هيرو إيماجيس / جيتي إيماجيس
مراجعة الاستخدام هي عملية التأكد من استخدام خدمات الرعاية الصحية بشكل مناسب وفعال ، وهو عنصر أساسي لنهج قائم على القيمة لدفع تكاليف الرعاية الصحية. الهدف من مراجعة الاستخدام هو التأكد من حصول المرضى على الرعاية التي يحتاجون إليها ، والتي تُدار من خلال طرق مجربة ، يقدمها مقدم رعاية صحية مناسب ، ويتم تقديمها في بيئة مناسبة. يجب أن يؤدي ذلك إلى رعاية عالية الجودة يتم إدارتها اقتصاديًا قدر الإمكان ووفقًا لإرشادات الرعاية الحالية المسندة بالبينات.
هيرو إيماجيس / جيتي إيماجيسمن يقوم بمراجعة الاستخدام؟
يتم إجراء UR بواسطة شركات التأمين الصحي ، ولكن أيضًا من خلال المستشفيات وشركات الصحة المنزلية وعدد لا يحصى من أنواع مقدمي الرعاية الصحية. تطلب الحكومة من المستشفيات أن يكون لديها برنامج فعال لمراجعة الاستخدام من أجل المشاركة في Medicare و Medicaid. وهناك أيضًا بروتوكولات لمراجعة استخدام الأدوية لكل من Medicare و Medicaid ، في محاولة للحد من إساءة الاستخدام وإساءة الاستخدام بعض الأدوية ، وخاصة المواد الأفيونية.
يمكن إجراء مراجعة الاستخدام أثناء تقديم الرعاية ، والمعروفة باسم UR المتزامن ، أو بعد اكتمال الرعاية ، والمعروفة باسم UR الاستعادي. يمكن أيضًا إجراء مراجعات الاستخدام بشكل مستقبلي ، كجزء من عملية الإذن المسبق ، عندما يحتاج المريض إلى موافقة من شركة التأمين الصحي الخاصة به قبل إجراء الاختبار أو العلاج.
كثيرا ما تقوم الممرضات بجولة أوروغواي ، ولكن ليس دائما. عادةً ما يكون لدى الممرضات بروتوكولات تحدد ماهية الرعاية عالية الجودة ومن يقوم بها وفي أي مكان يجب أن تُقدم (وهذا يشمل تحليل ما إذا كان يجب قبول المريض كمريض داخلي أو وضعه تحت المراقبة ، مما يغير كيفية تغطية التأمين الصحي الإقامة في المستشفى). تعمل ممرضات UR في المستشفيات وشركات الصحة المنزلية عن كثب مع نظرائهم من ممرضات UR في شركات التأمين الصحي ، وكذلك مع فريق تحسين الجودة وفريق العمل الاجتماعي وفريق تخطيط الخروج والعيادة السريرية طاقم رعاية المريض.
في بعض الأحيان ، تكون ممرضة المستشفى هي أيضًا مخططة الخروج. عندما يتم الجمع بين UR وتخطيط التسريح في وظيفة واحدة ، فإن ذلك يُعرف باسم إدارة الحالة.
مثال على مراجعة الاستخدام
يتم إدخال سام إلى وحدة العناية المركزة من خلال غرفة الطوارئ في منتصف الليل بعد تعرضه لحادث سيارة. في صباح اليوم التالي ، تفحص ممرضة UR بالمستشفى السجل الطبي لسام وتدون جميع مشاكله الطبية وعلاجاتها.
تستشير البروتوكولات الخاصة بها للتأكد من أن وحدة العناية المركزة هي أفضل مكان لتلقي سام العلاج. على سبيل المثال ، يمكن أن يستفيد Sam من نقله إلى وحدة العناية المركزة الخاصة بصدمات الصدمات في مركز الصدمات الإقليمي. بدلاً من ذلك ، يمكن أن تكون إصابات سام ليست شديدة وأن علاجه ليس شديد التعقيد بحيث يستدعي وجوده في وحدة العناية المركزة ؛ قد يكون أكثر كفاءة واقتصاديًا في العناية به في وحدة العناية المركزة التنحي أو على أرضية الجراحة.
في معظم الأوقات ، ستجد أن المرضى يتلقون الرعاية على المستوى الصحيح من الخدمة ، وأن سام يجب أن يكون في وحدة العناية المركزة حيث هو بالضبط. ومع ذلك ، إذا كانت البروتوكولات الخاصة بها تشير إلى مستوى مختلف من الرعاية سيكون أكثر ملاءمة ، فسوف تناقش هذا الأمر مع طبيب سام.
في بعض الأحيان ، يمكن للطبيب تقديم معلومات إضافية توضح أن سام موجود في المكان الذي يحتاج إليه. في أحيان أخرى يصبح من الواضح أن سام ستتم العناية به بشكل أكثر ملاءمة في بيئة مختلفة ، على سبيل المثال وحدة التنحي عن وحدة العناية المركزة أو وحدة العناية المركزة للصدمات في مركز الصدمات الإقليمي. إذا كانت هذه هي الحالة ، تعمل ممرضة UR مع الطبيب وطاقم التمريض للحصول على Sam في أفضل مكان يمكن أن يتم فيه العناية به بشكل أفضل وأكثر كفاءة.
تتواصل ممرضة UR بالمستشفى مع ممرضة UR في شركة Sam للتأمين الصحي. تقارن ممرضة UR للخطة الصحية النتائج السريرية والعلاجات لسام ببروتوكولات الخطة الصحية. ثم تقوم بعد ذلك بإبلاغ ممرضة UR بالمستشفى بشيء مفاده أن الخطة الصحية توافق على قبول Sam وعلاجه وتسمح له بالمكوث في المستشفى لمدة أربعة أيام. قد تضيف تعليمات للاتصال بها إذا اتضح أن سام سيحتاج لأكثر من أربعة أيام في المستشفى.
ممرضة المستشفى UR تتابع مع تقدم سام كل يوم أو يومين. إذا اتضح لها أن سام لن تتمتع بصحة جيدة بما يكفي لتخرج من المستشفى قبل انتهاء الأيام الأربعة التي وافقت عليها ممرضة UR التابعة لخطة الرعاية الصحية ، فستتصل بممرضة UR التابعة للخطة الصحية لإبلاغها بآخر المستجدات بشأن حالة Sam وعلاجاتها.
إذا أبلغت المستشفى ممرضة UR التابعة للخطة الصحية أن Sam لن تكون مستعدة للعودة إلى المنزل في الوقت المتوقع ، فستستشير ممرضة UR للخطة الصحية البروتوكولات الخاصة بها وتوافق على المزيد من أيام العلاج في المستشفى أو تقترح إعداد رعاية بديلة أكثر ملاءمة. على سبيل المثال ، إذا احتاج Sam إلى علاج طبيعي مكثف ولكن ليس الخدمات الطبية الأخرى التي توفرها مستشفيات الرعاية الحادة ، فقد تقترح ممرضة UR التابعة للخطة الصحية نقل Sam إلى مرفق إعادة تأهيل للمرضى الداخليين حيث يمكنه الحصول على العلاج الطبيعي والرعاية التمريضية التي يحتاجها اقتصاديًا بشكل أكبر .
مراجعة الاستخدام في خطة صحتك
يشبه UR الذي تقوم به خطتك الصحية إجراء UR في المستشفى ولكن مع بعض الاختلافات. على سبيل المثال ، إذا لم ينجح دخول المستشفى في اجتياز جولة أوروغواي في خطة الرعاية الصحية ، فمن المرجح أن ترفض الخطة الصحية المطالبة عندما يرسل المستشفى الفاتورة. لن تدفع خطتك الصحية مقابل الرعاية التي لا تعتقد أنها ضرورية من الناحية الطبية أو أن الرعاية لم يتم تقديمها في مكان مناسب.
جزء من السبب الذي يجعل المستشفيات تميل إلى امتلاك مثل هذه البروتوكولات القوية لمراجعة الاستخدام الداخلي هو تجنب رفض المطالبات في المقام الأول من خلال التأكد من أن الرعاية التي تقدمها مناسبة وفعالة ومرتبطة بتحسين نتائج المرضى. ومع ذلك ، هناك هي عمليات استئناف مطبقة يمكنك أنت وطبيبك أو المستشفى استخدامها إذا رفضت خطتك الصحية المطالبة.
