الفوائد الإلزامية (المعروفة أيضًا باسم "مزايا التأمين الصحي الإلزامي" و "التفويضات") هي المزايا المطلوبة لتغطية علاج حالات صحية معينة ، وأنواع معينة من مقدمي الرعاية الصحية ، وبعض فئات المعالين ، مثل الأطفال الذين تم وضعهم للتبني. هناك عدد من مزايا الرعاية الصحية التي يفرضها قانون الولاية أو القانون الفيدرالي - أو كلاهما في بعض الحالات. بين الحكومة الفيدرالية والولايات ، هناك الآلاف من تفويضات التأمين الصحي.
صور جيتيعلى الرغم من استمرار إضافة الولايات كمتطلبات للتأمين الصحي ، إلا أنها مثيرة للجدل. يدعي المدافعون عن المرضى أن التفويضات تساعد في ضمان حماية التأمين الصحي الكافية بينما يشتكي آخرون من أن التفويضات تزيد من تكلفة الرعاية الصحية والتأمين الصحي.
قوانين مزايا التأمين الصحي الإلزامية
عادة ما تندرج قوانين التأمين الصحي الإلزامية التي تم تمريرها على المستوى الفيدرالي أو مستوى الولاية في واحدة من ثلاث فئات:
- شرط أن تغطي الخطط الصحية مختلف خدمات أو علاجات الرعاية الصحية ، مثل علاج تعاطي المخدرات ، ومنع الحمل ، والتخصيب في المختبر ، وخدمات الأمومة ، والعقاقير الطبية ، والإقلاع عن التدخين.
- شرط أن تشمل الخطط الصحية تغطية العلاج من قبل مقدمي الخدمات بخلاف الأطباء ، مثل أخصائيي الوخز بالإبر ، والمعالجين بتقويم العمود الفقري ، والقابلات الممرضات ، والمعالجين المهنيين ، والأخصائيين الاجتماعيين.
- شرط أن تغطي الخطط الصحية المعالين والأفراد الآخرين ذوي الصلة ، مثل الأطفال بالتبني والطلاب المعالين والأحفاد والشركاء المنزليين.
غالبًا ما تنطبق قوانين المزايا الإلزامية على تغطية التأمين الصحي التي يقدمها أصحاب العمل والتأمين الصحي الخاص الذي يشتريه الأفراد ، إما من خلال مبادلات التأمين الصحي أو خارج البورصة. ولكن هناك أيضًا تفويضات تنطبق على Medicare و Medicaid / CHIP.
لا تنطبق ولايات الولاية على الخطط الصحية الجماعية المؤمنة ذاتيًا في تلك الولاية ، حيث يتم تنظيم خطط التأمين الذاتي بموجب القانون الفيدرالي (ERISA) بدلاً من قانون الولاية. لذلك ، على سبيل المثال ، إذا طلبت ولاية ما خططًا صحية لتغطية عمليات قطع القناة الدافقة (عدد قليل منها) ، بالإضافة إلى تغطية وسائل منع الحمل للإناث المطلوبة بموجب القانون الفيدرالي ، فإن هذا التفويض سينطبق على خطط السوق الفردية والخطط التي يرعاها صاحب العمل والتي يشتري فيها صاحب العمل تغطية من شركة تأمين. لكنها لن تنطبق على الخطط التي يرعاها صاحب العمل والتي يقوم فيها صاحب العمل بالتأمين الذاتي ، وهو ما يفعله معظم أصحاب العمل الكبار (عادةً ما يتعاقدون مع شركة تأمين لإدارة المزايا ، لذلك سيكون لدى الموظفين بطاقات هوية تحتوي على اسم شركة تأمين عليها). من بين العمال الذين لديهم تغطية صحية برعاية صاحب العمل ، تمت تغطية 61٪ من خلال خطط التأمين الذاتي في عام 2019. لذلك لا تنطبق المزايا التي تفرضها الدولة في الواقع على غالبية الأشخاص الذين حصلوا على تأمينهم من خطة يرعاها صاحب العمل.
منافع التأمين المقررة وتكلفة التأمين الصحي
يتفق معظم الناس - سواء مع أو ضد التفويضات - على أن المزايا الصحية الإلزامية تزيد من أقساط التأمين الصحي. اعتمادًا على الميزة الإلزامية وكيفية تحديدها ، يمكن أن تزيد التكلفة المتزايدة للقسط الشهري من أقل من 1٪ إلى أكثر من 5٪.
إن محاولة معرفة كيفية تأثير المزايا الإلزامية على قسط التأمين أمر معقد للغاية. تختلف قوانين الانتداب من دولة إلى أخرى وحتى لنفس الولاية ، قد تختلف القواعد واللوائح.
على سبيل المثال ، تفرض معظم الولايات تغطية لتقويم العمود الفقري ، ولكن قد يختلف عدد الزيارات المسموح بها من دولة إلى أخرى. قد تحدد إحدى الدول عدد زيارات مقوم العظام إلى أربع زيارات كل عام بينما قد تطلب دولة أخرى من شركات التأمين تغطية ما يصل إلى 12 زيارة لتقويم العمود الفقري كل عام. نظرًا لأن خدمات تقويم العمود الفقري يمكن أن تكون باهظة الثمن ، فقد يكون التأثير على أقساط التأمين الصحي أكبر في الولاية مع فائدة أكثر سخاء.
مثال آخر هو تغطية العقم ، وهو أمر غير مطلوب بموجب القانون الفيدرالي ولكنه مطلوب من قبل العديد من الولايات. عبر تلك الولايات ، هناك تباين كبير من حيث ما يجب تغطيته من حيث علاج العقم ، مما يعني أن التأثير على الأقساط يختلف اختلافًا كبيرًا من دولة إلى أخرى.
بالإضافة إلى ذلك ، يمكن أيضا عدم وجود ولاياتزيادةتكلفة أقساط الرعاية الصحية والتأمين الصحي. إذا ذهب شخص يعاني من مشكلة طبية دون رعاية صحية ضرورية لأنه لا يغطيها تأمينها ، فقد يصبح أكثر مرضًا ويحتاج إلى خدمات أكثر تكلفة في المستقبل. مثال على ذلك هو حقيقة أن رعاية أسنان البالغين ليست واحدة من المزايا الصحية الأساسية المنصوص عليها في ACA ، ولا يلزم تغطية رعاية أسنان البالغين بموجب برنامج Medicaid (بعض الولايات تشمل تغطية طب الأسنان في برامج Medicaid الخاصة بهم ، في حين أن البعض الآخر لا يشمل يمكن أن يؤدي الافتقار الناتج عن الحصول على رعاية أسنان ميسورة التكلفة إلى مضاعفات خطيرة طويلة الأجل.
الفوائد الصحية الفيدرالية
يتضمن القانون الاتحادي عددًا من التفويضات المتعلقة بالتأمين:
الفوائد الصحية الأساسية ACA (EHBs)
كان قانون الرعاية الميسرة تغييرًا بارزًا من حيث الفوائد الصحية الإلزامية ، وخلق أرضية عامة من حيث الفوائد الصحية الأساسية التي يجب تضمينها في كل خطة صحية فردية جديدة ومجموعة صغيرة في كل ولاية. ينطبق شرط تضمين EHBs على جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة بتاريخ 1 يناير 2014 أو بعد ذلك. قائمة EHBs تشمل:
- خدمات الإسعاف (رعاية المرضى الخارجيين)
- خدمات الطوارئ
- الاستشفاء (رعاية المرضى الداخليين)
- رعاية الأمومة وحديثي الولادة
- خدمات الصحة النفسية واضطراب تعاطي المخدرات
- الدواء الموصوف
- الخدمات والأجهزة التأهيلية والتأهيلية
- خدمات المختبر
- الرعاية الوقائية وإدارة الأمراض المزمنة (بعض الرعاية الوقائية المحددة مجانية في جميع الخطط الجديدة ، بغض النظر عما إذا كان عضو الخطة قد استوفى المبلغ المقتطع).
- خدمات طب الأطفال ، بما في ذلك العناية بالفم والبصر (بالغتغطية الأسنان والرؤية ليست مطلوبة لتغطية، وهناك بعض المرونة فيما يتعلق بالصلاحيات الخاصة بأسنان الأطفال).
ضمن معايير فئات EHB العامة هذه ، تحدد كل ولاية خطتها المعيارية الخاصة ، مع قيام شركات التأمين بعد ذلك بوضع نماذج لخططها الفردية والمجموعات الصغيرة وفقًا لخطة معيار EHB للولاية. لذلك على الرغم من أن جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة الجديدة يجب أن تغطي الجميع من EHBs ، ستختلف تفاصيل التغطية من دولة إلى أخرى ، وستعتمد على تفويضات التغطية المختلفة التي تفرضها كل دولة.
باستثناء الرعاية الوقائية وخدمات الاستشفاء ، فإن EHBs تفعل ذلكليسيجب أن تكون مغطاة بخطط المجموعة الكبيرة (تعني "المجموعة الكبيرة" عمومًا الخطط التي يقدمها أصحاب العمل مع أكثر من 50 موظفًا ، على الرغم من وجود أربع ولايات تضم "المجموعة الصغيرة" أصحاب العمل مع ما يصل إلى 100 موظف)
تميل خطط المجموعات الكبيرة إلى أن تكون قوية إلى حد ما. وبعض التفويضات الأخرى (على سبيل المثال ، الشرط - الموصوف أدناه - بأن جميع الخطط المقدمة من قبل أرباب العمل الذين لديهم 15 موظفًا أو أكثر تغطي رعاية الأمومة) تنطبق على سوق المجموعة الكبيرة.
تغطية استمرار كوبرا
كوبرا هو قانون فيدرالي يمنح بعض الموظفين السابقين ومعاليهم الحق في مواصلة التغطية لمدة أقصاها 18 إلى 36 شهرًا. (كوبرا ينطبق فقط على أصحاب العمل الذين لديهم 20 موظفًا أو أكثر ، لكن العديد من الولايات لديها قوانين استمرار الولاية التي تسمح للموظفين بمواصلة تغطيتهم بعد فقدان الوصول إلى خطة صاحب عمل أصغر).
تغطية الأطفال بالتبني
يجب أن توفر بعض الخطط الصحية تغطية للأطفال المودعين مع أسر للتبني في نفس الظروف التي تنطبق على الأطفال الطبيعيين ، سواء أصبح التبني نهائيًا أم لا.
فوائد الصحة العقلية
إذا كانت خطة الرعاية الصحية تغطي خدمات الصحة العقلية ، فيجب أن تكون حدود الدولارات السنوية أو مدى الحياة هي نفسها أو أعلى من حدود المزايا الطبية المنتظمة. يُعرف هذا باسم التكافؤ في الصحة العقلية ، وينبع من قانون اتحادي تم سنه في عام 1996.
الحد الأدنى من الإقامة في المستشفى للأطفال حديثي الولادة والأمهات
بموجب قانون حماية صحة المواليد والأمهات لعام 1996 ، لا يجوز للخطط الصحية تقييد المزايا لأي مدة إقامة في المستشفى تتعلق بالولادة للأم أو المولود الجديد.
الجراحة الترميمية بعد استئصال الثدي
يجب أن توفر الخطة الصحية للشخص الذي يتلقى مزايا متعلقة باستئصال الثدي تغطية لإعادة بناء الثدي الذي أجريت عليه عملية استئصال الثدي.
قانون الأمريكيين ذوي الإعاقة (ADA)
يجب أن يحصل الأفراد المعوقون وغير المعاقين على نفس المزايا فيما يتعلق بالأقساط والخصومات وحدود التغطية وفترات انتظار الحالة الموجودة مسبقًا.
قانون الإجازة العائلية والطبية (FMLA)
يتطلب من صاحب العمل الحفاظ على التغطية الصحية طوال مدة إجازة FMLA.
قانون حقوق التوظيف وإعادة التوظيف الموحد للخدمات (USERRA)
يمنح الموظف الحق في استمرار التغطية الصحية بموجب الخطط الصحية لصاحب العمل أثناء التغيب عن العمل بسبب الخدمة في الخدمات النظامية.
قانون التمييز ضد الحمل
يجب أن توفر الخطط الصحية التي يحتفظ بها أصحاب العمل مع 15 عاملاً أو أكثر نفس مستوى التغطية للحمل كما هو الحال بالنسبة للحالات الأخرى. كان هذا قانونًا فيدراليًا منذ أواخر السبعينيات. ولكن بالنسبة للأشخاص الذين يشترون التأمين الصحي في السوق الفردية ، فإن غالبية الخطط المتاحة للشراء لم تشمل مزايا الأمومة على الإطلاق حتى عام 2014. وقد فرضت بعض الولايات تغطية الأمومة لأسواقها الفردية قبل عام 2014 ، ولكن لم يكن هناك شرط فيدرالي حتى تضمنت ACA تغطية الأمومة كمزايا صحية أساسية.
الفوائد الصحية التي تفرضها الولاية
تختلف الولايات اختلافًا كبيرًا في عدد ونوع المزايا الإلزامية ، ولكن في جميع الولايات الخمسين ، يوجد حوالي 2000 تفويض للمزايا تم وضعها على مدار الثلاثين عامًا الماضية.
يمكنك العثور على معلومات حول تفويضات الدولة الفردية من عدة مصادر:
- قسم التأمين في ولايتك ، والذي يمكنك الوصول إليه من الموقع الإلكتروني للرابطة الوطنية لمفوضي التأمين
- المؤتمر الوطني للمجالس التشريعية بالولاية (NCSL)
- تجميع مؤسسة عائلة كايزر لحقائق الصحة الحكومية
بموجب ACA ، يجب أن تشمل جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة الجديدة (السارية منذ 2014) في جميع الولايات تغطية لمكاتب الصحة البيئية ، ويجب أن يكون لديها شبكات موفرين مناسبة ، ويجب أن تغطي الحالات الموجودة مسبقًا وأن يتم إصدارها دون اعتبار للتاريخ الطبي.
هذا هو الحد الأدنى من المعايير التي يجب أن تلتزم بها الخطط ، ولكن يمكن للدول أن تتجاوز متطلبات ACA. بعض الأمثلة على تفويضات المنافع الإضافية الخاصة بالولاية هي تغطية العقم ، وتغطية التوحد ، والحد من التكاليف التي تدفع من الجيب للوصفات الطبية.
ولكن هناك قواعد تتطلب من الدول - وليس شركات التأمين - تغطية تكلفة تفويضات المزايا الجديدة التي تتجاوز متطلبات ACA. لهذا السبب ، اختارت بعض الولايات تطبيق التفويضات الجديدة فقط على خطط المجموعة الكبيرة ، والتي لا تخضع لمتطلبات المنافع الصحية الأساسية لـ ACA. ولكن كما هو موضح أعلاه ، يتم تنظيم الخطط ذاتية التأمين بموجب القواعد الفيدرالية بدلاً من الولاية الرقابة ، بحيث لا تخضع لمتطلبات جديدة تفرضها الدول ؛ غالبية خطط المجموعة الكبيرة جدًا مؤمنة ذاتيًا.
