في حين أن الالتهاب الرئوي الحاد ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) هما أبرز سمات COVID-19 الشديدة ، يمكن أن يؤثر الفيروس التاجي الجديد أيضًا على العديد من أنظمة الأعضاء ووظائف الجسم الأخرى. لقد أدرك الأطباء الآن أنه في كثير من الحالات ، قد تكون المظاهر غير التنفسية لـ COVID-19 مرتبطة في كثير من الأحيان باضطرابات تخثر الدم الناتجة عن هذه العدوى.
ما هي جلطة الدم؟
الجلطة الدموية هي الدم المتخثر أو المتجلط. في حين أن التجلط أمر بالغ الأهمية في بعض الحالات - التئام جرح الجلد عن طريق تكوين قشرة ، على سبيل المثال - يمكن أن تكون الجلطات الدموية التي تحدث داخل الشرايين أو الأوردة خطيرة وحتى مهددة للحياة إذا كانت تمنع تدفق الدم إلى الأعضاء الأساسية ، بما في ذلك القلب والرئتين والدماغ.
يُعترف الآن بالتخثر المضطرب مع COVID-19 كواحد من أكثر مظاهره صعوبة وخطورة. لا يزال الأطباء والباحثون يحددون أسباب مشاكل التخثر التي ظهرت مع COVID-19 ، وكذلك كيفية اكتشافها مبكرًا ، وكيفية الوقاية منها ، وكيفية علاجها.
ما الذي يسبب مشاكل التخثر مع COVID-19؟
تشوهات تخثر الدم شائعة لدى الأشخاص المصابين بفيروس COVID-19 الحاد الذين يدخلون المستشفى. في الغالبية العظمى من الحالات ، تعني اضطرابات التخثر هذه ميلًا متزايدًا لتكوين جلطات دموية. في حالات نادرة ، يمكن أن يحدث النزيف.
لا تزال أسباب اضطرابات التخثر المرتبطة بـ COVID-19 تخمينية إلى حد ما ، ولكن تم تحديد ثلاثة أسباب محتملة على الأقل:
- يمكن للأشخاص المصابين بشدة بفيروس COVID-19 أن يصابوا بالتهاب منتشر في جميع أنحاء أجسامهم. يبدو أن هذا الالتهاب يؤثر بشكل خاص على البطانة البطانية للأوعية الدموية. من المعروف أن التلف الالتهابي للبطانة البطانية هو سبب قوي لتكوين الجلطة الدموية.
- عادة ما يتم تجميد المرضى المصابين بأمراض خطيرة في المستشفى ، ويؤدي عدم الحركة (سواء من فيروس كورونا أو من أي سبب آخر) إلى ركود وريدي ، أو تجمع الدم في أوردة الساقين. هذا الركود الوريدي هو عامل رئيسي في التسبب في تجلط الأوردة العميقة (DVT) ، نتيجة للتجلط.
- هناك أدلة على أن COVID-19 يمكن أن ينتج عنه "حالة فرط تخثر الدم". هذه حالة تتميز بارتفاع في عوامل التخثر المنتشرة - بروتينات الدم التي ، عند تنشيطها ، تحفز تكوين الجلطة الدموية. يمكن أن يؤدي ارتفاع مستويات عوامل التخثر في الدم إلى تكوين جلطات دموية مفرطة.
لاحظ العديد من الباحثين أن مشكلات التخثر التي ظهرت مع COVID-19 تشبه إلى حد بعيد اضطراب تخثر الدم المعروف باسم التخثر المنتشر داخل الأوعية (DIC). DIC هي حالة تهدد الحياة وتتميز بتخثر الدم المفرط ، والنزيف المفرط ، أو كليهما. يظهر في الأشخاص المصابين بالسرطان والأمراض الالتهابية والالتهابات وإصابات الأنسجة الشديدة وأمراض الكبد والعديد من الحالات الأخرى. في مدينة دبي للإنترنت ، يتم تنشيط العديد من عوامل التخثر المنتشرة بشكل غير طبيعي ، مما يؤدي إلى تكوين جلطة مفرطة في الأوعية الدموية في جميع أنحاء الجسم. في بعض الأحيان ، ينتهي هذا التخثر المنتشر باستهلاك عوامل التخثر المنتشرة ، مما يؤدي في النهاية إلى نزيف غير طبيعي.
في بعض المرضى على الأقل الذين يعانون من مشاكل التخثر المرتبطة بـ COVID-19 ، فإن أوجه التشابه السريرية مع DIC مذهلة. ومع ذلك ، في هذا الوقت ، ليس من الواضح ما إذا كانت اضطرابات التخثر التي شوهدت مع COVID-19 تمثل بالفعل شكلاً من أشكال DIC ، أم أنها اضطراب فريد من نوعه. ومع ذلك ، فإن التجربة مع مدينة دبي للإنترنت قد أعطت الأطباء الذين يعتنون بالأشخاص المصابين بـ COVID-19 طريقة مفيدة لتصور مشاكل التخثر التي قد يرونها ، وتلميحات حول كيفية التعامل مع العلاج.
المتلازمات المتعلقة بمشاكل التخثر
بالنسبة للجزء الأكبر ، تظهر مشاكل التخثر المرتبطة بـ COVID-19 فقط في الأشخاص المرضى بما يكفي لتطلب دخول المستشفى. عندما تحدث مشاكل التخثر ، يمكن أن تنتج العديد من المتلازمات السريرية التي يصعب علاجها ، ويمكن أن يكون لها عواقب وخيمة. وتشمل هذه:
تجلط الأوردة العميقة (DVT)
يمكن أن يصبح تكوين الجلطات الدموية في الأوردة (عادةً أوردة الساق) مشكلة كبيرة. لا يمكن فقط أن يسبب تجلط الأوردة العميقة نفسه إزعاجًا كبيرًا - غالبًا ، تورم في الساق مع الألم وتغير لون الجلد - ولكن يمكن أيضًا أن تتكسر الجلطة وتنتقل إلى الرئتين ، حيث تنتج مشكلة أكثر خطورة ، مثل الانسداد الرئوي.
أي شخص مريض مقيد في سرير المستشفى معرض لخطر الإصابة بجلطات الأوردة العميقة. لكن يبدو أن الأشخاص الذين يدخلون المستشفى مصابين بـ COVID-19 معرضون بشكل خاص لخطر الإصابة بهذه الحالة. في إحدى الدراسات ، وجد أن 25 ٪ من المرضى الذين تم قبولهم في وحدة العناية المركزة بفيروس COVID-19 مصابون بجلطات الأوردة العميقة.
الانسداد الرئوي (PE)
الانسداد الرئوي هو جلطة دموية تنفصل وتنتقل إلى الرئتين ، حيث تستقر في الشريان الرئوي وتعطل تدفق الدم الطبيعي إلى الرئتين. يمكن أن يؤدي إلى صعوبات شديدة في التنفس وألم في الصدر ونفث الدم (سعال الدم) ، وإذا كانت الجلطة كبيرة بما يكفي ، يمكن أن تسبب انهيار القلب والأوعية الدموية.
نظرًا لأن الأشخاص المصابين بأمراض خطيرة مع COVID-19 من المحتمل جدًا أن يعانون بالفعل من مشاكل رئوية حادة ، فإن PE بأي حجم كبير يمكن أن يهدد بقاءهم.
أفادت دراسات مختلفة أن ما يصل إلى 20 ٪ إلى 40 ٪ من المرضى الذين تم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة مع COVID-19 قد يكون لديهم PE أثناء مكوثهم في المستشفى. هذه نسبة أعلى بكثير من الإصابة بـ PE مقارنة بالمرضى غير المصابين بـ COVID-19 الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.
تخثر الأوعية الدموية الدقيقة
يشير تجلط الأوعية الدموية الدقيقة المنتشر إلى تخثر الأوعية الدموية الصغيرة. يعتبر أحد الأسباب (وربما السبب الغالب) لمرض الرئة الحاد الذي يظهر في المرضى المصابين بأمراض خطيرة مع COVID-19 ، ويمكن أن يؤدي إلى فشل متعدد الأعضاء.
يمكن أن يؤدي تخثر الأوعية الدموية الدقيقة في الرئتين إلى ظهور أعراض تختلف عن الأشكال "النموذجية" لمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة. على سبيل المثال ، لاحظ الأطباء أنه ، مقارنة بالأشخاص الذين يعانون من متلازمة الضائقة التنفسية الحادة النموذجية ، قد يعاني الأشخاص المصابون بـ COVID-19 من ضيق تنفس أقل ذاتيًا مع انخفاض شديد في مستويات الأكسجين في الدم ، وقد يتطلبون ضغطًا أقل لجهاز التنفس الصناعي لملء رئتيهم. يمكن تفسير هذه الاختلافات عن طريق تخثر الأوعية الدموية الدقيقة في الرئتين.
انسداد الشريان الكبير
يتوفر عدد قليل نسبيًا من التقارير التي تصف الانسداد المفاجئ ، أو الانسداد ، للشرايين الكبيرة المرتبطة بـ COVID-19. حتى أواخر أبريل 2020 ، لم تكن هذه الحالة مصدر قلق سريري حقيقي.
ومع ذلك ، في 28 أبريل ، أنيو انغلاند جورنال اوف ميديسيننشر تقرير يصف خمسة مرضى يعانون من ضائقة تنفسية شديدة مرتبطة بـ COVID-19 وعانوا من سكتات دماغية كبيرة بسبب انسداد مفاجئ لشرايين دماغية كبيرة ، وكانوا جميعًا دون سن الخمسين وكانوا أصحاء سابقًا.
في نفس الوقت تقريبًا ، أصيب ممثل برودواي نيك كورديرو ، 41 عامًا ، بانسداد الأوعية الدموية في الساق ، وبالتالي تطلب البتر.
لقد نبهت هذه التقارير المزعجة الأطباء إلى احتمال أن يتسبب تخثر الدم المرتبط بـ COVID-19 في انسداد مفاجئ وكارثي للشرايين الكبيرة ، حتى لدى الشباب الذين كانوا يتمتعون بصحة جيدة في السابق. في الوقت الحالي ، يبدو أن حدث التخثر الكارثي المحتمل هذا يمثل مشكلة نادرة ، أو على الأقل غير شائعة.
فيريويل / أليكس دوس ديازالآفات الجلدية
مثل العديد من الالتهابات الفيروسية ، ارتبط COVID-19 بالعديد من الطفح الجلدي. في حالة COVID-19 ، قد تكون ثلاثة أنواع على الأقل من الآفات الجلدية مرتبطة بانسداد الأوعية الدموية الدقيقة:
- Livedo reticularis: تلون دائري أرجواني يشبه الويب. في كثير من الحالات ، يحدث انسداد في الشرايين المخترقة التي تزود نسيج الجلد بالدم.
- نمشات: آفات جلدية حمراء أو أرجوانية تشبه النقاط. يشير الفحص المجهري للنبرات من مرضى COVID-19 إلى أنها ناتجة عن انسداد في الأوعية الدموية الدقيقة.
- "أصابع القدم المصابة بفيروس كوفيد": يتورم واحد أو أكثر من أصابع قدم الشخص ويصبح أحمر اللون ، وغالبًا بدون ألم شديد. إنه مشابه في المظهر لبيرنيو أو لسعة الصقيع (شكل أكثر اعتدالًا من قضمة الصقيع). غالبًا ما تصيب أصابع COVID الأشخاص غير المصابين بشكل خاص بـ COVID-19 ، ويبدو أنهم يتعافون من تلقاء أنفسهم في غضون أسبوع أو أسبوعين.
نزيف
سلط عدد قليل جدًا من التقارير الضوء على مشاكل النزيف مع COVID-19 ، وقد ارتبطت مشاكل النزيف التي تم الإبلاغ عنها (النزف داخل الجمجمة بشكل رئيسي) بالعلاج المضاد للتخثر. لذلك ، لا يمكن حتى الآن تحديد ما إذا كانت نوبات النزيف التي شوهدت مع COVID-19 مرتبطة بالمرض أو بالعلاج.
تشخبص
نظرًا لأن اضطرابات تخثر الدم متكررة جدًا لدى الأشخاص الموجودين في المستشفى مع COVID-19 ، يوصى بفحص الدم مثل تلك المذكورة أدناه لجميع المرضى عند دخولهم المستشفى لأول مرة ، وعادة ما يتم تكرارها على أساس يومي. لا يوصى بإجراء مثل هذا الاختبار في هذا الوقت للأشخاص المصابين بـ COVID-19 الذين ليسوا مرضى بما يكفي لدخول المستشفى لأن خطر حدوث مشاكل التخثر يبدو منخفضًا للغاية لدى هؤلاء الأشخاص.
يشمل الاختبار:
- تعداد الدم الكامل (بما في ذلك الصفائح الدموية)
- مستويات الفيبرينوجين في الدم (الفيبرينوجين هو بروتين تجلط الدم)
- اختبار PT و PTT (اختبارات تقيس المدة التي يستغرقها الدم للتجلط)
- اختبار D-dimer (اختبار يقيم ما إذا كانت جلطات الدم تتشكل بنشاط داخل نظام الأوعية الدموية).
غالبًا ما يعاني الأشخاص المصابون بـ COVID-19 من مستويات منخفضة أو مرتفعة من الصفائح الدموية ، و PT أو PTT لفترات طويلة بشكل معتدل ، ومستويات مرتفعة من الفيبرينوجين ، ومستويات D-dimer مرتفعة. إذا لوحظ أي من هذه التشوهات ، فقد يكون اضطراب التخثر موجودًا.
إذا اشتبه طبيبك في الإصابة بجلطات الأوردة العميقة ، فعادة ما يقوم بإجراء تخطيط الصدى المضغوط لتأكيد التشخيص. إذا اشتبهوا في PE ، فسيقومون بإجراء فحص بالأشعة المقطعية مع تصوير الأوعية الرئوية إن أمكن. مطلوب مخطط الشرايين بشكل عام لتأكيد انسداد الشريان الكبير.
غالبًا ما يُشتبه في تخثر الأوعية الدموية الدقيقة لأسباب سريرية ، ولكن لا يوجد اختبار محدد متاح بسهولة للتشخيص. في حين أن خزعة الأنسجة قد تساعد في توثيق هذه الحالة ، فإن إجراء هذا النوع من الاختبارات الغازية غير ممكن في الأشخاص المصابين بأمراض خطيرة مع COVID-19.
علاج مشاكل التخثر بـ COVID-19
لا يوجد علاج لمشاكل تخثر الدم خاصة بـ COVID-19 ، ولا يوجد سوى القليل من الأدلة السريرية المؤكدة حول وقت وكيفية استخدام العلاج المضاد للتخثر والعلاج المضاد للتخثر على النحو الأمثل في هذا المرض. الدراسات الخاضعة للرقابة جارية لمحاولة تحديد النهج الأكثر فائدة.
في غضون ذلك ، أصدرت الجمعية الدولية للتخثر والتخثر (ISTH) ، مع إقرارها بحالة المعرفة غير المكتملة لدينا ، إرشادات عامة يمكن للأطباء اتباعها:
- استنادًا إلى الأدلة والنسبة المرتفعة جدًا للإصابة بجلطات الأوردة العميقة و PE ، توصي ISTH بأدوية وقائية منخفضة الجرعات المضادة لتخثر الدم لكل مريض يدخل المستشفى مع COVID-19. يوصى بمضادات التخثر الوقائية بجرعات أعلى (أو حتى جرعة كاملة من مضادات التخثر) للمرضى ذوي الحالات الحرجة الذين يتم إدخالهم إلى وحدة العناية المركزة ، خاصةً إذا كانت مستويات D-dimer الخاصة بهم مرتفعة بشكل كبير.
- يوصى بمنع تخثر الدم بجرعة كاملة للمرضى الذين يعانون من DVT أو PE المثبت أو المفترض.
- الأدوية الحالة للجلطات الأكثر قوة (وخطورة) مخصصة للمرضى الذين يعانون من PE هائل ، أو DVT الذي يهدد أحد الأطراف ، أو السكتة الدماغية ، أو النوبة القلبية الحادة ، أو انسداد الشريان الكبير الذي يهدد أحد الأطراف الحيوية أو عضو.
سيستمر معظم الأطباء في العلاج المضاد للتخثر لمدة شهر أو شهرين بعد خروج الشخص المصاب بـ COVID-19 من المستشفى.
كلمة من Verywell
يجب مراقبة جميع المرضى في المستشفى المصابين بـ COVID-19 عن كثب بحثًا عن علامات اضطرابات التخثر ، ويجب أن يتلقى معظمهم منع تخثر وقائي. يجب معالجة المتلازمات السريرية الحادة الناتجة عن مشاكل تخثر الدم بقوة.
لحسن الحظ ، يصاب الغالبية العظمى من الأشخاص المصابين بـ COVID-19 بأمراض خفيفة أو متوسطة فقط ، ويبدو أن مشاكل تخثر الدم نادرة جدًا لدى هؤلاء الأفراد.
.jpg)
-questions.jpg)