ما هو التنازل 1332؟

إن التنازل 1332 هو أحد أحكام قانون الرعاية الميسرة (ACA) الذي يسمح للدولة باتخاذ نهج مبتكر لإصلاح الرعاية الصحية. كانت الدول قادرة على البدء في استخدام هذه الإعفاءات اعتبارًا من عام 2017.

اعتبارًا من منتصف عام 2020 ، قدمت 23 ولاية 1332 اقتراح تنازل إلى الحكومة الفيدرالية للنظر فيها ؛ 15 تمت الموافقة عليها والباقي إما لا يزال قيد المراجعة أو تم سحبه.

في معظم الحالات ، تستخدم الولايات تنازلات 1332 لتنفيذ برامج إعادة التأمين ، ولكن يمكن استخدام الإعفاءات لإجراء تغييرات أكثر شمولاً طالما أن الدول تتبع إرشادات حماية المستهلك المختلفة. بالنظر إلى أن إدارتين مختلفتين تمامًا قد أشرفتا على 1332 تنازلاً حتى الآن ، فقد تطورت اللوائح التي تحكم هذه الإعفاءات بمرور الوقت.

أحدث قانون الرعاية الميسرة تغييرات جذرية في أنظمة الرعاية الصحية والتأمين الصحي الأمريكية. يتم تطبيق القواعد على الصعيد الوطني ، ولكن هناك مجال واسع للدول لتنفيذ متطلباتها الخاصة ، مثل اختيار الخطة المعيارية التي تحدد متطلبات المزايا الصحية الأساسية لخطط التأمين الصحي الفردية والمجموعات الصغيرة.

يسمح تنازل 1332 للدولة بتنفيذ العديد من الأساليب الإبداعية والفريدة من نوعها ، ولكن يجب الموافقة على التنازل من قبل الحكومة الفيدرالية قبل أن يتم تنفيذه.

معلمات عامة لـ 1332 تنازلات

الاسم مأخوذ من القسم 1332 من ACA (تم تدوينه في 42 US Code § 18052) ، والذي يوضح كيفية عمل التنازلات 1332. يمنح القانون سلطة واسعة لمتطلبات التنازل 1332 إلى وزير الصحة والخدمات الإنسانية ( HHS) ، ولكنها تتضمن بعض المتطلبات الأساسية ، المعروفة باسم حواجز الحماية ، التي يجب أن يفي بها اقتراح التنازل 1332 الخاص بالولاية حتى تتم الموافقة عليه من قبل HHS.

الفكرة هي التأكد من أن أي تغييرات تجريها الدولة ستؤدي إلى حماية المستهلكين على الأقل بنفس القدر الذي كانوا سيحصلون عليه بدون تنازل الولاية 1332 ، وتجنب التكاليف المتزايدة للحكومة الفيدرالية. من أجل الحصول على الموافقة ، يجب تصميم تنازل 1332 لتوفير:

• تغطية التأمين الصحي التي تكون شاملة على الأقل مثل التغطية التي يحصل عليها الأشخاص بموجب القواعد العادية لـ ACA.
• تغطية التأمين الصحي التي تكون ميسورة التكلفة على الأقل مثل التغطية التي يحصل عليها الأشخاص بموجب القواعد العادية لـ ACA.
• تغطية التأمين الصحي لعدد لا يقل عن عدد الأشخاص المشمولين بقواعد ACA العادية.
• لا زيادة في العجز الفيدرالي.

ضمن هذه المعلمات ، هناك مجموعة متنوعة من التغييرات التي يمكن أن تجريها الدول ، على الرغم من عدم السماح لها بإزالة متطلبات ACA بضمان إصدار الخطط الصحية وتوفير تغطية للظروف الموجودة مسبقًا.

لوائح إدارة أوباما

في عام 2015 ، في ظل إدارة أوباما ، أنهت HHS التوجيه لتوضيح بالضبط ما هو مطلوب حتى تمتثل الدولة لكل من هذه الأحكام الأربعة في اقتراح التنازل الخاص بها.

أوضحت قواعد HHS أن "التغطية" تعني الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، والتي لا تشمل أشياء مثل الخطط الصحية قصيرة الأجل ، وخطط الوزارة لمشاركة الرعاية الصحية ، وخطط المنافع المحدودة ، وخطط التعويض الثابت ، وما إلى ذلك (ومع ذلك ، فهي تشمل - خطط الصرف ، وهي خطط طبية رئيسية متوافقة مع ACA يتم بيعها خارج بورصات التأمين الصحي).

ولمراعاة حقيقة أن بعض الخطط "الهزيلة" التي يرعاها صاحب العمل لا تعد بمثابة تغطية أساسية دنيا ولكنها لا توفر الحد الأدنى من القيمة ، أشارت القواعد إلى أنه لا يمكن الموافقة على اقتراح تنازل 1332 إلا إذا لم يقلل من عدد الأشخاص الذين لديهم تغطية ذات قيمة اكتوارية لا تقل عن 60٪ (أي عندما تغطي الخطة الصحية ما لا يقل عن 60٪ من إجمالي التكاليف الطبية لمجموعة سكانية معيارية).

أوضحت القواعد أيضًا أنه لا يمكن الموافقة على اقتراح التنازل 1332 للولاية إلا إذا لم يقلل عدد الأشخاص الذين لديهم تغطية مماثلة لخطة الولاية المعيارية للمزايا الصحية الأساسية.

لذلك بموجب القواعد التي وضعت HHS اللمسات الأخيرة عليها في عام 2015 ، لا يمكن الموافقة على التنازل 1332 إلا إذا لم ينتج عنه انخفاض في عدد الأشخاص الذين يتمتعون بتغطية تأمين صحي شاملة حقًا.

بالنسبة لمقياس القدرة على تحمل التكاليف ، تضمنت لوائح عام 2015 الخاصة بإعفاءات 1332 الأقساط وتقاسم التكاليف (الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك) ، بالإضافة إلى "الإنفاق على خدمات الرعاية الصحية التي لا تغطيها خطة ... إذا تأثرت اقتراح التنازل [1332] ". لا يمكن الموافقة على التنازل إذا كان سيؤدي إلى انخفاض في القدرة على تحمل التكاليف بشكل عام.

من خلال الجمع بين تقاسم التكلفة (الذي يتكبده فقط الأشخاص الذين لديهم مطالبات طبية) بالإضافة إلى الأقساط عند تحديد القدرة على تحمل التكاليف بشكل عام ، ضمنت قواعد HHS أن الدولة لن تكون قادرة على استخدام تنازل 1332 لإنشاء نظام يعتمد على صحة أرخص. التغطية التي قدمت فوائد أقل قوة إذا احتاج الشخص إلى رعاية طبية.

أشارت توجيهات إدارة أوباما بشأن التنازلات 1332 أيضًا إلى أنه عندما يتم تقييم اقتراح تنازل من الولاية ، فإن HHS ستنظر ليس فقط في التأثير الكلي على جميع سكان الولاية ، ولكن أيضًا في التأثير على السكان المعرضين للخطر ، بما في ذلك السكان ذوو الدخل المنخفض والمقيمون المسنون والمقيمين الذين يعانون من ظروف صحية خطيرة.

لا يمكن لمقترح التنازل الذي من شأنه أن يضر بشكل كبير بالفئات الضعيفة من السكان الحصول على الموافقة ، حتى لو كان التأثير على إجمالي السكان محايدًا أو مفيدًا.

مراجعات إدارة ترامب

في عام 2018 ، أصدرت HHS - التي تخضع حاليًا لإدارة ترامب - إرشادات جديدة بشأن التنازلات 1332. تشير القواعد الجديدة إلى التنازلات 1332 باسم "إعفاءات الدولة للإغاثة والتمكين" وتخفف العديد من المتطلبات التي وضعتها الإدارة السابقة.

بموجب قانون 2018 ، أعيد تعريف "التغطية" لتشمل الخطط التي لم تعتبرها إدارة أوباما كافية ، بما في ذلك الخطط الصحية قصيرة الأجل والخطط الصحية للجمعيات.

تشير قاعدة 2018 على وجه التحديد إلى أنه بموجب القاعدة المنقحة ، يمكن استخدام تنازلات 1332 "للسماح للدول بالبناء على فرص إضافية لتغطية أكثر مرونة وبأسعار معقولة التي فتحتها الإدارة من خلال خيارات موسعة للخطط الصحية للرابطة وقصيرة الأجل ومحدودة مدة التأمين ".

أصدرت إدارة ترامب في السابق توجيهات لجعل كلا النوعين من التغطية أكثر توفرًا وأسهل في الاستخدام كبديل للتغطية الصحية الطبية الرئيسية المنتظمة.

لذلك بموجب قانون 2018 ، يمكن الموافقة على اقتراح تنازل من الولاية حتى لو كان سيؤدي إلى زيادة في عدد الأشخاص المشمولين بخطط صحية قصيرة الأجل وانخفاض في عدد الأشخاص المشمولين بخطط طبية رئيسية شاملة ، طالما كإجمالي عدد الأشخاص الذين لديهمأيلن ينخفض ​​نوع التغطية الصحية.

تحولت قاعدة 2018 أيضًا بعيدًا عن النظر في عدد الأشخاص الذين سيحصلون بالفعل على تغطية شاملة وبأسعار معقولة وتسمح بدلاً من ذلك بتقييم اقتراح الإعفاء بناءً علىالتوفرتغطية شاملة وبأسعار معقولة - حتى لو انتقل بعض السكان إلى تغطية أقل تكلفة و / أو تغطية أقل شمولاً بموجب الإعفاء.

حددت قواعد عام 2015 أنه لا يمكن الموافقة على اقتراح تنازل من الولاية إلا إذا لم يجعل التغطية أقل تكلفة ولن تقلل من عدد الأشخاص ذوي الحد الأدنى من التغطية الأساسية (التي توفر أيضًا الحد الأدنى من القيمة).

لكن قانون 2018 ينص على أن هذا كان مطلبًا مقيدًا بشكل مفرط ومن شأنه أن يمنع الدول من زيادة عدد السكان الذين لديهم تغطية أقل تكلفة - ولكن أيضًا أقل شمولاً -.

طالما ظلت الخطط الشاملة متاحة للمقيمين ، وطالما استمرت تلك الخطط في الحفاظ على إجمالي الإنفاق على الرعاية الصحية عند نفس المستوى الذي كان يمكن أن يكون عليه بدون التنازل ، يمكن للدولة أن تختار أيضًا جعلها أقل شمولاً و / أو أقل. تغطية ميسورة التكلفة متاحة كبديل ، على الرغم من حقيقة أن بعض السكان سينتقلون إلى تلك الخطط.

تلغي قاعدة 2018 مطلب تقييم اقتراح تنازل 1332 من حيث آثاره على السكان المعرضين للخطر. بدلاً من ذلك ، تدعو HHS إلى تقييم التأثير على إجمالي السكان فقط.

وعلى الرغم من أن قواعد إدارة أوباما كانت تتطلب تنازلًا عن 1332 للامتثال لقواعد الدرابزين الأربعة خلال كل عام كانت سارية ، إلا أن إدارة ترامب خففت من هذه القاعدة أيضًا.

طالما أنه من المتوقع أن يتوافق اقتراح التنازل مع حواجز الحماية (المريحة) على مدار حياته (بشكل عام خمس سنوات) ، فيمكن الموافقة عليه حتى إذا كان من المتوقع أن يتعارض مؤقتًا مع واحد أو أكثر من حواجز الحماية.

تسهل تغييرات قاعدة 2018 أيضًا على الدولة الحصول على اقتراح تنازل 1332 بعيدًا عن الأرض في المقام الأول. بموجب قانون مكافحة الفساد ، يتعين على الدول أن تسن تشريعًا لتفويض وتنفيذ تنازل 1332 ، لكن قاعدة 2018 تسمح أيضًا للدول باستخدام التشريعات الحالية جنبًا إلى جنب مع لائحة حكومية أو أمر تنفيذي.

بموجب كلا الإصدارين من لوائح HHS ، لا يمكن الموافقة على اقتراح التنازل 1332 للولاية إلا إذا لم يؤدي إلى زيادة العجز الفيدرالي. للولايات الحرية في إضافة تمويلها الخاص من أجل تعزيز الفوائد الصحية أو القدرة على تحمل التكاليف ، ولكن لا يُتوقع من الحكومة الفيدرالية أن تنفق في الولاية أكثر مما كانت ستنفقه بدون التنازل.

بعد فترة وجيزة من الانتهاء من الإرشادات الجديدة ، نشرت مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) نظرة عامة على مفاهيم التنازل 1332 للدول للنظر فيها ، مع تحديد كيفية استخدام الدول لمرونة الإعفاء الجديدة لتنفيذ التغييرات المبتكرة لأسواق التأمين الصحي الخاصة بها.

ايداهو

ولكن على الرغم من أن إدارة ترامب قد خففت بشكل كبير من متطلبات 1332 اقتراحًا للتنازل للحصول على الموافقة ، إلا أنها رفضت بشكل استباقي اقتراحًا قدمته أيداهو في عام 2019.

أوضحت CMS أن خطة Idaho المقترحة - والتي كانت ستشمل السماح ببيع الخطط غير المتوافقة مع ACA في الولاية - من المحتمل ألا تمتثل لقواعد حماية التنازل 1332 ، وخاصة قاعدة حيادية العجز.

توقفت أيداهو عن السعي للحصول على تنازل 1332 في تلك المرحلة ، وبدلاً من ذلك قدمت خطط تأمين صحي قصيرة الأجل "معززة" ، والتي كانت معروضة للبيع في الولاية منذ أواخر عام 2019.

كيف تستخدم الدول تنازلات 1332؟

اعتبارًا من عام 2020 ، هناك 12 ولاية نفذت برامج إعادة التأمين باستخدام 1332 تنازلاً ، وحصلت اثنتان أخريان - بنسلفانيا ونيو هامبشاير - على موافقة اتحادية لإعفاءات 1332 التي ستنشئ برامج إعادة التأمين اعتبارًا من 2021. بالإضافة إلى ذلك ، هاواي لديها تنازل نشط 1332 يسمح للدولة بتجنب وجود تبادل تأمين صحي للشركات الصغيرة أنشأته ACA.

لا يمكن أن تؤدي التنازلات لعام 1332 إلى زيادة العجز الفيدرالي. ولكن إذا أدى التنازل عن 1332 للولاية إلى إنفاق الحكومة الفيدراليةأقلالمال في تلك الحالة ، يمكن للدولة استرداد المدخرات واستخدام الأموال لتمويل برنامج الرعاية الصحية الذي تنفذه.

إعادة التأمين

إعادة التأمين مثال جيد. نظرًا لأن إعادة التأمين تقلل من أقساط التأمين الصحي للسوق الفردي ، فإن إعانات الأقساط (التي تدفعها الحكومة الفيدرالية) في تلك الولاية تصبح أصغر أيضًا.

بدلاً من أن تحتفظ الحكومة الفيدرالية بالمدخرات ، تحصل الولاية على الأموال فيما يعرف بالتمويل المار. ثم تستخدم الدولة هذا التمويل ، مع إيراداتها الخاصة ، لدفع تكاليف برنامج إعادة التأمين.

تنشر CMS مبلغ التمويل المار الذي تتلقاه كل ولاية لبرنامج إعادة التأمين الخاص بها. تتلقى هاواي أيضًا مبلغًا صغيرًا من التمويل المار بموجب التنازل 1332 ، وإن لم يكن بقدر الدول التي نفذت برامج إعادة التأمين).

جورجيا

كانت جورجيا أول ولاية تقترح تنازلًا عن 1332 استنادًا إلى الإرشادات المريحة التي طرحها نظام إدارة المحتوى في عام 2018. تم تقديم اقتراح الإعفاء من الولاية في أواخر عام 2019 ، للحصول على إذن لإجراء بعض التغييرات المهمة في سوق التأمين الصحي الفردي في جورجيا.

قامت الدولة بتعديل اقتراح التنازل في عام 2020 لتقليص بعض التغييرات المقترحة ، لكنها ستظل إصلاحًا كبيرًا إذا وافقت عليها الحكومة الفيدرالية وعندما وافقت عليها.

يدعو تنازل جورجيا المقترح 1332 الولاية إلى الانتقال بعيدًا عن HealthCare.gov (بورصة التأمين الصحي التي تديرها الحكومة الفيدرالية) وبدلاً من ذلك ، يجب على المتقدمين استخدام منصات التسجيل لشركات التأمين والوسطاء عبر الإنترنت.

تدير عدد غير قليل من الدول التبادلات الخاصة بها بدلاً من الاعتماد على HealthCare.gov ، ولكن إذا تمت الموافقة على تنازل جورجيا ، فستكون الولاية الوحيدة التي ليس لديها منصة تبادل على الإطلاق.

دعا اقتراح الإعفاء الخاص بجورجيا في البداية إلى السماح باستخدام إعانات الأقساط (التي تمولها الحكومة الفيدرالية بموجب ACA) لتعويض تكلفة الخطط التي لا تتوافق مع ACA ، ولكن تم إلغاء هذا الجزء من الاقتراح في عام 2020.

تخطط جورجيا لمواصلة إصدار الحكومة الفيدرالية الإعانات الممتازة ، وستكون متاحة فقط للخطط الصحية المؤهلة المتوافقة مع ACA (أي نوع الخطط التي يمكن للأشخاص شراؤها في البورصة).

ولكن بموجب المبادئ التوجيهية ومفاهيم التنازل التي نشرتها CMS في 2018 ، سيكون من الممكن للولاية الحصول على الموافقة على التنازل 1332 الذي يتضمن استخدام إعانات الأقساط الفيدرالية لتعويض تكلفة التأمين الصحي غير المتوافق مع ACA ، بما في ذلك التأمين القصير - خطط التأمين الصحي.

الإعانات الممتازة على أساس العمر

من الممكن أيضًا أن تستخدم الدول إعفاءات 1332 لتنفيذ نظام يمكن بموجبه إعادة هيكلة الإعانات الممتازة التي تقدمها ACA بحيث تستند إلى العمر بدلاً من الدخل ، مع دعم أكبر للمسجلين الأكبر سنًا.

بموجب ACA ، يمكن أن تصل الأقساط إلى ثلاثة أضعاف المسجلين الأكبر سنًا ، لكن الإعانات تعتمد على كيفية مقارنة أقساط الشخص بدخلهم بالنسبة إلى مستوى الفقر. لذلك سيحصل الشخص الأكبر سنًا على دعم أكبر من الشخص الأصغر سنًا من أجل معادلة صافي أقساطه ، ولكن فقط إذا كان دخله متشابهًا ولا يتجاوز 400٪ من مستوى الفقر.

التطبيقات

على الرغم من أن معظم قانون ACA دخل حيز التنفيذ بحلول عام 2014 ، إلا أن 1332 تنازلات لم تصبح متاحة للولايات حتى عام 2017. بعض الولايات ، بما في ذلك فيرمونت وأيوا وكاليفورنيا ، اقترحت تنازلات فريدة 1332 لكنها سحبتهم لاحقًا.

في السنوات القليلة الأولى من توفر الإعفاء لعام 1332 ، كانت برامج إعادة التأمين هي الاستخدام الأكثر شيوعًا لهذه التنازلات. وعلى الرغم من اختلاف المعايير المحددة ومبالغ التمويل العابر من دولة إلى أخرى ، فإن إعادة التأمين هي مفهوم أساسي وموحد إلى حد ما. ومع ذلك ، مع مرور الوقت ، قد نبدأ في رؤية ولايات إضافية تتخذ نهجًا فريدًا فيما يتعلق بإعفاءات 1332.