الخطة الذهبية هي نوع من التأمين الصحي يدفع ، في المتوسط ، 80٪ من مصاريف الرعاية الصحية المغطاة لمجموعة سكانية عادية ، ويدفع أعضاء الخطة الـ 20٪ الأخرى من نفقات الرعاية الصحية مع مدفوعاتهم المشتركة ، والتأمين المشترك ، والمدفوعات القابلة للخصم.
لتسهيل مقارنة القيمة التي تحصل عليها مقابل الأموال التي تنفقها على أقساط التأمين الصحي ، أنشأ قانون الرعاية الميسرة (ACA) فئات تغطية جديدة للخطط الفردية والمجموعات الصغيرة (ولكن ليس لخطط المجموعات الكبيرة). تنقسم هذه الخطط إلى مستويات أو مستويات - بلاتينية وذهبية وفضية وبرونزية - بناءً على قيمتها الاكتوارية.
تقدم جميع الخطط الصحية لمستوى معين نفس القيمة الإجمالية تقريبًا ، أما بالنسبة لخطط الفئة الذهبية ، فتبلغ القيمة 80٪. تقدم الخطط البلاتينية قيمة 90٪ ، والفضية 70٪ ، والبرونزية 60٪. في كل حالة ، هناك نطاق مقبول من -4 / + 2 للخطط الفضية والذهبية والبلاتينية ، و -4 / + 5 للخطط البرونزية (لاحظ أن كاليفورنيا تحدد نطاقها عند -2 / + 4).
على الرغم من أن ACA دعت إلى إنشاء خطط صحية على جميع المستويات المعدنية الأربعة ، إلا أن هناك عددًا قليلاً جدًا من الخطط البلاتينية المتاحة للأشخاص الذين يشترون التغطية الخاصة بهم في السوق الفردية (على سبيل المثال ، من خلال التبادل أو مباشرة من شركة التأمين ، بدلاً من الحصول على تغطيتها من صاحب العمل). معظم الخطط المتاحة في السوق الفردية من البرونز أو الفضة أو الذهب.
ستيفن هانت / جيتي إيماجيسماذا يعني التأمين الصحيقيمةيعني؟
تخبرك القيمة الاكتوارية بالنسبة المئوية لنفقات الرعاية الصحية المغطاة التي يُتوقع أن تدفعها الخطة مقابل عضويتها ككل. هذا لا يعني أنه سيكون لديك ، شخصيًا ، 80٪ بالضبط من تكاليف الرعاية الصحية التي تدفعها خطتك الذهبية (أو ضمن نطاق الخطة الذهبية المسموح به وهو 76-82٪). قد يكون لديك أكثر أو أقل من 80٪ من نفقاتك المدفوعة اعتمادًا على كيفية استخدامك لخطة صحة الذهب الخاصة بك. القيمة هي متوسط انتشار عبر جميع أعضاء الخطة.
من الأفضل توضيح ذلك بمثال: فكر في شخص لديه خطة ذهبية لديه زيارة طبيب واحدة فقط خلال العام ، وبعض الأعمال المعملية. ربما تكون أجره المشترك 35 دولارًا لكل زيارة ، ويدفع تأمينه 100 دولار أخرى لزيارة المكتب. ولكن يتم احتساب العمل المخبري على أنه قابل للخصم ، لذلك يتعين عليه دفع الفاتورة بالكامل ، والتي تنتهي بـ 145 دولارًا بعد أن تفاوضت الشبكة على الخصم. عندما يتم قول وفعل كل شيء ، دفع 180 دولارًا ، ودفع تأمينه 100 دولار. لذلك دفع تأمينه حوالي 36٪ فقط من تكاليفه (100 دولار من إجمالي 280 دولارًا).
لكن الآن فكر في نفس الشخص ، بنفس الخطة الذهبية ، وهو يصاب بالسرطان خلال العام. لديه عدة زيارات مكتبية بسعر 35 دولارًا لكل منها ، ويلتقي بخصم 2500 دولار بعد التشخيص بفترة وجيزة ، ويصل إلى 3500 دولار من جيبه الأقصى قبل أن يبدأ العلاج الكيميائي. بعد ذلك ، يدفع تأمينه كل شيء ، طالما بقي في الشبكة. في نهاية العام ، دفع تأمينه 230 ألف دولار ودفع 3500 دولار. لذلك غطى تأمينه أكثر من 98٪ من تكاليفه.
في كلتا الحالتين ، إنها نفس الخطة الذهبية ، وتدفع في المتوسط 80٪ من التكاليف الطبية المغطاةعبر مجموعة سكانية قياسية. ولكن كما توضح الأمثلة أعلاه ، فإن النسبة المئوية لـكل عضوستعتمد التكاليف التي يتم تغطيتها كليًا على مقدار الرعاية الطبية التي يحتاجها عضو معين ، وبالتالي ستختلف بشكل كبير من شخص إلى آخر.
الأشياء التي لا يغطيها التأمين الصحي الخاص بك على الإطلاق لا تؤخذ في الاعتبار عند تحديد قيمة الخطة الصحية. على سبيل المثال ، إذا كانت خطتك الصحية ذات المستوى الذهبي لا تدفع مقابل الجراحة التجميلية أو الأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية مثل الأقراص الباردة أو كريم الإسعافات الأولية ، فلن يتم تضمين تكلفة هذه الأشياء عند حساب قيمة خطتك.
يتم تضمين الأشياء التي تغطيها خطتك الصحية دون أي مشاركة في التكاليف. لذلك ، يتم تضمين وسائل منع الحمل المجانية والرعاية الوقائية التي توفرها خطتك الصحية عند تحديد قيمة خطتك.
ماذا عليك أن تدفع؟
ستدفع أقساطًا شهرية للخطة الصحية. تميل أقساط الخطة الذهبية إلى أن تكون أكثر تكلفة من الخطط ذات القيمة الاكتوارية المنخفضة لأن الخطط الذهبية تدفع أكثر في فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك مقارنة بالخطط الفضية أو البرونزية. عادةً ما تكون أقساط الخطة الذهبية أرخص من أقساط الخطة البلاتينية لأن الخطط الذهبية تدفع نسبة أقل من نفقات الرعاية الصحية مقارنة بالخطط البلاتينية.
لكن إرشادات التسعير البديهية هذه لا تنطبق بالضرورة بعد الآن في السوق الفردية. مقياس التسعير العادي - الخطط البرونزية بشكل عام هي الأقل تكلفة ، تليها الفضة ، ثم الذهب ، ثم البلاتين - لم يكن صحيحًا بالضرورة في السنوات الأخيرة. نظرًا لأنه تمت إضافة تكلفة تخفيضات مشاركة التكلفة (CSR) إلى أقساط الخطة الفضية في معظم الولايات منذ عام 2018 ، فمن الممكن العثور على خطط ذهبية في العديد من المناطق الأقل تكلفة من الخطط الفضية. لا ينطبق هذا في البلدان الصغيرة سوق المجموعة ، ومع ذلك ، لأن مزايا المسؤولية الاجتماعية للشركات غير متوفرة في خطط المجموعة الصغيرة (لذلك لم تضطر شركات التأمين إلى إضافة تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى أقساط التأمين الصحي الجماعي).
بالإضافة إلى الأقساط ، سيتعين عليك أيضًا دفع تقاسم التكاليف مثل الخصومات والتأمين المشترك والتكاليف المشتركة عند استخدام التأمين الصحي الخاص بك. ستختلف الطريقة التي تجعل كل خطة الأعضاء يدفعون فيها حصتهم البالغة 20٪ من إجمالي نفقات الرعاية الصحية. على سبيل المثال ، قد تحتوي خطة ذهب واحدة على قيمة عالية للخصم 2500 دولار مقترنة بتأمين مشترك منخفض بنسبة 10٪. قد تحتوي خطة الذهب المتنافسة على خصم أقل مقترنة بتأمين مشترك أعلى أو اشتراكات أكثر.
لماذا تختار الباقة الذهبية؟
عند اختيار خطة صحية ، إذا كنت لا تمانع في دفع أقساط أعلى للحصول على نسبة أكبر من تكاليف الرعاية الصحية التي تدفعها شركة التأمين الصحي ، فقد تكون الخطة ذات المستوى الذهبي خيارًا جيدًا لك. إذا كانت فكرة الاضطرار إلى دفع تكاليف أقل من الجيب عند استخدام خطتك الصحية - في التجارة مقابل أقساط أعلى - تروق لك ، فقد تكون الخطة الذهبية مناسبة تمامًا.
من المرجح أن تجذب الخطط الذهبية الأشخاص الذين يتوقعون استخدام تأمينهم الصحي ، والذين يخشون أن يكونوا مسؤولين عن التكاليف الباهظة من الجيب عندما يحتاجون إلى رعاية ، أو الذين يستطيعون دفع المزيد قليلاً كل شهر للحصول على راحة إضافية. التفكير أكثر مما لديهم مع خطة فضية أو برونزية
ولكن كما هو مذكور أعلاه ، قد يكون من المنطقي أكثر للمتسوقين الفرديين في السوق في بعض المناطق شراء خطة الذهب لمجرد أنها أقل تكلفة من الخطة الفضية ، على الرغم من تقديم تغطية أفضل (لاحظ ذلكللأشخاص المؤهلين لتخفيضات تقاسم التكاليف والذين لا يكسبون أكثر من 200٪ من مستوى الفقر، سيتم تعديل الخطط الفضية المتاحة في البورصة لتصبح قيمة اكتوارية أعلى بكثير من 80٪ ، مما يعني أنها ستوفر تغطية أقوى من الخطط الذهبية).كان هذا هو الحال منذ عام 2018 ، عندما بدأت تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات تضاف إلى أقساط الخطة الفضية ، مما أدى إلى أقساط كبيرة بشكل غير متناسب للخطط الفضية.
هيكل التسعير هذا - الذي ينتج عنه خطط أسعار الذهب أقل من خطط الفضة في بعض المناطق - يمكن أن يستمر إلى أجل غير مسمى ما لم تتغير اللوائح لمنع شركات التأمين من إضافة تكلفة تخفيضات تقاسم التكاليف إلى أقساط الخطة الفضية. نظرت وزارة الصحة والخدمات البشرية (HHS) في إمكانية تغيير القواعد الخاصة بكيفية إضافة تكاليف المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى الأقساط ، لكن الكونجرس تصرف في عام 2019 لمنع HHS من حظر شركات التأمين من إضافة تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى أقساط الخطة الفضية في 2021. وفي معامِلات الفوائد والدفع النهائية لعام 2021 ، لم تذكر HHS التحميل الفضي على الإطلاق ، حتى للتكهن بإمكانية حدوث تغييرات لعام 2022 أو سنة مقبلة. لذلك في الوقت الحالي ، أقساط الخطة الفضية من المرجح أن تستمر في أن تكون كبيرة بشكل غير متناسب (مما يؤدي أيضًا إلى دعم أقساط كبير بشكل غير متناسب).
بالنسبة للأشخاص المؤهلين لتخفيضات تقاسم التكاليف ، من المرجح أن تقدم الخطة الفضية قيمة أفضل ، خاصة وأن الخطط الفضية لها قيمة اكتوارية أعلى بكثير من 80٪ لمتلقي المسؤولية الاجتماعية للشركات الذين لا يتجاوز دخلهم 200٪ من مستوى الفقر. لكن بالنسبة للأشخاص الذينلا تفعلمؤهلون لتخفيضات تقاسم التكلفة (أي أن دخلهم أعلى من 250٪ من مستوى الفقر ، أو 31،900 دولار لتغطية شراء فردية واحدة لعام 2021) ، ستوفر خطة الذهب تغطية أفضل وقد يكون لها أقساط أقل ، اعتمادًا على المنطقة.
إذا كنت تعمل لدى صاحب عمل صغير يقدم خيار خطة ذهبية بالإضافة إلى خطط على مستويات معدنية أخرى ، فستحتاج إلى مقارنة الخيارات جنبًا إلى جنب لمعرفة الخيار الأفضل لموقفك. لا تعد تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات عاملاً في السوق التي يرعاها صاحب العمل ، حيث لا يتم توفير المسؤولية الاجتماعية للشركات في الخطط الصحية الجماعية. لذا فإن الخطط التي يرعاها صاحب العمل الذهبي ستميل دائمًا إلى أن تكون أغلى من الخطط البرونزية والفضية ، ولكنها أقل تكلفة من الخطط البلاتينية التي تقدمها نفس شركة التأمين (عبر العديد من شركات التأمين ، ومع ذلك ، تختلف التكاليف بشكل كبير ؛ قد يكون لدى شركة التأمين أ خطة ذهبية أقل باهظة الثمن من الخطط البرونزية لشركة التأمين ب).
لماذا لا تختار وعاء ذهب؟
لا تختر خطة صحية من الدرجة الذهبية إذا كان القسط الشهري المنخفض هو العامل الأكثر أهمية بالنسبة لك. من المحتمل أن تحصل على أقساط أقل إذا اخترت خطة فضية أو برونزية ، بدلاً من ذلك (باستثناء ، كما هو مذكور أعلاه ، في المواقف التي تنتهي فيها تكلفة الخطة الذهبية بأقل من الخطة الفضية نظرًا لتكلفة إضافة المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى الخطة الفضية أقساط).
إذا كنت مؤهلاً للحصول على إعانات تقاسم التكاليف لأن دخلك يبلغ 250٪ من مستوى الفقر الفيدرالي أو أقل ، فأنت مؤهل فقط للحصول على إعانات مشاركة التكلفة إذا اخترت خطة من المستوى الفضي وشرائها على صحة ولايتك تبادل التأمين. حتى إذا كان دخلك منخفضًا بما يكفي للتأهل ، فلن تحصل على إعانات تقاسم التكلفة إذا اخترت خطة الذهب.
تساعد إعانات تقاسم التكاليف على خفض نسبة التحمل والتأمين المشترك والتأمين المشترك بحيث تدفع أقل عند استخدام التأمين الصحي الخاص بك. في الواقع ، ستؤدي إعانة تقاسم التكاليف إلى زيادة قيمة خطتك الصحية دون زيادة الأقساط الشهرية. إنه مثل الحصول على ترقية مجانية للتأمين الصحي. إذا اخترت خطة فضية بدلاً من خطة ذهبية ، فيمكن أن تساعدك إعانة تقاسم التكاليف في الحصول على نفس القيمة التي كنت ستحصل عليها مع خطة ذهبية أو بلاتينية ، ولكن مقابل أقساط أقل من الخطة الفضية. لن تحصل على الترقية المجانية إذا اخترت خطة المستوى الذهبي.
