هل تحقق شركات التأمين الصحي أرباحًا غير معقولة؟

من الانتقادات الشائعة التي توجه إلى شركات التأمين الصحي الخاصة أنها تربح على حساب المرضى. لكن دعونا نلقي نظرة فاحصة على البيانات ونرى أين تأخذنا. هل تحقق شركات التأمين الصحي الخاصة أرباحًا غير معقولة حقًا؟

ما مدى شيوع التأمين الصحي الخاص؟

قبل معالجة السؤال المتعلق بالأرباح ، من المهم أن ننظر إلى مدى شيوع وجود تأمين صحي خاص بالفعل في الولايات المتحدة. بمعنى آخر ، كم عدد الأشخاص الذين قد يتأثرون بهذا السؤال.

وفقًا لبيانات مؤسسة Kaiser Family Foundation ، فإن ما يقرب من ثلث الأمريكيين لديهم تأمين صحي عام في عام 2018 (معظمهم من Medicare و Medicaid). 9٪ آخرون غير مؤمن عليهم ، لكن البقية لديهم تأمين صحي خاص إما اشتروه بأنفسهم في السوق الفردي (6٪) أو التغطية المقدمة من قبل صاحب العمل (49٪).

لذا فإن ما يقرب من نصف الأمريكيين لديهم تغطية مقدمة من صاحب عمل ، على الرغم من أن 61٪ منهم لديهم تغطية ممولة ذاتيًا جزئيًا أو كليًا من قبل صاحب العمل (وهذا يعني أن صاحب العمل يستخدم أمواله الخاصة لتغطية التكاليف الطبية للموظفين ، بدلاً من شراء التغطية من شركة تأمين صحي).

في معظم حالات التأمين الممول ذاتيًا ، يتعاقد صاحب العمل مع شركة تأمين تجارية لإدارة المزايا - لذلك قد يكون لدى الملتحقين بالخطة بطاقات هوية تقول Humana أو Anthem ، على سبيل المثال - ولكن أموال صاحب العمل هي التي تُستخدم لدفع المطالبات مقابل أموال شركة التأمين.

لكن العديد من المستفيدين من Medicare و Medicaid لديهم أيضًا تغطية يتم توفيرها عبر شركة تأمين صحي خاصة ، على الرغم من حقيقة أنهم مسجلون في خطط رعاية صحية ممولة من القطاع العام. اعتبارًا من عام 2020 ، تم تسجيل حوالي 40 ٪ من المستفيدين من برنامج Medicare في خطط Medicare Advantage (وعدد قليل من خطط Medicare Cost) التي تديرها شركات التأمين الصحي الخاصة

ينمو التسجيل في خطط Medicare Advantage الخاصة بشكل مطرد منذ أوائل العقد الأول من القرن الحادي والعشرين ، بمعدل يفوق بكثير النمو الإجمالي في إجمالي التسجيل في برنامج Medicare.

حتى بين المستفيدين من برنامج Medicare الأصلي ، يتم تسجيل الملايين في خطط Medigap و / أو خطط Medicare Part D ، وكلاهما مقدم من شركات التأمين الخاصة. و 39 ولاية لديها عقود رعاية مُدارة من برنامج Medicaid مع شركات تأمين خاصة لتغطية بعض أو جميع المسجلين في برنامج Medicaid.

عندما نجمع كل ذلك معًا ، من الواضح أن عددًا كبيرًا من الأمريكيين لديهم تغطية صحية توفرها أو تديرها شركة تأمين صحي خاصة. وتميل شركات التأمين الصحي الخاصة إلى الحصول على سمعة سيئة عندما يتعلق الأمر بتكاليف الرعاية الصحية.

هل أرباح المؤمن غير معقولة؟

عندما نتحدث عن أرباح شركة التأمين الصحي ، من الشائع أن نرى الناس يخلطون بين الإيرادات والأرباح مما يزيد من الارتباك حول هذا الموضوع.

بالطبع ، تتمتع شركات التأمين الصحي الكبرى بإيرادات كبيرة ، نظرًا لأنها تجمع أقساطًا من العديد من المؤمن عليهم. ولكن بغض النظر عن مقدار الإيرادات التي تجمعها شركات النقل في الأقساط ، يتعين عليهم إنفاق معظمها على المطالبات الطبية وتحسين جودة الرعاية الصحية.

من الانتقادات الشائعة أن تدفع شركات التأمين الصحي لمديريها التنفيذيين الكثير ، ولكن هذا يعكس بشكل أكبر حقيقة أن نمو رواتب الرؤساء التنفيذيين - في جميع الصناعات تقريبًا - قد تجاوز بكثير معدل نمو الأجور الإجمالي على مدى العقود العديدة الماضية.

لا توجد شركات تأمين صحي ممثلة من بين 40 شركة ذات رؤساء تنفيذيين أعلى أجورًا ، على الرغم من وجود العديد من شركات الأدوية والتكنولوجيا الحيوية.

في حين أن راتب الرئيس التنفيذي المكون من سبعة أو ثمانية أرقام يبدو سخيفًا بالنسبة للعامل العادي ، إلا أنه يتماشى بالتأكيد مع معايير الشركة. والرؤساء التنفيذيون لشركات التأمين الصحي ليسوا من بين الرؤساء التنفيذيين الأعلى أجرا في الشركات الكبيرة.

تظل الحقيقة أن الرواتب هي جزء من التكاليف الإدارية التي يتعين على شركات التأمين الصحي الحد منها بموجب قواعد نسبة الخسارة الطبية (MLR) لقانون الرعاية الصحية. وكذلك الأرباح.

يجب على شركات التأمين التي تبيع التغطية الصحية الفردية والجماعية الصغيرة أن تنفق ما لا يقل عن 80٪ من أقساط التأمين على المطالبات الطبية وتحسين الجودة للأعضاء. لا يمكن إنفاق أكثر من 20٪ من عائدات الأقساط على إجمالي التكاليف الإدارية ، بما في ذلك الأرباح والرواتب. بالنسبة لشركات التأمين التي تبيع تغطية مجموعة كبيرة ، فإن الحد الأدنى من MLR هو 85٪.

يتعين على شركات التأمين التي تفشل في تلبية هذه الإرشادات (أي أنها تنفق أكثر من النسبة المئوية المسموح بها على التكاليف الإدارية ، لأي سبب من الأسباب) إرسال حسومات إلى مجموعات الأفراد وأصحاب العمل الذين لديهم تغطية بموجب هذه السياسات. من عام 2012 إلى عام 2019 ، بموجب تنفيذ قاعدة MLR ، قامت شركات التأمين بخصم 5.3 مليار دولار للمستهلكين.

تنطبق قواعد نسبة الخسارة الطبية الخاصة بـ ACA أيضًا على خطط Medicare Advantage وخطط Medicare Part D ، والتي يلزمها إنفاق 85٪ من الإيرادات على المطالبات الطبية وتحسين الجودة (أي ، مثل خطط التأمين الصحي للمجموعة الكبيرة). تُمنع شركات التأمين التي تفشل باستمرار في تلبية هذا المطلب من تسجيل أعضاء جدد.

ما مقدار ربح شركات التأمين الصحي؟

إذا نظرنا إلى متوسط ​​هوامش الربح حسب الصناعة ، نجد أن شركات التأمين الصحي تتكون من خانة واحدة. كافحت شركات التأمين الصحي مع نقص الأرباح في السنوات الأولى من تطبيق ACA ، لكنها عادت إلى تحقيق الأرباح مرة أخرى بحلول عام 2018 واستمرت في توليد منذ ذلك الحين.

ولكن بالنسبة للمنظور ، فإن القطاعات المصرفية ، والأسهم الخاصة ، والتأجير التجاري لها هوامش ربح أعلى بعشر مرات من صناعة التأمين الصحي.

فيما يتعلق بالرعاية الصحية ، هناك بالتأكيد بعض القطاعات المربحة للغاية ، بما في ذلك المختبرات الطبية والتشخيصية ، وشركات التكنولوجيا الحيوية - وصناعة الأدوية ، التي تولد غالبية الأرباح في قطاع الرعاية الصحية.

لكن التأمين الصحي لا يتمتع بنوع الربحية التي تستطيع تلك القطاعات الصناعية تحقيقها - ويرجع ذلك جزئيًا إلى أن التأمين الصحي أكثر تنظيماً.

كما هو موضح أعلاه ، فإن ACA تحد بشكل فعال من الأرباح التي يمكن لشركات التأمين تحقيقها ، من خلال تحديد إجمالي التكاليف الإدارية (بما في ذلك الربح) كنسبة مئوية من الإيرادات. ولكن لا توجد متطلبات مماثلة للمستشفيات أو مصنعي الأجهزة أو الشركات المصنعة للأدوية.

أرباح معقولة أم غير معقولة؟

تكاليف الرعاية الصحية هي العامل الدافع وراء أقساط التأمين الصحي. صحيح أن شركات التأمين الصحي الخاصة تدفع لمديريها التنفيذيين رواتب تنافسية ويجب أن تظل مربحة من أجل البقاء في العمل. لكن أرباحهم متواضعة عند مقارنتها بالعديد من الصناعات الأخرى ، حتى داخل قطاع الرعاية الصحية.

هناك بالتأكيد حجة صالحة لصالح إزالة دافع الربح من الرعاية الصحية تمامًا ، وهو ما يغذي الارتفاع المفاجئ في دعم دافع واحد في الولايات المتحدة.

يؤكد مؤيدو نظام دافع واحد بشكل عام أن الرعاية الصحية تختلف بطبيعتها عن الصناعات الأخرى ، ولا ينبغي أن تكون مدفوعة بالربح. من ناحية أخرى ، يعتقد مؤيدو نظام الرعاية الصحية القائم على الربح أن الربح ضروري لتشجيع الابتكار وتحسين الجودة.

حاليًا ، شركات التأمين الصحي هي الجزء الوحيد من صناعة الرعاية الصحية التي يتم فيها تقليص الأرباح بشكل مباشر ، من خلال قواعد MLR الخاصة بـ ACA. في بقية الصناعة (على سبيل المثال ، المستشفيات ، مصنعي الأجهزة ، المستحضرات الصيدلانية ، إلخ) ، يتم اتباع نهج السوق الأكثر حرية.

هناك بالتأكيد حجة لإلغاء أو زيادة تقليص الأرباح المتولدة في صناعة التأمين الصحي ، ولكن هناك حجة مماثلة لتقليل أو القضاء على الأرباح في الرعاية الصحية بشكل عام.