل التغطية التكميلية ضرورية للحصول على تغطية طبية كاملة.

ما هي الاقتراحات التي يتم النظر فيها؟

على الرغم من أن معظم المشرعين الديمقراطيين يتفقون على مفهوم العمل من أجل التغطية الصحية الشاملة - غالبًا عن طريق توسيع برامج دافع واحد - إلا أنه لا يوجد إجماع حتى الآن فيما يتعلق بكيفية تحقيق ذلك. دعنا نلقي نظرة على بعض الأفكار التي هي قيد الدراسة حاليًا.

ميديكير للجميع

غالبًا ما يكون "Medicare for All" شعارًا لتوسيع دافع واحد ، ولكنه في الحقيقة مجرد نهاية واحدة من مجموعة الخطط المقترحة

هناك نوعان من مشاريع القوانين المنفصلة يشار إليهما باسم "الرعاية الطبية للجميع". تم تقديم مشروع قانون واحد ، S.1129 ، إلى مجلس الشيوخ من قبل السناتور بيرني ساندرز وهو مشابه للتشريع الذي قدمه ساندرز في عام 2017. الآخر ، HR 1384 ، تم تقديمه في مجلس النواب من قبل النائب براميلا جايابال.

يدعو كلا الاقتراحين إلى نقل جميع السكان تقريبًا إلى نظام دافع واحد دون الاحتفاظ بأي من مجموعة خطط التغطية الصحية الخاصة الحالية. يتضمن اقتراح Jayapal تغطية للرعاية المؤسسية طويلة الأجل (أي الرعاية المنزلية للمسنين) ، مما يجعلها أكثر قوة قليلاً من اقتراح Sanders. يدعو كلا الاقتراحين إلى إلغاء جميع أو معظم التكاليف من الجيب (مثل الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك) ، كما أنهما سيلغيان أقساط التأمين الصحي لأن البرامج سيتم تمويلها بدلاً من ذلك من الإيرادات الضريبية.

تدعو فاتورة ساندرز إلى الانتقال إلى نظام دافع واحد بعد أربع سنوات من سن القانون ، في حين أن قانون جايابال سينقل السكان إلى برنامج دافع واحد بعد عامين فقط من التشريع.

يبعد

غالبًا ما يتم تسليط الضوء على حلول Medicare for All هذه في المناقشات حول توسيع تغطية دافع واحد ، ولكن هناك الكثير من المقترحات الأخرى التي قد تتخذ نهجًا أكثر تدريجيًا. فواتير Medicare for All ليست هي الطريقة الوحيدة لتوسيع تغطية دافع واحد ، ويخشى بعض المدافعين من أن نهج الكل أو لا شيء قد يؤدي إلى القضاء على الجهود.

ولكن من ناحية أخرى ، هناك أيضًا مخاوف من أن النهج التدريجي قد يؤدي أيضًا إلى الإضرار بالجهود (كان يُنظر إلى ACA على أنه نهج تدريجي نحو التغطية الشاملة وكان بمثابة مانع الصواعق السياسية لعقد من الزمان).

ميديكير لأمريكا: نهج تدريجي

في أواخر عام 2018 ، تم تقديم قانون الرعاية الطبية لأمريكا من قبل الممثلة روزا ديلاورو والممثل جان شاكوسكي. في حين أن مقترحات Medicare for All الموضحة أعلاه مصممة لنقل الجميع إلى نظام دافع واحد ، فإن Medicare for America ستتخذ نهجًا أكثر تدريجيًا. يستند التشريع في جزء كبير منه إلى اقتراح "Medicare Extra for All" الذي حدده مركز التقدم الأمريكي ، وهو النهج الذي يفضله المرشح الرئاسي السابق بيتو أورورك.

بموجب برنامج Medicare for America ، سيتم السماح للأشخاص الذين لديهم تغطية برعاية صاحب العمل بالاحتفاظ بها. تغطي الخطط التي يرعاها صاحب العمل حوالي نصف سكان الولايات المتحدة. في حين أن مقترحات Medicare for All ستحول الجميع إلى نظام الدفع الفردي الجديد ، فإن Medicare for America ستجعل ذلك اختياريًا. سيكون لأصحاب العمل الكبار خيار تقديم تأمين صحي خاص عالي الجودة أو تحويل موظفيهم إلى برنامج Medicare for America ودفع 8 بالمائة من كشوف المرتبات إلى صندوق الائتمان Medicare.

كيف يغير هذا الميديكير؟

سيعمل التشريع على تحسين برنامج الرعاية الصحية الحالي من خلال إضافة تغطية للأدوية الموصوفة ، ورعاية الأسنان والبصر ، والرعاية طويلة الأجل ، كما أنه سيطبق سقفًا للتكاليف من الجيب (3500 دولار للفرد و 5000 دولار للعائلة) ). تضمن التشريع الذي تم تقديمه في أواخر عام 2018 سقفًا على أقساط التأمين الصحي لجميع أقساط التأمين يساوي 9.66٪ من دخل الأسرة ، على الرغم من أنه من المتوقع أن تتطلب النسخة المنقحة من الفاتورة تحديد سقف أقساط يساوي 9٪ من دخل الأسرة.

سيظل سكان Medicare الحاليون مشمولين ببرنامج Medicare المحسّن. بالإضافة إلى ذلك ، سيتم نقل كل شخص مسجل حاليًا في برنامج Medicaid وخطط السوق (أي خطط Obamacare) إلى برنامج Medicare المحسن.

سيتم تسجيل جميع الأطفال حديثي الولادة تلقائيًا في البرنامج أيضًا ، لذلك سيزداد التسجيل بمرور الوقت ، مما يؤدي إلى تحويل السكان تدريجياً إلى نموذج "الرعاية الصحية للجميع". لكن الأقساط والتكاليف التي تدفع من الجيب هي جزء من نموذج Medicare for America ، لذا فهي لا تصل إلى حد مقترحات Medicare for All الحالية من حيث إصلاح نظام التأمين الصحي لدينا.

الخيار العام في أسواق ACA

عندما كانت ACA قيد المناقشة ، كان هناك مشرعون يريدون تضمين خيار عام سيتم بيعه جنبًا إلى جنب مع الخطط الخاصة في السوق ، ولكن تم تجاهل هذه الفكرة في وقت مبكر جدًا بسبب معارضة لوبي التأمين.

قانون اختيار Medicare-X لعام 2019

أعاد قانون اختيار Medicare-X لعام 2019 إحياء فكرة الخيار العام. S. 981 ، الذي قدمه السناتور مايكل بينيت وتيم كين ، و HR 2000 ، الذي قدمه النائب أنطونيو ديلجادو في مجلس النواب ، سيخلق خطة خيارات عامة جديدة تسمى Medicare-X. سيتم طرح الخطة على مراحل - ستكون متاحة في البداية للأشخاص في المناطق التي تكون فيها خيارات الخطة الخاصة محدودة و / أو باهظة الثمن ، ولكنها متاحة في النهاية لجميع المقيمين القانونيين غير المسجونين في الولايات المتحدة غير المؤهلين للحصول على برنامج Medicare الحالي برنامج. ستكون الشركات الصغيرة أيضًا قادرة على شراء Medicare-X لموظفيها.

سيتبع Medicare-X نفس الإرشادات المتوافقة مع خطط الأفراد والمجموعات الصغيرة المتوافقة مع ACA ، مع تغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، والحد الأقصى للتكاليف من الجيب.

يمكن استخدام الإعانات الممتازة لشراء التغطية ، كما سيعزز التشريع نموذج دعم الأقساط الحالي من خلال تمديد الإعانات للأشخاص الذين يزيد دخلهم عن 400٪ من مستوى الفقر وتقديم إعانات أقوى للأشخاص ذوي الدخل المنخفض. على الرغم من أن هذا الاقتراح يسمى Medicare-X ، إلا أنه سيكون منفصلاً عن برنامج Medicare الحالي ولن يغير أي شيء عنه.

الحفاظ على قانون التأمين الصحي ميسور التكلفة لعام 2019

مشروع قانون آخر ، قانون الحفاظ على تكلفة التأمين الصحي لعام 2019 ، من شأنه أيضًا إنشاء خطة عامة يمكن للناس شراؤها ، على الرغم من أنها لن تكون متاحة لأصحاب العمل لشرائها.تم تقديم التشريع (S.3) من قبل السناتور بن كاردان. سيتم توفير الخطة العامة فقط من خلال تبادل التأمين الصحي في كل ولاية ، مع تغطية تتبع المبادئ التوجيهية للخطط ذات المستوى المعدني والفوائد الصحية الأساسية. يمكن استخدام الإعانات الممتازة المقدمة من ACA لتعويض سعر خطة الخيارات العامة ، كما سيوسع التشريع دعم الأقساط للأشخاص الذين يكسبون ما يصل إلى 600 ٪ من مستوى الفقر.

بالإضافة إلى ذلك ، سيزيد مشروع القانون من القيمة الاكتوارية للخطط الصحية المباعة للأشخاص الذين لديهم دخل يصل إلى 400 ٪ من مستوى الفقر (أي أن الفوائد ستكون أكثر قوة) ، ويدعو إلى بعض أحكام استقرار السوق ، بما في ذلك برنامج إعادة التأمين الدائم. كما سيسمح قانون الحفاظ على تكلفة التأمين الصحي للحكومة الفيدرالية بالتفاوض بشأن تكاليف الأدوية الموصوفة لبرنامج الرعاية الصحية الحالي.

الشراء في برنامج Medicare و Medicaid

إن نظامي Medicare و Medicaid هما نظامان للرعاية الصحية تديرهما الحكومة ، على الرغم من أن Medicaid ليس من الناحية الفنية نظام دافع واحد لأنه يتم تمويله بشكل مشترك من قبل الحكومة الفيدرالية وحكومات الولايات. (يتم تمويل ميديكير من قبل الحكومة الفيدرالية ، لذلك فهو نظام دافع واحد.)

ركز العديد من مؤيدي التغطية الموسعة للدافع الفردي على فكرة زيادة عدد الأشخاص الذين لديهم برنامج Medicaid أو Medicare من خلال منح الأشخاص خيار الشراء في تلك البرامج.

لدى كل من Medicare و Medicaid قواعد أهلية صارمة إلى حد ما ؛ في ظل النظام الحالي ، لا يمكنك فقط اختيار شراء التغطية بموجب أي من البرنامجين إذا لم تكن في فئات الأهلية المحدودة الخاصة بهم.

ولكن اعتبارًا من عام 2019 ، بدأت عدة ولايات في النظر في إمكانية السماح للأشخاص - غير المؤهلين للحصول على تغطية Medicaid القائمة على الدخل - بالشراء في برامج Medicaid الخاصة بهم. لم تقم أي ولاية بفرز تفاصيل هذا الأمر حتى الآن ، ولكن إذا فعلوا ذلك ، فمن المرجح أن يتطلب الأمر أيضًا موافقة فيدرالية لأن برنامج Medicaid يتم تشغيله بشكل مشترك من قبل حكومات الولايات والحكومات الفيدرالية.

قانون الخيار العام للولاية

على المستوى الفيدرالي ، قدم السناتور برايان شاتز والممثل بن راي لوجان تشريعات (S.489 و HR1277 ، المعروفة باسم قانون الخيار العام للولاية) من شأنها أن تسمح لأي ولاية بتوسيع برنامج Medicaid الخاص بها للسماح للسكان بخيار شراء Medicaid التغطية بدلاً من التأمين الصحي الخاص ، بأقساط لا تزيد عن 9.5٪ من دخل الأسرة. من شأن تشريع مثل هذا أن يفتح الباب لمزيد من الابتكارات الحكومية فيما يتعلق بشراء Medicaid نظرًا لأن الإذن الفيدرالي سيكون موجودًا بالفعل.

يتم تشغيل برنامج Medicare بالكامل من قبل الحكومة الفيدرالية ، كما تم تقديم تشريع من شأنه أن يسمح للأشخاص بالشراء في Medicare كبديل للتغطية الصحية الخاصة.

ستقتصر بعض مشاريع القوانين هذا على الأشخاص الذين تبلغ أعمارهم 50 عامًا أو أكثر ، ولكن تم أيضًا تقديم تشريع من شأنه أن يسمح لأي شخص ، بما في ذلك أصحاب العمل ، بشراء تغطية Medicare.

برنامج Medicare at 50 Act و Medicare Buy-In

قدم السناتور ديبي ستابينو والسيناتور جين شاهين قانون الرعاية الطبية في سن الخمسين (S.470). كما تم تقديم مشروع قانون مشابه ، قانون شراء الرعاية الطبية واستقرار الرعاية الصحية لعام 2019 (HR 1346) ، في مجلس النواب من قبل الممثل برايان هيغينز. تسمح كلتا الفاتورتين للأشخاص بالشراء في برنامج Medicare في سن 50 (حاليًا ، الأشخاص مؤهلون فقط للتسجيل في Medicare قبل سن 65 إذا كانوا معاقين).

سيحتفظ كلا المشروعين بأجزاء برنامج Medicare A و B و D ، وسيعطيان المسجلين خيار التسجيل في Medicare Advantage ، تمامًا كما هو متاح للمسجلين في برنامج Medicare الحاليين. بموجب كلتا الفاتورتين ، سيستمر برنامج Medicare في التعرض غير المقيّد من الجيب (ما لم يختار المنتسب خطة Medicare Advantage لأن تلك مطلوبة بالفعل لسد الإنفاق من الجيب).

اختر قانون الرعاية الطبية

مشروع قانون آخر يسمى قانون اختيار الرعاية الطبية ، الذي قدمه السناتور جيف ميركلي وكريس مورفي في أبريل ، سيسمح لأي شخص بالشراء في ميديكير بغض النظر عن العمر وسيسمح أيضًا بتغطية التكاليف من الجيب للمسجلين في برنامج الرعاية الصحية ، بما في ذلك أولئك المؤهلين حاليًا للبرنامج . سينشئ التشريع خطة Medicare جديدة (Medicare Part E) ستكون متاحة للشراء في أسواق ACA (البورصات). ستكون الخطة متاحة أيضًا لأصحاب العمل لتقديمها لموظفيهم بدلاً من التأمين الصحي الخاص.

على الرغم من أن أقساط الرعاية الطبية الحالية مدعومة بشكل كبير من قبل الحكومة الفيدرالية ، فلن يكون هذا هو الحال بالنسبة للسكان الذين يشتركون في أي من هذه المقترحات.

سيتم تحديد متوسط ​​الأقساط عبر السكان الذين يشتركون في الشراء (لن يدفع الأشخاص أكثر بسبب وجود حالة طبية عالية التكلفة) ، ولكن سيتم تحديدها بمبلغ يغطي 100٪ من تكلفة الفوائد والتكاليف الإدارية.

تمت رعاية قانون Medicare at 50 من قبل العديد من أعضاء مجلس الشيوخ البارزين ، بما في ذلك عدد قليل ممن ترشحوا لترشيح الحزب الديمقراطي للرئاسة لعام 2020 (Kirsten Gillibrand ، Kamala Harris ، Cory Booker ، Amy Klobuchar). جيليبراند وهاريس وبوكر هم أيضًا من رعاة قانون اختيار الرعاية الطبية.

قد يكون السماح للشباب بخيار الشراء في برنامج Medicare بديلاً جذابًا للمتقاعدين الأوائل والعاملين لحسابهم الخاص الذين يكسبون الكثير من الإعانات الممتازة التي تقدمها ACA ولكنهم يجدون أنفسهم في مواجهة أقساط السوق الفردية المرتفعة بشكل خاص التي تنطبق على الملتحقين بالسوق الفردي الخاص في قبل سنوات من بلوغهم 65 عامًا.

تدفع مديكير وميديكيد للأطباء والمستشفيات أقل مما تدفعه شركات التأمين الخاصة ، مما يساعد على إبقاء الأقساط أقل. لكن معدلات السداد المنخفضة هذه هي أيضًا جزء مما يجعل مقترحات الشراء هذه مثيرة للجدل ، حيث توجد مخاوف من أن تدفق المسجلين قد يدفع مقدمي الخدمة بعيدًا عن المشاركة في برامج Medicaid و Medicare ذات الأجور المنخفضة.

ملخص

في هذه المرحلة ، من السابق لأوانه تحديد أي من هذه المقترحات سيرتقي إلى القمة. تم تضمين بعض جوانب بعضها على الأقل في برنامج الحزب الديمقراطي لعام 2020.ومع ذلك ، فإن المقترحات الحالية تعمل في سلسلة كاملة من مجرد السماح للأشخاص بالشراء في برنامج Medicare الحالي قبل بضع سنوات ، إلى نقل البلد بأكمله إلى نظام دافع واحد يغطي 100٪ من التكاليف الطبية مع عائدات ضريبية (أي لا توجد أقساط) أو تقاسم التكاليف).

بشكل عام ، كلما كان الاقتراح أكثر قوة ، زادت التكلفة. ولكن هناك مقايضات هناك أيضًا: تتطلب مقترحات Medicare for All زيادات ضريبية كبيرة ، لكن لن يضطر الأفراد وأرباب العمل بعد الآن إلى دفع أقساط التأمين الصحي أو الخصومات أو المساهمات أو التأمين المشترك ، مما سيؤدي إلى مدخرات شخصية كبيرة.

تخفيض إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية

أحد الأهداف الأساسية لأي توسع في تغطية دافع واحد هو تقليل إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة لأننا ننفق أكثر بكثير من أي بلد آخر ، ونتائجه متأخرة عن تلك الخاصة بالعديد من البلدان الأخرى.

ومع ذلك ، هذا هدف معقد في حد ذاته ، والذي سيقابل برد شديد من الصناعات التي تستفيد حاليًا من نظام الرعاية الصحية لدينا - وهذا يتجاوز بكثير شركات التأمين الصحي الواضحة - ويشمل المستشفيات أيضًا.

على الرغم من تقديم العديد من مشاريع القوانين في الأشهر الأخيرة ، إلا أنه من غير المرجح أن يكتسب أي من المقترحات الخاصة بتوسيع تغطية دافع واحد زخمًا حتى عام 2021 على الأقل. اعتبارًا من مارس 2020 ، يسيطر الجمهوريون حاليًا على البيت الأبيض ومجلس الشيوخ ، حيث زعيم الأغلبية ميتش ماكونيل وقد أعرب عن معارضة شديدة لفكرة "الرعاية الطبية للجميع".

بدلاً من توسيع تغطية دافع واحد ، يميل المشرعون في الحزب الجمهوري إلى اتباع نهج معاكس ، ويفضلون توسيع التأمين الصحي الخاص - بما في ذلك الدفع نحو المزيد من تغطية Medicare Advantage لسكان Medicare الحاليين. لذا فإن مستقبل إصلاح الرعاية الصحية ، وإمكانية استمرار "الرعاية الطبية للمزيد منا" يعتمدان في جزء كبير منه على نتائج الانتخابات الرئاسية وانتخابات الكونجرس في نوفمبر 2020.