قبل أن يبدأ الجزء د في عام 2006 ، كان المستفيدون من برنامج ميديكير ينفقون ما متوسطه 2318 دولارًا أمريكيًا من جيوبهم على أدويتهم. بعد الجزء د ، أصبحت تغطية الأدوية الموصوفة ، رغم أنها ليست مجانية ، أكثر قابلية للإدارة لكبار السن. ترتبط المصروفات من الجيب الآن بأقساط التأمين والخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك.
من المهم فهم التكاليف المرتبطة بخطط الجزء د حتى تتمكن من وضع ميزانية للرعاية الصحية الخاصة بك. للقيام بذلك ، تحتاج إلى تعلم بعض المصطلحات وكيفية توزيع التكاليف عبر فئات مختلفة.
رسم توضيحي بريانا جيلمارتين ، فيريويلتغطية الأدوية الموصوفة طبيا
تتطلب مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) خطط الجزء د لتقديم ما لا يقل عن نوعين من الأدوية لكل فئة دوائية. بالإضافة إلى ذلك ، لديهم ست فئات من الأدوية - مضادات الاختلاج ، ومضادات الاكتئاب ، ومضادات الذهان ، وأدوية السرطان ، وأدوية فيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ، والأدوية المثبطة للمناعة - حيث يجب تغطية معظم الأدوية ، إن لم يكن كلها. تحدد هذه القواعد ، من بين أمور أخرى ، معيارًا يُعرف بالتغطية الموثوقة.
تتضمن أمثلة الخطط ذات التغطية الموثوقة البرنامج الفيدرالي للمزايا الصحية للموظفين (FEHB) ، والخدمة الصحية الهندية ، و TRICARE (المزايا العسكرية) ، ومزايا المحاربين القدامى. العديد من خطط التأمين الخاصة وحتى بعض خطط سوق التأمين الصحي ، مثل خطط Obamacare ، لا تتمتع بتغطية موثوقة. هذا عامل مهم يجب مراعاته عندما تقرر أنك تريد خطة الجزء د.
قد يكلفك عدم الحصول على تغطية موثوقة رسومًا متأخرة إذا فاتتك التسجيل في الجزء د خلال الأوقات المناسبة.
الأقساط
القسط هو مبلغ بالدولار تدفعه شهريًا مقابل خطة الجزء د. لا تدفع هذه الأقساط مقابل أي من الأدوية الخاصة بك ولكنها تدفع مقابل تغطية الأدوية الموصوفة. إذا لم تدفع أقساط التأمين الخاصة بك ، فسيتم استبعادك من الخطة وينتهي بك الأمر بدون تغطية على الإطلاق.
على الرغم من أن كل شركة تأمين تحدد معدلات الأقساط الخاصة بها ، إلا أن الحكومة تحدد مبلغًا قياسيًا للقسط يُعرف باسم قسط المستفيد الأساسي الوطني كل عام. في عام 2020 ، بلغ قسط المستفيد الأساسي الوطني 32.74 دولارًا.
قسط المستفيد الأساسي الوطني ليس رقمًا تعسفيًا. يتم استخدامه لحساب المبلغ الذي ستدفعه في الرسوم المتأخرة ، إذا كانت تنطبق عليك.
خصم (خصومات
المبلغ المقتطع هو المبلغ الذي تدفعه من جيبك كل عام قبل أن تتمكن من استخدام مزايا العقاقير التي تستلزم وصفة طبية. هذه التكلفة بالإضافة إلى أقساطك الشهرية.
يوجد لدى مراكز خدمات Medicare و Medicaid (CMS) قواعد معمول بها لحماية المستفيدين من برنامج Medicare. في كل عام ، تحدد CMS أعلى مبلغ يمكن لشركة التأمين أن تفرضه عليك مقابل خصم الجزء "د". تم تحديد المبلغ لعام 2019 بمبلغ 415 دولارًا ولكنه ارتفع إلى 435 دولارًا في عام 2020.
مرة أخرى ، يمكن لشركات التأمين الخاصة تحديد أسعارها الخاصة. اعتمادًا على خطة الجزء د التي قمت بالتسجيل فيها ، قد لا يكون لديك خصم على الإطلاق ولكنك لن تدفع أكثر من السعر الذي حددته الحكومة.
المدفوعات المشتركة مقابل تأمين العملات
المدفوعات المشتركة (يشار إليها أيضًا باسم المساهمات المشتركة) والتأمين المشترك هي ما تدفعه بالفعل مقابل الأدوية الموصوفة بعد استيفاء مبلغ الخصم الخاص بك (وبعض الخطط المؤهلة ليس لها خصم). الدفعة المشتركة هي مبلغ ثابت بالدولار تدفعه في حين أن التأمين المشترك هو نسبة مئوية ثابتة ، ولا تتجاوز 25٪ ، تدفعه مقابل وصفة طبية ، وفي معظم الأحيان ستدفع دفعات مشتركة مقابل الوصفات الطبية الخاصة بك.
قد يختلف كل من Copays والتأمين المشترك اعتمادًا على الأدوية التي تتناولها ، وتكلفة أقل للأدوية العامة وأكثر تكلفة للأدوية التي تحمل علامات تجارية باهظة الثمن. عادةً ما تقوم خطط الجزء د بفرز الأدوية الوصفية إلى مستويات مختلفة. كلما انخفض المستوى ، انخفضت التكلفة التي تتحملها.
لا توجد قواعد رسمية مطبقة لشركات التأمين لترتيب مستوياتها. قد تحتوي بعض الخطط على ثلاثة مستويات فقط ، والبعض الآخر يصل إلى خمسة مستويات أو أكثر.
1. الأدوية الجنيسة
2. الأدوية التي تحمل علامات تجارية "مفضلة"
3. الأدوية التي تحمل علامات تجارية "غير مفضلة"1. "قيمة" الأدوية الجنيسة
2. الأدوية الجنيسة "العادية"
3. الأدوية التي تحمل علامات تجارية "مفضلة"
4. الأدوية التي تحمل علامات تجارية "غير مفضلة"
5. تخصص الأدوية والحقناعلم أن تكلفة الأدوية ستزداد كلما انتقلت إلى المستويات ذات الأرقام الأعلى. سيؤدي اختيار الأدوية في المستويات الدنيا إلى خفض التكاليف. شيء آخر يجب أخذه في الاعتبار هو أنه لا يمكنك تقليل المبلغ الذي تدفعه في المساهمات المشتركة والتأمين المشترك باستخدام قسائم الأدوية المصنعة. يعتبر استخدام قسيمة من شركة أدوية بينما يدفع برنامج فيدرالي مقابل ذلك الدواء مخالفًا للقانون ، أي قانون مكافحة الرشوة ، وبعبارة أخرى ، يجب عليك الاختيار بين تغطية الجزء د أو قسيمة الدواء. لا يمكنك استخدام كليهما.
مبلغ التعديل الشهري المرتبط بالدخل (IRMAA)
إذا كنت تكسب أكثر من مبلغ معين كل عام ، فستدفع أكثر مقابل خطة الجزء D. الخاص بك. إن برنامج Medicare ، وليس شركة التأمين ، يفرض عليك رسومًا إضافية كل شهر تُعرف باسم مبلغ التعديل الشهري المتعلق بالدخل من الجزء (د) (IRMAA ). إذا لم تدفع هذا المبلغ الإضافي إلى Medicare ، فسيتم إلغاء خطة الجزء د الخاص بك.
يستخدم Medicare ضرائب الدخل الخاصة بك منذ عامين لتحديد مدفوعات IRMAA الخاصة بك كل عام.
العقوبات المتأخرة
يمكنك التسجيل في الجزء د عندما تصبح مؤهلاً للحصول على الميديكير. يجب أن تفهم وتعرف عن فترات التسجيل الثلاثة المهمة هذه.
- حسب العمر:عندما تبلغ من العمر 65 عامًا ، تبدأ فترة التسجيل الأولية لجميع أجزاء برنامج Medicare قبل ثلاثة أشهر وتنتهي بعد ثلاثة أشهر من عيد ميلادك الخامس والستين.
- حسب الإعاقة:عندما تكون في حالة إعاقة ، يتم تسجيلك تلقائيًا في الجزأين (أ) و (ب) بعد الشهر الخامس والعشرين من استحقاقات تأمين الإعاقة للضمان الاجتماعي. لديك ثلاثة أشهر قبل الشهر الخامس والعشرين وثلاثة أشهر بعده للتسجيل في الجزء د.
- من قبل صاحب العمل:عندما تعمل في شركة توظف 20 موظفًا بدوام كامل أو ما يعادلها ولديها خطة صحية برعاية صاحب العمل من خلال تلك الشركة ، فلديك ثمانية أشهر من وقت ترك تلك الوظيفة أو تلك الخطة الصحية ، أيهما أقرب ، للتقديم لبرنامج Medicare والجزء د.
عندما تفوتك إحدى فترات التسجيل هذه ، فقد ينتهي بك الأمر بدفع رسوم متأخرة للجزء د. ينطبق هذا فقط إذا لم يكن لديك تغطية دوائية جديرة بالثقة خلال الفترة التي تكون فيها مؤهلاً ولكنك غير مسجل في الجزء د. يمنحك برنامج Medicare فقط القليل من الفسحة. لديك ما يصل إلى 63 يومًا بدون تغطية دوائية جديرة بالثقة قبل تحصيل الغرامات الشهرية المتأخرة.
كيف يتم احتساب الرسوم المتأخرة
يتم احتساب الغرامة المتأخرة على أنها 1٪ من قسط المستفيد الأساسي الوطني مضروبًا في عدد الأشهر الكاملة التي قضيتها بدون تغطية دوائية موثوقة بعد أن كنت مؤهلاً. يتم تقريبه لأقرب 0.10 دولار.
على سبيل المثال ، إذا فاتتك فترة التسجيل الأولية وذهبت بدون تغطية دوائية جديرة بالثقة لمدة ستة أشهر كاملة ، فسيتم حساب العقوبة المتأخرة على النحو التالي: 32.74 دولارًا (قسط المستفيد الأساسي الوطني لعام 2020) × 0.01 × 6 أشهر = 2.00 دولارًا.
نظرًا لأن قسط المستفيد الأساسي الوطني يتغير كل عام ، ستتغير العقوبة المتأخرة أيضًا. سيتم تغيير مبلغ الغرامة المتأخر كل عام في 1 يناير وستتم إضافته إلى أقساطك الشهرية. تستمر العقوبات طالما لديك الجزء د باستثناء واحد. إذا بدأت العقوبات المتأخرة قبل استيفاء أهلية Medicare حسب العمر ، فستتوقف عند بلوغك 65 عامًا.
دونات هول
عندما تسمع كلمة دونات ، قد تفكر في علاج لذيذ. عندما تنظر عن قرب ، ترى أن شيئًا ما مفقود. هناك فجوة كبيرة في الوسط.
يحتوي الجزء D من برنامج Medicare على فجوة تغطية تُعرف باسم ثقب الدونات. بعد أن تدفع أنت وخطة الجزء (د) مبلغًا معينًا من المال ، تنخفض تغطية الأدوية التي تستلزم وصفة طبية ، مما يجعلك تدفع المزيد من جيبك. هذا التأخير في التغطية قصير الأجل ولكنه قد يكون مكلفًا اعتمادًا على الأدوية التي تتناولها .
قد يساعدك فهم نفقات الجزء (د) من الجيب على إدارة أموالك بشكل أفضل وربما تجنب ثقب الدونات تمامًا.
فهم فجوة التغطية
تنقسم تغطية الجزء د من برنامج Medicare إلى ثلاث مراحل. ونأمل ألا تغادر المرحلة الأولى أبدًا لأن هذا هو المكان الذي توفر فيه أكبر قدر من المال.
- حدود التغطية الأولية
- ثقب الدونات (فجوة التغطية)
- تغطية كارثية
قد يكون ثقب الدونات محيرًا إذا كنت لا تعرف كيف تعمل مرحلة تغطية الجزء د. ستوضح هذه النظرة العامة القواعد والتكاليف لكل مرحلة من هذه المراحل.
حدود التغطية الأولية
حد التغطية الأولية هو المكان الذي تحصل فيه على معظم تغطية الأدوية الموصوفة. في هذه المرحلة ، ستدفع دفعات مشتركة وتأمينًا مشتركًا مقابل أدويتك وفقًا لوصفات وسياسات خطة الجزء د.
ستشمل نفقاتك الشخصية في هذا الوقت الأقساط الشهرية والخصومات والتأمين المشترك والتأمين المشترك. ومع ذلك ، لن يتم احتساب كل هذه التكاليف ضمن حد التغطية الأولي الخاص بك. الأقساط ، التي قد تكون جزءًا كبيرًا من إنفاقك الشهري ، لا تحسب. التكاليف الأخرى التي لا يتم احتسابها هي تكاليف الأدوية المشتراة خارج الولايات المتحدة أو الأدوية التي لا يغطيها كتيب الوصفات الخاص بالجزء د.
يتم احتساب ما تدفعه خطة الجزء د الخاص بك لتغطية تغطية الأدوية التي تستلزم وصفة طبية أيضًا ضمن مبلغ التغطية الأولية. سترسل لك خطة الجزء د ملخصات شهرية تستعرض المبلغ الذي تم إنفاقه.
في عام 2019 ، استمر حد التغطية الأولية حتى أنفقت أنت و Medicare 3820 دولارًا. في عام 2020 ، ارتفعت هذه القيمة إلى 4020 دولارًا وفي عام 2021 ، ارتفعت إلى 4130 دولارًا.
كلما كان حد التغطية الأولي أكبر ، كنت أفضل حالًا. تعتبر الزيادة السنوية أخبارًا جيدة لأنها تعني أن المزيد من الوقت سيمضي قبل أن تبدأ فجوة الدونات.
دونات هول
أثناء ثقب الدونات ، يتم استبدال الاشتراكات والتأمين المشترك لخطة الجزء د الخاص بك بخطة دفع ذات مقاس واحد يناسب الجميع.
خلال هذا الوقت ، ستدفع نسبة مئوية ثابتة من التكاليف. مع إغلاق فتحة الدونات في عام 2020 ، تم تحديد المبلغ بنسبة 25 ٪ لكل من الأدوية ذات العلامات التجارية والأدوية العامة.
يُطلب من مصنعي الأدوية التي تحمل علامات تجارية منحك خصمًا بنسبة 70 ٪ على منتجاتهم أثناء ثقب الدونات. لا يوجد خصم من الشركة المصنعة للأدوية الجنيسة.
يتم دفع باقي التكاليف من خلال خطة الجزء (د) الخاصة بك.
على سبيل المثال ، إذا كانت تكلفة عقار يحمل علامة تجارية 100 دولار ، فستدفع 25 دولارًا ، وستدفع الشركة المصنعة 70 دولارًا وستدفع خطة الجزء د 5 دولارات. بالنسبة للعقار العام ، ستدفع 25 دولارًا وستدفع خطتك 75 دولارًا. يرجى ملاحظة أن الأدوية الجنيسة نادرا ما تكلف الكثير. تم استخدام هذه الأرقام لتسهيل فهم كيفية عمل الرياضيات.
على غرار حد التغطية الأولي ، لن يتم احتساب جميع التكاليف ضمن إنفاقك على ثقب الدونات. لا يتم احتساب الأقساط وتكاليف الأدوية المشتراة خارج الولايات المتحدة وتكاليف الأدوية غير الوصفة والأموال التي تنفقها خطة الجزء د. ومع ذلك ، ستتم إضافة الأموال التي تنفقها الشركة المصنعة إلى رصيدك من الجيب وستساعدك على الخروج من فتحة الدونات في وقت أقرب.
في عام 2020 ، بقيت في حفرة الدونات حتى أنفقت أنت وخطتك في الجزء د إجمالي 6350 دولارًا على أدويتك. مع الأخذ في الاعتبار حد التغطية الأولي الخاص بك ، فهذا يعني أن 2330 دولارًا قد تم إنفاقها في حفرة الدونات.
ارتفع عتبة الجيب إلى 6350 دولارًا أمريكيًا في عام 2020 من 5100 دولار أمريكي في عام 2019. وخلال هذا الوقت ، زاد المبلغ الذي يتم إنفاقه في حفرة الدونات من 1.280 دولارًا أمريكيًا إلى 2330 دولارًا أمريكيًا.
تغطية كارثية
بعد اجتياز ثقب الدونات ، قد تشعر أنك مررت بكارثة - أو على الأقل تعرضت محفظتك لكارثة. ليس من المستغرب أن تتوصل الحكومة إلى تسمية المرحلة التالية من الجزء (د) على أنها "تغطية كارثية".
لن تكون تكاليف الاشتراكات والتأمين المشترك أثناء التغطية الكارثية هي نفسها الحد الأولي للتغطية. لحسن الحظ ، سيكونون أقل.
لعام 2020 ، ستدفع إما تأمينًا مشتركًا بنسبة خمسة بالمائة لكل وصفة طبية أو مدفوعات مشتركة بقيمة 3.60 دولارًا للأدوية العامة و 8.95 دولارًا للأدوية التي تحمل علامات تجارية. ستتم مطالبتك بدفع الخيار الذي يكلفك أكثر.
إغلاق دونات هول
عندما دخل الجزء "د" حيز التنفيذ في عام 2006 ، لم تكن هناك تغطية للعقاقير الموصوفة أثناء ثقب الدونات ، وكانت فتحة الدونات حقًا عبارة عن مساحة فارغة. منذ ذلك الوقت ، بذل إصلاح الرعاية الصحية جهودًا لتقليل عبء التكلفة على المستفيدين من برنامج Medicare.
كان أحد أهداف قانون الرعاية بأسعار معقولة ، المعروف أيضًا باسم Obamacare ، هو إغلاق حفرة الدونات. تم تحقيق هذا الهدف لعام 2020. الآن لا يمكن تحميلك أكثر من 25٪ لتكلفة البيع بالتجزئة لأدويتك أثناء ثقب الدونات ، سواء كانت ذات علامة تجارية أو عامة.
خمسة وعشرون بالمائة من تكاليف الأدوية هي المعيار الذي حددته مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية لحد التغطية الأولية أيضًا.ستبقى التغطية الكارثية في مكانها لحمايتك من التكاليف الزائدة من جيبك.
كيفية التسجيل في برنامج Medicare الجزء د
-is-treated.jpg)
