التغييرات على تغطية الرعاية الصحية المنزلية لبرنامج Medicare

Cecilie_Arcurs / E + / Getty Images

إذا كنت قد دخلت المستشفى مؤخرًا أو كنت مقيمًا في المنزل ، فقد تستفيد من الرعاية الصحية المنزلية. يقدم برنامج Medicare التغطية ، لكن البرنامج يتغير. تعرف على كيفية تأثير هذه التغييرات على قدرتك على الحصول على الرعاية التي تحتاجها.

تغطية الخدمات الصحية المنزلية

تكون تغطية الرعاية الصحية المنزلية من Medicare على أساس دوام جزئي وليس بدوام كامل. إذا كنت بحاجة إلى رعاية 24 ساعة في اليوم ، فتوقع أن تدفع من جيبك.

يمكن تغطية الرعاية الماهرة إذا حدثت أقل من سبعة أيام في الأسبوع (حتى 28 ساعة في الأسبوع للتمريض الماهر و / أو الرعاية الصحية المنزلية) أو إذا حدثت أقل من ثماني ساعات في اليوم حتى 21 أسبوعًا. قد يكون من الممكن تمديد فترة التغطية هذه في ظل ظروف خاصة.

ليست كل الرعاية ماهرة. إذا استطاع شخص ما دون تدريب طبي أن يؤديها ، فلا تعتبر رعاية ماهرة. تشمل الرعاية الماهرة ، لأغراض الرعاية الطبية ، ما يلي:

• رعاية عملية من قبل مساعدي الصحة المنزلية
• حقن أدوية ترقق العظام للسيدات
• الخدمات الاجتماعية الطبية (مع استثناءات)
• علاج بدني
• العلاج المهني (مع استثناءات)
• رعاية تمريضية ماهرة
• علاج أمراض النطق واللغة

لا يشمل توصيل الوجبات إلى المنزل أو رعاية الحراسة (على سبيل المثال ، المساعدة في ارتداء الملابس أو التغذية أو استخدام المرحاض) أو خدمات ربة المنزل (على سبيل المثال ، المساعدة في التنظيف أو الغسيل أو التسوق).

استثناءات من القاعدة

لا تكفي الخدمات الاجتماعية الطبية أو العلاج المهني بمفردهما للتأهل للحصول على الرعاية الصحية المنزلية. يجب عليك أيضًا استخدام خدمة ماهرة أخرى للتأهل للتغطية.

متطلبات الرعاية الصحية المنزلية

لكي يغطي برنامج Medicare الرعاية الصحية المنزلية الخاصة بك ، يجب عليك إثبات الحاجة الطبية. على وجه التحديد ، يجب أن تكون مقيمًا في المنزل. هذا يعني أنك غير قادر على مغادرة منزلك دون مساعدة ، يوصى بعدم مغادرة منزلك بناءً على حالتك (حالتك) الطبية ، أو أن مغادرة منزلك تفرض ضرائب جسدية.

هذا لا يعني أنه لا يمكنك مغادرة منزلك. لن يخضع برنامج Medicare للتغطية إذا غادرت منزلك لتلقي الرعاية الطبية أو الرعاية النهارية للبالغين أو الخدمات الدينية. الغياب القصير والمتكرر لأسباب غير طبية (على سبيل المثال ، حضور حدث عائلي) لا ينبغي أن يكون ضدك أيضًا.

يجب أن يشهد الطبيب أو الممرض الممارس أنك مقيم في المنزل. تعتمد الشهادة على زيارة وجهًا لوجه تتم قبل 90 يومًا من بدء الرعاية الصحية المنزلية أو في غضون 30 يومًا من بدء خدمات الصحة المنزلية.

تحدد الشهادة خطة الرعاية الخاصة بك على مدار 60 يومًا. يجب مراجعة عمليات إعادة التأهيل والموافقة عليها من قبل مقدم الرعاية الصحية الخاص بك كل 60 يومًا ولكن لا تتطلب زيارات إضافية وجهًا لوجه.

يجب أن تقدم وكالة الصحة المنزلية المعتمدة من Medicare الرعاية وإلا فلن يتم تغطيتها. للعثور على وكالة مرموقة في منطقتك ، يقدم برنامج Medicare قاعدة بيانات قابلة للبحث في Home Health Compare.

الإنفاق على الرعاية الصحية المنزلية من Medicare

تشير التقديرات إلى أن 4.4 مليون من كبار السن في برنامج Medicare الأصلي (الجزء أ والجزء ب) مقيمون في منازلهم ، لكن 11٪ منهم فقط تلقوا رعاية منزلية بين عامي 2011 و 2017. أدخلوا المستشفى ، وربما يحتاجون إلى خدمات الصحة المنزلية. وإجمالاً ، احتاج 3.3 مليون شخص إلى خدمات الصحة المنزلية في ذلك العام.

أنفق Medicare 17.9 مليون دولار على الرعاية الصحية المنزلية في عام 2018. وفقًا للجنة الاستشارية لمدفوعات Medicare ، تجاوزت هذه المدفوعات تكاليف مقدمي الخدمات لإدارة تلك الخدمات. أبلغت وكالات الصحة المنزلية عن أرباح تصل إلى 17.5٪ في عام 2017.

لتقليل إنفاق Medicare ، أوصت اللجنة الاستشارية لمدفوعات Medicare بتخفيض 5٪ في المدفوعات لوكالات الصحة المنزلية بنسبة 5٪ لعام 2020. وكان من المفترض أن تظل هذه الوكالات مربحة وأن التخفيضات في المدفوعات لن تثنيهم عن رعاية Medicare المستفيدين.

نموذج التجمعات التي يحركها المريض

نموذج التجمعات التي يحركها المريض للصحة المنزلية (PDGM) ، والذي بدأ في 1 يناير 2020 ، يحاول أيضًا الحد من تكاليف الرعاية الطبية. الهدف هو التحول من نموذج الرسوم مقابل الخدمة إلى نموذج قائم على القيمة للرعاية الصحية المنزلية. تأكيدًا على الجودة أكثر من الحجم ، تأخذ PDGM في الاعتبار الفئات التالية لتحديد المبلغ الذي سيدفعه Medicare مقابل خدمات الصحة المنزلية الخاصة بك:

• مصدر القبول: سيدفع Medicare للوكالات الصحية المنزلية أكثر إذا كنت في منشأة مؤسسية (على سبيل المثال ، مستشفى أو دار رعاية) قبل بدء الخدمات. قد تقدم الرعاية من بيئة مجتمعية تعويضات أقل.
• التوقيت: بدلاً من فترات 60 يومًا ، سيبحث Medicare في الرعاية المقدمة في فترات 30 يومًا المسمى مبكرًا ومتأخرًا. من المتوقع أن تكون الرعاية المبكرة أكثر حدة ومن المحتمل أن تكون مؤهلة لمدفوعات أعلى.
• التجميع السريري: سيتم تصنيفك إلى واحدة من 12 مجموعة بما في ذلك الرعاية الصحية السلوكية ، والتدخلات التمريضية المعقدة ، وإدارة الأدوية / التدريس / التقييم (MMTA ، تتضمن سبع فئات) ، وإعادة تأهيل العضلات والعظام ، وإعادة تأهيل السكتة الدماغية ، والعناية بالجروح. يتم تعيين معدلات دفع مختلفة لكل فئة.
• ضعف وظيفي: بناءً على قدرتك على أداء أنشطة الحياة اليومية (مثل الاستحمام ، وارتداء الملابس ، والعناية الشخصية ، والنقل ، والمشي) ، سيتم تصنيفك على أنها منخفضة أو متوسطة أو عالية المخاطر. كلما زادت المخاطر ، زادت المدفوعات.
• تعديل الاعتلال المشترك: وجود حالات موجودة مسبقًا يمكن أن يؤثر على تقدمك السريري. يقر PDGM هذا ويزيد المدفوعات بناءً على الترتيب التالي: لا شيء ، منخفض (حالة مزمنة واحدة) ، أو مرتفع (حالتان مزمنتان أو أكثر).

إيجابيات وسلبيات PDGM

تأمل PDGM في تحديد الأشخاص الأكثر احتياجًا سريريًا وأولئك الذين سيستفيدون من الخدمات الممتدة. مع وجود مخاوف من أن بعض وكالات الصحة المنزلية قد تكون قد دفعت مقابل علاجات غير ضرورية في الماضي ، فإنها تهدف أيضًا إلى تقليل الإفراط في استخدام العلاج للأشخاص الذين قد لا يحتاجون إليه أو يستفيدون منه.

على الرغم من النوايا الحسنة ، إلا أن هذا النموذج قد يأتي بنتائج عكسية إذا اختارت وكالات الصحة المنزلية عملائها ، وفضلت العلاج قصير المدى بعد الإقامة في المستشفى أو البقاء في منشأة إعادة التأهيل لأنها ستدفع لهم المزيد.

تحتاج مراكز خدمات Medicare & Medicaid (CMS) إلى مراقبة النتائج بعناية للتأكد من أن جميع المستفيدين من Medicare لديهم وصول كافٍ ولا يزال بإمكانهم الحصول على الرعاية التي يحتاجون إليها.

كلمة من Verywell

يستخدم ملايين الأشخاص خدمات الرعاية الصحية المنزلية كل عام. أدت التغييرات في تغطية Medicare في عام 2020 إلى تحويل التركيز من كمية الرعاية إلى جودة الرعاية.

النموذج الجديد القائم على القيمة يعطل كيفية تعويض الرعاية الصحية المنزلية.ومع ذلك ، لا تزال هناك أسئلة حول ما إذا كانت ستحفز وكالات الصحة المنزلية مالياً لتغيير أنواع الخدمات التي تقدمها أو تحد من الخدمات لبعض المستفيدين من برنامج Medicare. تواصل مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك إذا كنت تعتقد أنه يمكنك الاستفادة من الرعاية الصحية المنزلية.