الديمقراطيون والجمهوريون والتأمين الصحي الخاص بك

لطالما كان إصلاح الرعاية الصحية موضوعًا سياسيًا مثيرًا للجدل في الولايات المتحدة لسنوات عديدة ، وهو يتشكل ليلعب دورًا رئيسيًا في انتخابات 2020 الرئاسية والكونغرس. ماذا يريد كل طرف؟ دعونا نلقي نظرة على كيفية تأثير أولويات الحزب الديمقراطي والحزب الجمهوري على تأمينك الصحي.

التغطية الشاملة مقابل الإصلاحات المستندة إلى السوق

يستمر الديمقراطيون عمومًا في دعم قانون الرعاية الميسرة (ACA) ، لكنهم يرغبون في إصلاح عيوبه وتحسين القانون بشكل عام. يريد الديمقراطيون تمكين الدول من استخدام الإعفاءات الابتكارية (تنازلات 1332) لإنشاء مناهجهم الخاصة لإصلاح الرعاية الصحية التي تكون جيدة مثل - أو أفضل من - النظام الحالي. يدعم العديد من الديمقراطيين أيضًا إصلاح "خلل الأسرة" في ACA من خلال وضع حسابات القدرة على تحمل التكاليف للتغطية التي يرعاها صاحب العمل على أقساط الأسرة بدلاً من أقساط الموظفين فقط ، كما يدعم معظمهم أيضًا توسيع الإعانات الممتازة إلى نطاقات الدخل الأعلى من أجل تخفيف حدة الدعم.

ولكن على نحو متزايد ، يتخلى الديمقراطيون أيضًا عن فكرة الانتقال إلى نوع من نظام التغطية الشاملة. كان جميع الديمقراطيين الذين ترشحوا للترشيح الرئاسي لعام 2020 يؤيدون التغطية الشاملة ، على الرغم من أن لديهم آراء مختلفة حول ما إذا كان ينبغي لنا الانتقال بالكامل إلى نظام دافع واحد أو استخدام مزيج من التغطية الصحية التي تديرها الحكومة والخاصة ( تتيح لك أداة Kaiser Family Foundation هذه مقارنة المقترحات المختلفة جنبًا إلى جنب).

يمتلك جو بايدن ، الذي حسم ترشيح الحزب الديمقراطي للرئاسة ، منصة رعاية صحية يمكن اعتبارها "ACA 2.0". وهو يدعو إلى مجموعة متنوعة من التحسينات على القانون ، مثل إضافة خيار عام وإلغاء سقف الدخل الحالي (400٪ من مستوى الفقر) على أهلية الإعانة المدفوعة. تدعو خطة بايدن أيضًا إلى احتساب الإعانات الممتازة بناءً على توقع أن يدفع الناس نسبة أقل من دخلهم مقابل تغطيتهم ، وأن يتم حساب الإعانات على أساس خطة الذهب بدلاً من الخطة الفضية. ستزيد هذه التغييرات من حجم الإعانات التي يحصل عليها الناس ، وبالتالي تسهل على الناس تحمل تكاليف تغطية أقوى.

يدعو اقتراح بايدن للرعاية الصحية أيضًا إلى إنهاء فواتير الرصيد المفاجئ ، والتغطية المجانية الممتازة بموجب الخيار العام للأشخاص الذين وقعوا في فجوة تغطية Medicaid (في الولايات التي ترفض توسيع Medicaid) ، والسماح لـ Medicare بالتفاوض على الأسعار مع الأدوية الشركات.

يفحص اقتراح بايدن معظم المربعات التي دعا إليها العديد من الديمقراطيين على مدار العقد الماضي في محاولة لتحسين ACA ، والتي تم دمجها في النظام الأساسي الرسمي لإصلاح الرعاية الصحية للحزب الديمقراطي لعام 2020. وبينما بايدن ليس في لصالح نهج Medicare-for-all أو دافع واحد ، فإن مقترحاته تدعو إلى إصلاح كبير للرعاية الصحية يهدف إلى جعل التغطية أكثر شمولية.

لم يطرح الحزب الجمهوري منصة رعاية صحية جديدة لعام 2020 ، وبدلاً من ذلك يستخدم نفس المنصة التي كان لديهم في عام 2016. لذلك بشكل عام ، يمكن توقع أن يكون نهجهم هو نفسه كما كان في الماضي. سنين.

بدأت إدارة ترامب ومعظم الجمهوريين في الكونغرس عام 2017 بهدف إلغاء أكبر قدر ممكن من قانون مكافحة الفساد والبدء من جديد بنهج جديد. لكن هذه الجهود لم تنجح إلى حد كبير في عام 2017 وكانت في الغالب خارج الطاولة بمجرد سيطرة الديمقراطيين على مجلس النواب (نجح الحزب الجمهوري في إلغاء عقوبة التفويض الفردية لـ ACA ، مع الإلغاء ساريًا في بداية عام 2019).

في حين أن الكثيرين في الحزب الجمهوري ما زالوا يرغبون في تفكيك ACA ، فإن إدارة ترامب كانت تقترب من هذا من وجهة نظر تنظيمية منذ فشل النهج التشريعي. قامت الإدارة بتوسيع نطاق الوصول إلى الخطط قصيرة الأجل والخطط الصحية للجمعيات (حاليًا في مأزق قانوني) ، وشجعت الدول على تنفيذ متطلبات العمل للمستفيدين من برنامج Medicaid (أيضًا في مأزق قانوني) ، وخففت القواعد التي تنطبق على إعفاءات 1332. بشكل عام ، يميل الجمهوريون إلى معارضة فكرة نظام دافع واحد ، ويفضلون مناهج "السوق الحرة" لإصلاح الرعاية الصحية ، مع القليل من التدخل الحكومي.

تعمل إدارة ترامب وبعض الولايات التي يقودها الحزب الجمهوري بنشاط لإلغاء قانون مكافحة الفساد في النظام القضائي ، ومن المقرر أن تنظر المحكمة العليا في دعوى قضائية خلال الفترة التي تبدأ في خريف عام 2020.

دعونا نلقي نظرة على كيفية تعامل كل طرف مع العديد من الجوانب المهمة لنظام الرعاية الصحية الحالي لدينا:

توسيع ميديكيد

يعد توسع برنامج Medicaid حجر الزاوية في ACA ويمثل جزءًا كبيرًا من الزيادة في عدد الأمريكيين الذين لديهم تأمين صحي. دعت ACA إلى توسيع برنامج Medicaid في كل ولاية ، لتوفير تغطية للأشخاص الذين لديهم دخل عائلي يصل إلى 138 ٪ من مستوى الفقر.

لكن المحكمة العليا قضت في عام 2012 بأن توسيع برنامج Medicaid سيكون اختياريًا للولايات ، واعتبارًا من عام 2020 ، لا تزال هناك 14 ولاية لم تقبل التمويل الفيدرالي لتوسيع برنامج Medicaid ، على الرغم من أن دولتين (ميزوري وأوكلاهوما) ستفعل ذلك بحلول منتصف عام 2021 بعد أن وافق الناخبون على مبادرات الاقتراع لتوسيع برنامج Medicaid في عام 2020. في 13 ولاية من هذه الولايات الـ 14 (جميعها باستثناء ولاية ويسكونسن) ، هناك فجوة تغطية ناجمة عن رفض الولايات لتوسيع برنامج Medicaid ؛ ما يقرب من 2.3 مليون شخص عالقون دون الوصول إلى إعانات Medicaid أو قسط التأمين في تلك الولايات.

يرغب الديمقراطيون عمومًا في الضغط من أجل توسيع برنامج Medicaid التابع لـ ACA في الولايات التي لم توسع نطاق التغطية بعد ، ويعارضون مقترحات منع تمويل Medicaid لمنح الولايات (تتضمن مقترحات المنح الجماعية إلغاء النظام الحالي لصناديق المطابقة الفيدرالية على أساس Medicaid للولاية التمويل ، وبدلاً من ذلك منح الولايات مبلغًا محددًا من الأموال الفيدرالية لاستخدامها على النحو الذي تراه مناسبًا لبرنامج Medicaid الخاص بهم). تدعو منصة الرعاية الصحية في بايدن الحكومة على وجه التحديد إلى توفير تغطية مجانية متميزة بموجب خطة خيارات عامة جديدة للأشخاص غير المؤهلين للحصول على برنامج Medicaid لمجرد أن ولاياتهم رفضت توسيع التغطية بموجب ACA.

يرغب بعض الديمقراطيين أيضًا في المضي قدمًا وتنفيذ برامج شراء Medicaid التي من شأنها أن تسمح لأي شخص - أو على الأقل بعض الأشخاص الإضافيين ، اعتمادًا على الاقتراح -شراءالتغطية بموجب برنامج Medicaid للولاية ، حتى لو لم يكونوا مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid (في معظم الحالات ، يتم توفير Medicaid حاليًا للمسجلين المؤهلين بدون أقساط ، ولكن برامج الاشتراك في Medicaid ستستند إلى وجود أشخاص ليسوا بخلاف ذلك مؤهل للحصول على أقساط دفع Medicaid للتغطية).

يدعم الجمهوريون عمومًا إلغاء قانون مكافحة الفساد ، والذي قد يتضمن إلغاء توسع برنامج Medicaid. نهجهم المفضل لبرنامج Medicaid هو منح الكتلة وحدود التمويل للفرد ، وقد أشارت منصة الحزب لعام 2016 إلى أنها ستسمح للدول بتحديث برنامج Medicaid من خلال منح البرنامج بدون قيود. يميل الجمهوريون أيضًا إلى تأييد متطلبات العمل لغير المعوقين وغير المسنين المسجلين في برنامج Medicaid. تم تنفيذ هذه أو الموافقة عليها في العديد من الولايات على مدار السنوات القليلة الماضية ، ولكن لم يتم تفعيل أي منها اعتبارًا من عام 2020 (بسبب المحاكم التي ألغتها أو الدول التي أوقفتها نتيجة الدعاوى القضائية و / أو جائحة COVID-19).

حسابات التوفير الصحية

حسابات التوفير الصحية (HSAs) هي حسابات ذات امتيازات ضريبية يمكن للأشخاص استخدامها لتوفير المال لدفع تكاليف الرعاية الصحية المستقبلية. إنها ترقى إلى تريفيكتا من المدخرات الضريبية:

• الأموال التي تودعها في الحساب قابلة للخصم في الإقرار الضريبي الخاص بك (أو قبل الضريبة بالكامل إذا كنت تساهم في هائل سعيد أنعم عن طريق خصم الرواتب).
• الأموال في الحساب تنمو معفاة من الضرائب.
• لا تزال غير خاضع للضريبة على الأموال عند سحبها ، طالما أنك تستخدمها لدفع النفقات الطبية المؤهلة (يستخدم بعض الأشخاص هذه الحسابات مثل حساب IRA التقليدي ، حيث يمكن سحب الأموال لأغراض أخرى غير النفقات الطبية بدون عقوبة بعد سن 65. ولكن في هذه الحالة ، ستخضع عمليات السحب لضريبة الدخل العادية).

تسمح لوائح IRS الحالية فقط للأشخاص الذين لديهم خطط صحية عالية الخصم (HDHP) المؤهلة من HSA بالمساهمة في HSA ، وهناك حدود مساهمة: لعام 2020 ، الحد الأقصى للمبلغ الذي يمكنك المساهمة به في HSA هو 3550 دولارًا للفرد ، أو 7،100 دولارًا إذا تغطية HDHP الخاصة بك لعائلة (سترتفع هذه المبالغ إلى 3600 دولار و 7200 دولار في عام 2021).

على الرغم من أن HSA هي بالتأكيد أداة مفيدة لتمويل تكاليف الرعاية الصحية المستقبلية - ومزاياها الضريبية كبيرة - علينا أن نضع في اعتبارنا أن فائدتها لا تمتد إلا بقدر قدرة الشخص واستعداده لتمويل الحساب. على هذا النحو ، فإنهم يميلون إلى أن يكونوا مفضلين من قبل ذوي الدخل المرتفع.

على الرغم من أن الديمقراطيين لا يميلون إلى التركيز على HSA بقدر ما يفعل الجمهوريون ، فإن تشريع Medicare for America (مشروع قانون تغطية شامل مع إرشادات تنفيذ أكثر تدريجيًا من تشريع Medicare for All دافع واحد) الذي تم تقديمه في عام 2019 دعا إلى الإلغاء. من خصم ضريبة HSA بعد نهاية عام 2023 (لاحظ أن هذا التشريع ليس لديه فرصة لتمريره في مجلس الشيوخ أثناء خضوعه لسيطرة الحزب الجمهوري ، ولكن يمكن اعتباره رائدًا للمكان الذي قد يقوم فيه الديمقراطيون بإصلاح الرعاية الصحية إذا تمكنوا من الحصول على تشريعات كافية دعم) لكن برنامج 2020 للحزب الديمقراطي لا يتعامل مع HSA على الإطلاق.

الجمهوريون ، من ناحية أخرى ، يعتبرون أن هائل سعيد أنعم على أنها حل محتمل لإصلاح الرعاية الصحية. نص السطر الأول من صفحة ترامب للرعاية الصحية خلال حملة 2016 على "إلغاء واستبدال Obamacare بحسابات التوفير الصحية. "لقد اقترحوا تغييرات مختلفة ، بما في ذلك حدود مساهمة أعلى (ربما تتماشى مع HDHP القابل للخصم) ، وقيود أقل على من يمكنه المساهمة في HSA ، وقواعد أكثر مرونة من حيث كيفية استخدام أموال HSA بدون ضرائب أو عقوبات.

الإعانات الممتازة والقدرة على تحمل التكاليف

تم تصميم إعانات قسط ACA (الإعفاءات الضريبية الممتازة) للحفاظ على التأمين الصحي في متناول الأشخاص الذين يشترون التغطية الخاصة بهم في السوق الفردية. زادت أقساط خطط السوق الفردية بشكل مثير للقلق في عامي 2017 و 2018 ، على الرغم من أنها كانت أكثر استقرارًا في عامي 2019 و 2020 ، ويبدو أن التغييرات في الأسعار لعام 2021 كانت متواضعة في الغالب. لكن أقساط التأمين للأشخاص غير المؤهلين لا يزال من الممكن أن يصل دعم الأقساط إلى جزء كبير من دخلهم.

السوق الفردي عبارة عن شريحة صغيرة جدًا من السكان ، ومع ذلك ، كانت زيادات المعدل أكثر صمتًا بين جميع السكان (بما في ذلك الأشخاص الذين لديهم تغطية صحية برعاية صاحب العمل ، و Medicaid ، و Medicare ، والتي تمثل الغالبية العظمى من السكان ).

اقترح الديمقراطيون استراتيجيات مختلفة لجعل التغطية والرعاية ميسورة التكلفة. يشتمل اقتراح الرعاية الصحية المقدم من جو بايدن على دعم أقساط أكبر يعتمد على تكلفة خطة الذهب القياسية (بدلاً من الخطة الفضية المعيارية الحالية) واستنادًا إلى دفع الأشخاص 8.5٪ فقط من دخلهم لتلك الخطة (بدلاً من الخطة الحالية) 9.86٪ ، والتي كانت في البداية 9.5٪ عند تطبيق قانون مكافحة الفساد ، ولكن تم تصنيفها منذ ذلك الحين للتضخم). سيؤدي اقتراح بايدن أيضًا إلى إلغاء سقف دخل ACA لأهلية الحصول على إعانة أقساط (حاليًا 400٪ من مستوى الفقر ، أو 104،800 دولار لأسرة مكونة من أربعة أفراد في عام 2021) وتقديم إعانات لأي شخص سيتعين عليه دفع أكثر من 8.5٪ من دخله. لخطة الذهب المعيارية. وهذا من شأنه القضاء على "جرف الدعم" الموجود حاليًا لبعض الملتحقين.

تدعو منصة الحزب الديمقراطي لعام 2020 إلى خطة صحية "الخيار العام" من شأنها أن تنافس شركات التأمين الصحي الخاصة في محاولة لخفض الأسعار ، وخفض سن الأهلية للحصول على الرعاية الطبية من 65 إلى 60.

يريد العديد من الديمقراطيين أيضًا منح الحكومة سلطة منع زيادات الأسعار التي تعتبر غير مبررة. في الوقت الحالي ، للحصول على برنامج "مراجعة فعالة للمعدل" ، يتعين على الولاية - أو الحكومة الفيدرالية - مراجعة المعدلات المقترحة وتحديد ما إذا كانت مبررة أم لا. ولكن ما لم تسن الدولة قواعد تسمح لها حظر الأسعار غير المبررة ، لا يوجد بند مضمّن لذلك. وتجدر الإشارة ، مع ذلك ، إلى أن قواعد نسبة الخسارة الطبية الحالية تتطلب من شركات التأمين إرسال حسومات إلى الأعضاء إذا كانت تكاليفهم الإدارية تلتهم أكثر من 20٪ من الأقساط ؛ هذا يخلق بعض الحماية المضمنة ضد التلاعب في الأسعار بغرض زيادة الأرباح أو تعويض التنفيذيين.

اقترح الجمهوريون السماح للأفراد بخصم أقساط التأمين الصحي بالكامل من ضرائبهم ، مما يقلل التكلفة الحقيقية للتغطية. يتم حاليًا دفع أقساط التأمين الصحي التي يرعاها صاحب العمل قبل الضرائب ، ويمكن للأفراد العاملين لحسابهم الخاص خصم أقساطهم. لكن الأشخاص غير العاملين لحسابهم الخاص الذين يشترون التأمين الصحي الخاص بهم لا يمكنهم حاليًا خصم أقساطهم إلا إذا قاموا بتفصيل استقطاعاتهم. إذا قاموا بالتفصيل ، فلا يُسمح لهم إلا بخصم النفقات الطبية - بما في ذلك الأقساط -التي تتجاوز 10٪ من دخلهم(كان هذا الحد في السابق 7.5٪ ، وسيعود إلى 7.5٪ اعتبارًا من عام 2021). وهذا أقل فائدة للأفراد بكثير من القواعد الحالية للتأمين الذي يرعاه صاحب العمل والأفراد العاملين لحسابهم الخاص ، خاصة الآن بعد الخصم القياسي تمت زيادة الخصومات المفصلة ولا تستحق العناء بالنسبة للغالبية العظمى من أصحاب الإقرارات الضريبية.

يريد الجمهوريون أيضًا السماح للناس بشراء التأمين الصحي عبر خطوط الولاية من أجل زيادة المنافسة وخفض الأسعار. ومع ذلك ، من غير الواضح ما إذا كانت شركات التأمين مهتمة بتوسيع مناطق تغطيتها الحالية ، بسبب التحديات التي ينطوي عليها بناء شبكة في منطقة جديدة.

هناك أيضًا أسئلة حول الرقابة التنظيمية ، حيث يسمح الإعداد الحالي لمفوض التأمين في كل ولاية بتنظيم جميع الخطط التي يتم بيعها في تلك الولاية (على الرغم من أن شركات التأمين غالبًا ما تكون مقرها في ولاية أخرى) ، مما يعني أنه يتعين على شركات النقل تعديل التغطية المقدمة في كل ولاية لتتوافق مع لوائح دولة محددة. إذا تم إلغاء هذه الرقابة التنظيمية لخطط خارج الدولة ، فمن المرجح أن تنخفض حماية المستهلك لأن شركات التأمين ستختار الإقامة في دول ذات لوائح متساهلة.

باستخدام السلطة التنظيمية ، خففت إدارة ترامب قواعد الخطط الصحية قصيرة الأجل ، مما سمح لهم بالحصول على شروط أولية تصل إلى عام ومدة إجمالية ، بما في ذلك التجديدات ، تصل إلى 36 شهرًا (ولكن لا يزال بإمكان الدول وضع قواعد أكثر تقييدًا ، وقد فعلت الغالبية ذلك). الخطط الصحية قصيرة الأجل أقل قوة بكثير من الخطط الصحية المتوافقة مع ACA من حيث التغطية والفوائد ، ولكن هذا يعني أيضًا أنها أقل تكلفة. هذا هو السبب في أن الكثيرين في الحزب الجمهوري قد بشر بهم كحل لمشكلات القدرة على تحمل التكاليف المحيطة بالخطط الصحية المتوافقة مع ACA للأشخاص غير المؤهلين للحصول على إعانات متميزة. لكن الافتقار إلى التغطية للظروف الموجودة مسبقًا والمزايا الصحية الأساسية يثير قلق العديد من المدافعين عن المستهلكين ، ويعارض الديمقراطيون عمومًا توسيع هذه الخطط.

خففت إدارة ترامب أيضًا قواعد الخطط الصحية للجمعيات في محاولة لجعل هذه الخطط (التي لا يتعين عليها اتباع العديد من قواعد ACA التي تنطبق على الخطط الصحية الفردية والجماعية) متاحة أكثر للشركات الصغيرة وللذات- الأفراد العاملين. أبطل قاض فيدرالي القواعد الجديدة في عام 2019 ، لكن إدارة ترامب استأنفت.

قامت الإدارة أيضًا بتخفيف القواعد المتعلقة بإعفاءات 1332 ، في محاولة لتسهيل الأمر على الدول للالتفاف على بعض قواعد ومتطلبات ACA.يأملون في أن تتخذ الدول أساليب مبتكرة لخفض أقساط التأمين الصحي ، ولكن هناك مخاوف واسعة النطاق من أن الأشخاص الذين يعانون من ظروف صحية موجودة مسبقًا قد ينتهي بهم الأمر بأقساط أعلى وإمكانية أقل واقعية للحصول على التغطية الصحية والرعاية الصحية.

وسائل منع الحمل والإجهاض

بشكل عام ، هناك انقسام قوي إلى حد ما بين الديمقراطيين والجمهوريين عندما يتعلق الأمر بمناقشة الإجهاض. يشير برنامج الحزب الديمقراطي إلى أن "كل امرأة يجب أن تكون قادرة على الوصول إلى خدمات رعاية الصحة الإنجابية عالية الجودة ، بما في ذلك الإجهاض الآمن والقانوني." في حين أن الحزب الجمهوري "يعارض بشدة" الإجهاض. أنهت إدارة ترامب قاعدة في عام 2019 تمنع تنظيم الأسرة والمنظمات المماثلة من تلقي التمويل الفيدرالي من الباب X ، لكن منصة الحزب الديمقراطي لعام 2020 تدعو إلى عكس هذا التغيير في القاعدة.

تم تطبيق تعديل هايد منذ عام 1976 ، ويحظر استخدام الأموال الفيدرالية لدفع تكاليف الإجهاض في معظم الحالات. في حين أن برنامج الحزب الديمقراطي يدعو إلى إلغاء تعديل هايد وتدوين رو ضد وايد ، فإن المشرعين الجمهوريين يدعمون بشكل عام جعل تعديل هايد دائمًا (حاليًا ، يجب إعادة الموافقة عليه باستمرار كجزء من عملية الميزانية).

يدعم الديموقراطيون بشكل عام شرط ACA بأن جميع خطط التأمين الصحي يجب أن تغطي موانع الحمل دون تقاسم التكاليف ، وكان القادة الديمقراطيون فعالين في إتاحة وسائل منع الحمل الطارئة دون وصفة طبية.

لكن إدارة ترامب أصدرت مبادئ توجيهية في عام 2018 تسهل على أصحاب العمل استخدام الاعتراضات الأخلاقية أو الدينية لتجنب توفير تغطية وسائل منع الحمل في خططهم الصحية.

الشروط الموجودة مسبقًا

غيرت ACA وجه التأمين الصحي الفردي من خلال جعله مشكلة مضمونة في كل ولاية ، بغض النظر عن الظروف الموجودة مسبقًا. كان على خطط التأمين الصحي الجماعي (أي الخطط التي يرعاها صاحب العمل) بالفعل أن تغطي الشروط الموجودة مسبقًا ، ولكن يمكنها فرض فترات انتظار قائمة مسبقًا قبل عام 2014 (لتوضيح ذلك ، سُمح لشركات التأمين بفرض أقساط أعلى على أصحاب العمل في العديد من الولايات استنادًا إلى سجل مطالبات المجموعة ، ولكن لا يمكن رفض الموظفين الأفراد من خطة المجموعة بسبب الظروف الموجودة مسبقًا).

الآن بعد أن تم تنفيذ ACA ، يتم تغطية الشروط الموجودة مسبقًا في جميع الخطط (باستثناء الخطط الفردية للسوق والخطط الجديدة ، والتي لا يمكن شراء أي منهما من قبل المسجلين الجدد) بدون فترات انتظار. لا يزال بإمكان أرباب العمل الحصول على فترة انتظار تصل إلى 90 يومًا قبل أن تصبح التغطية سارية المفعول ، ولكن بمجرد أن يتم ذلك ، تتم تغطية الشروط الموجودة مسبقًا بدون فترة انتظار إضافية.

يريد الديمقراطيون الحفاظ على قانون مكافحة الفساد ، أو التوسع فيه من خلال التحرك نحو التغطية الشاملة ، ربما باتباع نهج دافع واحد. تتضمن جميع الخيارات التي يدعمها الديمقراطيون حماية كاملة للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا.

عندما كان المشرعون الجمهوريون يدعون إلى إلغاء قانون مكافحة الفساد في عام 2017 ، كان هناك حديث عن إحياء المجمعات عالية المخاطر القائمة على الدولة لخدمة المستهلكين الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. لكن هذه المجمعات لم تعمل بشكل جيد بشكل خاص في أيام ما قبل ACA بسبب نقص التمويل.

أحد الأساليب التي اكتسبت دعمًا من الحزبين هو إعادة التأمين ، والذي يشار إليه أحيانًا على أنه "تجمع غير مرئي عالي المخاطر". الفكرة هي أنه عندما يكون لدى شركات التأمين أعضاء لديهم تكاليف طبية مرتفعة بشكل خاص ، فإن برنامج إعادة التأمين يأخذ جزءًا كبيرًا من علامة التبويب. هذا يبقي الأقساط أقل للجميع ، حيث أن إجمالي تكاليف المطالبات التي يتعين على شركة التأمين دفعها أقل مما كانت ستتحمله بدون برنامج إعادة التأمين. اعتبارًا من عام 2021 ، ستكون هناك 14 ولاية تقوم بتشغيل برامج إعادة التأمين الخاصة بها ، ونتيجة لذلك تتمتع جميعها بأقساط سوق فردية أقل. أثبتت إعادة التأمين أنها وسيلة قوية لحماية الأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا مع جعل التغطية في نفس الوقت أكثر تكلفة ، على الرغم من أنه يجب ملاحظة أن التحسين في القدرة على تحمل التكاليف مضمون فقط للأشخاص الذين يدفعون الثمن الكامل للتغطية. بالنسبة لأولئك الذين يحصلون على دعم أقساط ، يمكن أن تؤدي إعادة التأمين في بعض الأحيان إلى قسط أعلى بعد الدعم ، اعتمادًا على كيفية تغير تكلفة الخطة المرجعية في المنطقة.

ولكن هناك مناهج أخرى كانت بمثابة قضبان سياسية ، بما في ذلك قرار إدارة ترامب بتخفيف قواعد الخطط الصحية قصيرة الأجل ، والخطط الصحية للجمعيات ، وإعفاءات 1332. تثير كل هذه القواعد مخاوف بشأن الظروف الموجودة مسبقًا ، لأنها توسع الوصول إلى الخطط التي لا تغطي ببساطة الظروف الموجودة مسبقًا (السياسات قصيرة الأجل ، على وجه الخصوص) أو التي لها فوائد أقل قوة وبالتالي قد لا تجذب الناس مع الظروف الموجودة مسبقًا (يمكن أن تندرج الخطط الصحية للجمعيات في هذه الفئة). المثير للقلق إذن هو أن مجموعة الأشخاص الذين يظلون في السوق المتوافقة مع ACA قد يكونون أقل صحة ، نظرًا لأن الخطط غير المتوافقة هي جذابة حقًا فقط للأشخاص الذين ليس لديهم حالات موجودة مسبقًا. وهذا بدوره يمكن أن يؤدي إلى زيادة أقساط التأمين في السوق المتوافقة مع ACA ، مما يدفع المزيد من الأشخاص الأصحاء إلى الخطط منخفضة الجودة التي تشجعها اللوائح الجديدة.

تكاليف الأدوية المقررة بوصفة طبية

يريد الديموقراطيون الحد من التكاليف التي يدفعها المستثمرون من جيوبهم الشهرية للأدوية (القلق هنا هو الأدوية المتخصصة عالية التكلفة ، والتي يتم تغطيتها عادةً بالتأمين المشترك - نسبة مئوية من التكلفة - بدلاً من الاشتراكات الثابتة ؛ بعض الولايات قد حدت بالفعل من -تكاليف الجيب للوصفات الطبية).

يريد الديمقراطيون أيضًا إنهاء "الدفع مقابل التأخير" (وهي ممارسة تُبقي الأدوية منخفضة التكلفة خارج السوق) ، وإلغاء الحظر الحالي على تفاوض ميديكير على أسعار الأدوية مع شركات تصنيع الأدوية ، والسماح للأمريكيين بشراء الأدوية التي تستلزم وصفة طبية من بلدان أخرى .

في عام 2019 ، أقر مجلس النواب الذي يقوده الديمقراطيون تشريعًا من شأنه أن يسهل دخول الأدوية الجنيسة إلى السوق ، على الرغم من أنهم أضافوا أيضًا أحكامًا مختلفة لدعم قانون مكافحة الفساد ، وبالتالي حصلوا على القليل جدًا من دعم الحزب الجمهوري مع هذا الإجراء. كان مجلس النواب بشكل عام داعمًا للأحكام الواردة في التشريع التي تهدف إلى خفض تكلفة الوصفات الطبية (وإن كان ذلك بشكل طفيف ، حيث أن مشروع القانون لا يُحدث تغييرات جوهرية) ، لكن معظمهم لم يكونوا على استعداد لمواكبة الفاتورة الإجمالية بسبب الأحكام المتعلقة بتعزيز وتحسين ACA.

خلال حملة عام 2016 ، قال ترامب إنه يريد التفاوض بشأن التكاليف مع صناعة الأدوية ، والسماح باستيراد أدوية منخفضة التكلفة من دول أخرى. ومع ذلك ، فقد تغير موقفه بشأن التفاوض على أسعار الأدوية بحلول أوائل عام 2017. في عام 2018 ، اقترح فكرة أن ميديكير يمكن أن يستند تكاليف الأدوية التي تستلزم وصفة طبية على ما تدفعه الدول الصناعية الأخرى مقابل هذه التكاليف ، ومفهوم المزيد من الرقابة التنظيمية على الوصفات الطبية كانت أسعار الأدوية تكتسب دعمًا من الحزبين بحلول عام 2019. وفي عام 2020 ، وقع الرئيس ترامب أربعة أوامر تنفيذية وصفتها الإدارة بأنها "إجراء تاريخي لخفض أسعار الأدوية للأمريكيين" ، ولكن من المتوقع أن يكون تأثير هذه الأوامر التنفيذية مختلطًا .