تأخير علاج السرطان (أو عدمه) بسبب COVID-19

هل ستحتاج إلى تأخير علاج السرطان بسبب جائحة فيروس كورونا (COVID-19)؟ في حين أن حداثة الوباء وشكوكه تجعل الأمر غير واضح بشأن ما إذا كان يجب الذهاب للعلاج أم لا ، فهناك الآن بعض الإرشادات العامة حول متى يجب تأجيل أو المضي قدمًا في العلاجات مثل الجراحة والعلاج الإشعاعي والعلاج الكيميائي والعلاج المناعي ، مثل حسنًا ، نهج موصى به للعديد من أنواع السرطان الأكثر شيوعًا.

فات كاميرا / جيتي إيماجيس

وزن المخاطر والفوائد

بغض النظر عن نوع السرطان أو مرحلته ، فإن متابعة العلاج أو المتابعة خلال جائحة COVID-19 تتلخص في تقييم مخاطر التعرض (لكل من المرضى والمتخصصين في الرعاية الصحية) وفوائد العلاج. في حين أن هناك إرشادات عامة ، فإن كل شخص وكل سرطان فريد من نوعه. لهذا السبب ، من المفيد النظر إلى الفوائد المحتملة والمخاطر المحتملة بالنسبة لك كفرد عند اتخاذ قرارات الرعاية.

فوائد علاج السرطان

تعتمد فوائد العلاج على عدة عوامل منها:

• القدرة على "علاج" السرطان إذا تم علاجه على وجه السرعة
• إطالة العمر عندما لا يمكن علاج السرطان
• تخفيف أعراض السرطان
• تجنب مضاعفات السرطان غير المعالج التي قد تؤدي إلى حالة طارئة (مثل انسداد الأمعاء)

مخاطر الإصابة بعدوى COVID-19 من العناية الشخصية

هناك العديد من المخاطر المحتملة التي يجب النظر إليها بشكل منفصل:

• خطر الإصابة بـ COVID-19 أثناء زيارات السرطان: بالتأكيد ، يكون خطر الإصابة بـ COVID-19 أعلى عند الذهاب إلى المستشفى أو العيادة من البقاء في المنزل. كان خطر العدوى المكتسبة من المستشفيات (عدوى المستشفيات) مصدر قلق حتى قبل الجائحة الحالية ، ووجد أن العدوى تسبب مراضة (مرض) ووفيات (وفاة) لدى الأشخاص الذين يعانون من كبت المناعة. يعتمد مستوى الخطر على العديد من العوامل ، بما في ذلك حدوث العدوى في المجتمع الذي يتلقى فيه الشخص الرعاية. وجدت دراسة صينية أن دخول المستشفى والزيارات المتكررة للمستشفى كانت عوامل خطر محتملة للإصابة بفيروس SARS-CoV-2 (السلالة الفيروسية التي تسبب COVID-19). وبلغت نسبة الإصابة بين مرضى السرطان 0.79٪ ، مقارنة بمعدل إصابة تراكمي قدره 0.37٪ في مدينة ووهان.
• خطر الإصابة بمرض خطير إذا تطورت عدوى COVID-19: استنادًا إلى بعض التقديرات من الصين ، فإن الأشخاص المصابين بالسرطان و COVID-19 لديهم نسبة أعلى من الأحداث الشديدة (الحاجة إلى دخول وحدة العناية المركزة أو التهوية أو الوفاة) مقارنة بأولئك الذين ليس لديهم سرطان . تظهر المخاطر أعلى في المرضى الذين خضعوا لجراحة أو علاج كيميائي حديثًا ، أو خضعوا لعملية زرع خلايا جذعية أو علاج CAR-T في العام الماضي.بالإضافة إلى ذلك ، تشوهات التخثر شائعة في المرضى الذين يعانون من حالة خطيرة من COVID-19 ، و تكون الجلطات الدموية لدى المصابين بالسرطان شائعة جدًا بالفعل.
• المخاطر على مقدمي الرعاية الصحية: يتعرض مقدمو الرعاية الصحية أيضًا للخطر عند تنفيذ الإجراءات على الأشخاص المصابين بالسرطان الذين ربما أصيبوا بـ COVID-19. يتفاوت الخطر ، ولكن يبدو أنه مرتفع بشكل خاص بالنسبة للأطباء الذين يعملون مع الأشخاص المصابين بسرطان الرأس والرقبة.

توصيات عامة لتأجيل العلاج

وضعت المجموعات الطبية إرشادات عامة حول متى قد يتأخر علاج السرطان. تستند هذه إلى وزن المخاطر النسبية لاكتساب عدوى COVID-19 مقابل خطر تطور السرطان. بالإضافة إلى ذلك ، قدمت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC) إرشادات مؤقتة حول الرعاية الصحية أثناء الوباء. وهذا يشمل:

• تأجيل الزيارات التي يمكن تأجيلها دون مخاطر إضافية
• استكشاف بدائل للزيارات وجهاً لوجه ، مثل خيارات التطبيب عن بعد
• تأخير زيارات المتابعة الروتينية
• التفكير في خيارات العلاج البديلة

عندما تكون هناك حاجة إلى رعاية شخصية للعلاج ، قسَّم الباحثون خطر تطور السرطان دون علاج إلى فئات عالية الخطورة ومتوسطة المخاطر ومنخفضة المخاطر. يجب التأكيد مرة أخرى على أن هذه مجرد إرشادات ، ويجب مناقشة القرارات بينك وبين طبيب الأورام الخاص بك.

ملاحظة حول المبادئ التوجيهية

كل شخص وكل سرطان فريد من نوعه. الإرشادات هي اقتراحات تستند إلى الشخص "العادي" المصاب بالسرطان "المتوسط" في ذلك الوقت. في حين أنه مفيد بشكل عام ، يجب أن تكون القرارات بشأن تأخير العلاج أم لا فردية لكل شخص.

عالية المخاطر (من الناحية المثالية ، لا تأخير في العلاج)

هناك حالات يمكن أن يؤدي فيها أي تأخير في العلاج إلى تطور السرطان. قد يكون العلاج ضروريًا ، حتى لو كان يحمل خطرًا محتملاً للتعرض بشكل أكبر لفيروس كورونا.

أمثلة حيث يكون هناك ما يبرر الجراحة:

• عقيدات أو كتل رئوية (مشبوهة لسرطان الرئة) يزيد قطرها عن 2 سم
• سرطان القولون عندما يكون هناك خطر كبير من الانسداد
• كتلة البنكرياس المشتبه في إصابتها بالسرطان (إذا تم اعتبار سرطان البنكرياس قابلاً للجراحة ، فقد تكون الجراحة في هذه المرحلة منقذة للحياة)
• كتلة الكبد المشبوهة للسرطان
• كتلة المبيض المشبوهة للسرطان
• سرطان المثانة الذي يهدد العضلات أو يغزوها
• سرطان الكلى إذا كان أكبر من المرحلة T1b
• المرحلة 1 ب سرطان عنق الرحم
• ساركوما ليست منخفضة الدرجة

أمثلة حيث يكون العلاج الكيميائي مبررًا:

• سرطان الرئة ذو الخلايا الصغيرة
• معظم سرطانات الرأس والرقبة
• ساركوما ليست منخفضة الدرجة
• سرطان الخصية
• سرطان المستقيم
• السرطانات المرتبطة بالدم (مثل اللوكيميا / الأورام اللمفاوية / المايلوما المتعددة) غير منخفضة الدرجة

أمثلة حيث يكون العلاج الإشعاعي مبررًا:

• سرطان الرئة
• سرطان المستقيم

مخاطر متوسطة (يمكن اعتبار تأخير يصل إلى 3 أشهر)

في بعض الحالات ، قد يتم التشجيع على تأخير العلاج لمدة تصل إلى ثلاثة أشهر.

أمثلة حيث قد تتأخر الجراحة:

• سرطان القولون عندما يكون خطر الانسداد بسبب الورم منخفضًا
• سرطان الجلد منخفض الخطورة
• سرطان البروستاتا شديد الخطورة (ولكن قد يبدأ علاج الحرمان من الأندروجين)
• سرطان عنق الرحم في المرحلة IA2

أمثلة على الحالات التي قد يتأخر فيها العلاج الكيميائي:

• المرحلة الرابعة / سرطان الثدي النقيلي
• المرحلة الرابعة / سرطان القولون النقيلي
• المرحلة 4 / سرطان الرئة النقيلي

أمثلة على الحالات التي قد يتأخر فيها العلاج الإشعاعي:

• العلاج الإشعاعي المساعد لسرطان الرحم (العلاج الإشعاعي بعد الجراحة)

منخفضة المخاطر (آمنة لتأخير العلاج لأكثر من 3 أشهر)

هناك عدد من السرطانات التي قد يوصى بشدة في هذا الوقت بتأخير علاجها لأكثر من ثلاثة أشهر. بعض هذه تشمل:

أمثلة حيث يمكن تأجيل الجراحة:

• سرطانات الجلد غير الميلانينية (سرطان الخلايا القاعدية وسرطان الخلايا الحرشفية)
• بعض أنواع سرطانات الثدي بعد انقطاع الطمث
• سرطان البروستاتا منخفض أو متوسط ​​الخطورة
• النوع الأول من سرطان الرحم
• سرطان الغدة الدرقية (معظم)
• سرطان المثانة منخفض الدرجة
• أورام الكلى التي يقل قطرها عن 3 سم
• سرطان عنق الرحم هو المرحلة الأولى 1

أمثلة حيث يمكن تأجيل العلاج الكيميائي:

• السرطانات المزمنة المرتبطة بالدم مثل ابيضاض الدم الليمفاوي المزمن

أمثلة حيث يمكن تأجيل الإشعاع:

• بعض حالات سرطان الثدي

توصيات بناء على نوع السرطان

مع بعض أنواع السرطان الأكثر شيوعًا ، يمكن أن تكون الموارد والإرشادات (التي يتم تحديثها كثيرًا) مفيدة للغاية عند التفكير في قرارات العلاج الخاصة بك. يعتمد العلاج على المرحلة والطبيعة المحددة للسرطان الذي تعاني منه.

سرطان الثدي

تعتمد كيفية إدارة سرطان الثدي أثناء الجائحة الحالية على المرحلة وحالة المستقبل والعمر وغير ذلك.

• يوصى بإجراء الجراحة للأشخاص الذين يعانون من أورام أكبر (T2 وما فوق) ، أو العقد الليمفاوية الإيجابية ، أو الأورام الإيجابية لـ HER2 ، أو الأورام الثلاثية السلبية.
• قد تتأخر الجراحة (ولكن بدأ العلاج الكيميائي المساعد الجديد) للأورام المتقدمة محليًا (بعض سرطانات المرحلة الثالثة) أو سرطان الثدي الالتهابي.
• يمكن أيضًا اعتبار العلاج الكيميائي المساعد الجديد (العلاج الكيميائي على الفور متبوعًا بالجراحة لاحقًا) مع بعض أورام HER2 والأورام الثلاثية السلبية.
• قد تتأخر الجراحة للنساء بعد سن اليأس اللائي لديهن مرحلة مبكرة جدًا (T1) ، والأورام السالبة للعقد التي تكون مستقبلات الهرمونات إيجابية وسلبية HER2. قد يتأخر العلاج الإشعاعي أيضًا في هذه الحالة ، ولكن يجب البدء في العلاج بالهرمونات (مثبطات أروماتاز ​​أو عقار تاموكسيفين) على الفور.
• يجب اعتبار جراحة المحافظة على الثدي (استئصال الكتلة الورمية) أكثر من استئصال الثدي عندما لا يمكن تأخير الجراحة ، نظرًا لانخفاض مخاطر حدوث مضاعفات وإقامة أقصر في المستشفى.

من المتوقع أن تتغير التوصيات والمبادئ التوجيهية بشكل متكرر أثناء الجائحة. تقوم الكلية الأمريكية للجراحين بشكل متكرر بتحديث إرشادات COVID-19 الخاصة بها لفرز مرضى سرطان الثدي.

سرطان الرئة

يُعالج سرطان الرئة بسهولة أكبر عند اكتشافه في المراحل المبكرة ، وعندما يكون الورم قابلاً للجراحة ، يوصى عادةً بإجراء جراحة فورية.

بشكل عام ، لا ينبغي تأخير الجراحة للأورام المعروفة أو المشتبه في كونها سرطان الرئة والتي يزيد قطرها عن 2 سم.

• قد تتأخر الجراحة للأورام التي يقل حجمها عن 2 سم. بالنسبة للأورام الكبيرة (على سبيل المثال 5 سم) ، يمكن اعتبار العلاج الكيميائي المساعد الجديد (العلاج الكيميائي قبل الجراحة) في هذه الأثناء.
• يمكن اعتبار العلاج الإشعاعي التجسيمي (SBRT) كبديل للجراحة للأشخاص الذين يعانون من سرطان الرئة ذو الخلايا غير الصغيرة في مراحله المبكرة.

تقوم الكلية الأمريكية للجراحين بتحديث توصيات علاج سرطان الرئة في إرشادات COVID-19 الخاصة بفرز مرضى الصدر.

سرطان القولون

بالنسبة لسرطان القولون ، فإن قرار تأخير العلاج من عدمه سيعتمد على عدة قضايا.

• قد تتأخر الجراحة لأورام المرحلة المبكرة (T1 أو T2) التي تكون سالبة العقدة الليمفاوية.
• قد يُوصى بالعلاج الكيميائي والإشعاعي للأورام الأكبر حجمًا (T3 أو T4) ، تليها الجراحة في وقت لاحق.
• يوصى بإجراء الجراحة في أسرع وقت ممكن للأورام التي يمكن أن تؤدي إلى انسداد أو ثقب في الأمعاء (والجراحة الطارئة اللاحقة)

تقوم الكلية الأمريكية للجراحين بتحديث التوصيات الخاصة بعلاج سرطان القولون في إرشادات COVID-19 الخاصة بها لفرز مرضى سرطان القولون والمستقيم.

السرطانات النسائية

يعتمد علاج السرطانات النسائية على مرحلة المرض.

• يجب إجراء الجراحة في أسرع وقت ممكن لأورام المبيض المشتبه في كونها سرطان المبيض أو سرطان عنق الرحم وهي المرحلة 1 ب.
• قد تتأخر الجراحة لسرطان عنق الرحم في مراحله المبكرة (1A1) أو سرطان بطانة الرحم من النوع الأول (سرطان الرحم).

تقوم الكلية الأمريكية للجراحين بتحديث المعلومات حول توصيات العلاج لأمراض النساء في إرشادات COVID-19 الخاصة بفرز مرضى أمراض النساء.

التوصيات بناء على نوع العلاج

لا يعتمد قرار إيقاف علاج السرطان مؤقتًا أو تأخيره خلال فترة الإصابة بفيروس كوفيد -19 على نوع السرطان ومرحلته فحسب ، بل يعتمد أيضًا على العلاج الموصى به بحد ذاته.

جراحة

العوامل التي تؤخذ في الاعتبار:

• حالات الطوارئ: لا ينبغي تأخير الجراحة الطارئة.
• عدوانية الورم: مع بعض السرطانات الشديدة (لها وقت مضاعف سريع) ، قد يؤدي التأخير في الجراحة إلى السماح للورم بالنمو بحيث لا يصبح قابلاً للجراحة (أو يحتمل علاجه). في المقابل ، من المتوقع أن ينمو الورم الأقل عدوانية بشكل أبطأ بكثير ، وقد يؤدي تأخير الجراحة إلى تقليل المخاطر.
• خطر حدوث مضاعفات إذا تأخرت الجراحة: بعض سرطانات القولون ، على سبيل المثال ، قد تؤدي إلى انسداد إذا لم تتم إزالتها.
• تعقيد الجراحة: ترتبط بعض العمليات الجراحية ، مثل تلك الخاصة بسرطان البنكرياس وسرطان المريء وسرطان الكبد ، بارتفاع مخاطر حدوث مضاعفات وغالبًا ما يحدث تعافي معقد في وحدة العناية المركزة. يُعتقد أن التأخير في هذه الإجراءات المعقدة للغاية قد يكون من الحكمة ، خاصةً إذا كانت نسبة حدوث COVID-19 عالية والموارد محدودة.
• موقع المريض: يتم تنفيذ بعض الإجراءات فقط (أو قد يكون لها نتائج أفضل إذا تم إجراؤها) في مراكز السرطان الأكبر. قد يزيد ذلك من مخاطر السفر إلى مخاطر أخرى مرتبطة بالرعاية الشخصية.

علاج إشعاعي

تعتمد إمكانية تأجيل العلاج الإشعاعي أيضًا على عدة عوامل. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون هناك خيارات مختلفة يمكن أن تؤدي إلى عدد أقل من الزيارات وبالتالي تقليل مخاطر التعرض.

• لا ينبغي تأخير الإشعاع المستخدم بقصد "علاجي" ، ربما بدلاً من الجراحة.
• يتضمن العلاج الإشعاعي بالتوجيه التجسيمي للجسم (SBRT) استخدام جرعة عالية من الإشعاع على منطقة صغيرة من الأنسجة (أو أحيانًا عدة ، مثل نقائل الدماغ الصغيرة) ، غالبًا في زيارة واحدة. هذا على الأرجح لا يحتاج إلى التأخير.

عندما لا ينبغي تأخير الإشعاع ، يمكن في بعض الأحيان النظر في جدول مجزأ (جرعات أعلى من الإشعاع مع عدد أقل من الزيارات).

العلاج الكيميائي

بالنسبة لما يقرب من 650 ألف شخص مصاب بالسرطان ويتلقون العلاج الكيميائي كل عام ، كانت الآثار الجانبية المحتملة ، وخاصة خطر العدوى بسبب كبت نقي العظم ، مصدر قلق كبير.

من السابق لأوانه معرفة بالضبط كيف يؤثر العلاج الكيميائي على الأشخاص الذين يصابون بـ COVID-19 (بخلاف الدراسات الصغيرة التي تظهر زيادة المخاطر لدى الأشخاص الذين خضعوا للعلاج الكيميائي مؤخرًا). حتى الآن ، لا يوجد أي دليل قوي على ضرورة تجنب أدوية معينة من العلاج الكيميائي. ومن المثير للاهتمام ، أن العلاج الكيميائي السام للخلايا قد وجد أنه يقلل من خطر الإصابة بمتلازمة الجهاز التنفسي الحادة الوخيمة عند البالغين في المختبر (الدراسات المختبرية). ومع ذلك ، لا توجد أي دراسات تحدد كيف يمكن أن يؤثر ذلك على الأشخاص الذين يصابون بـ COVID-19 أثناء العلاج الكيميائي.

قد تكون هناك خيارات لإيقاف أو تغيير المسار المخطط للعلاج الكيميائي لبعض الأشخاص. على سبيل المثال:

• المرضى الذين يعانون من مغفرة عميقة من العلاج الكيميائي الوقائي قد يوقفون علاج الصيانة هذا
• قد لا تؤثر فترة الراحة لمدة أسبوعين على النتائج في بعض أنظمة العلاج الكيميائي
• يمكن استخدام أشكال العلاج الكيميائي عن طريق الفم كبديل للتسريب في الوريد
• يمكن إعطاء الحقن في المنزل في بعض المواقف
• قد يكون الشخص قادرًا على تبديل مركز العلاج الخاص به إذا كانت نسبة الإصابة بـ COVID-19 عالية جدًا في مكانها المعتاد
• يمكن التفكير في الأدوية التي تزيد من عدد خلايا الدم البيضاء (مثل نيولاستا أو نيوبوجين) إذا لم يتم استخدامها بالفعل. يمكن أيضًا أخذ المضادات الحيوية الوقائية في الاعتبار.

العلاج المناعي (مثبطات نقطة التفتيش)

من غير المعروف في الوقت الحالي كيف يمكن أن يؤثر استخدام مثبطات نقاط التفتيش (مثل Keytruda و Opdivo و Tecentriq) على الأشخاص الذين يصابون بـ COVID-19. نظرًا لأن هذه الأدوية يمكن أن تسبب في بعض الأحيان تحسنًا كبيرًا مع بعض أنواع السرطان المتقدمة ، فإن معظم أطباء الأورام ينصحون ببدء الأدوية أو الاستمرار فيها. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، قد يتم إعطاؤهم بشكل أقل.

كان الشاغل الرئيسي هو الآثار الجانبية المحتملة لمثبطات نقاط التفتيش التي يمكن أن تشمل التهاب الرئتين (الالتهاب الرئوي). هذا قد يجعل من الصعب تمييز رد الفعل العكسي من أعراض COVID-19.

هناك نوع آخر من العلاج المناعي ، وهو العلاج بالخلايا التائية CAR-T ، وقد أدى أيضًا إلى تحسن كبير في بعض الأشخاص المصابين بالسرطان ، ولكنه مرتبط بتثبيط مناعي كبير. هذا يعني أنه من المحتمل ألا يوصى به خلال هذا الوباء.

التجارب السريرية

انتهت العديد من التجارب السريرية أو توقفت عن قبول المرضى في ضوء COVID-19. ولكن هناك العديد من التوصيات للأشخاص المشاركين في هذه التجارب لتسهيل المتابعة:

• اتخاذ الترتيبات مع مقدم رعاية صحية محلي (لتجنب السفر) والذي يمكنه بعد ذلك إجراء فحوصات أو ترتيب فحوصات أو فحوصات دم
• شحن الأدوية للمرضى بدلاً من صرفها في الموقع في المركز الذي يجري التجربة السريرية
• تقليل وتيرة الفحوصات والمختبرات

إذا كنت في تجربة سريرية ، فقد يكون من المفيد التحدث إلى محقق الدراسة لتحديد ما يوصون به إذا كان يجب عليك تطوير COVID-19 وتحتاج إلى دخول المستشفى. مع العديد من التجارب الأصغر ، قد لا يكون الدواء الخاص بك موجودًا في كتيب وصفات الصيدلية حيث يتم إدخالك إلى المستشفى ، ولن يسمح لك معظمهم بإحضار الأدوية الخاصة بك. مع بعض هذه الأدوية ، قد تؤدي الجرعات المفقودة إلى فقدان السيطرة على نمو السرطان ، وعند إعادة التشغيل ، لا تكون فعالة بنفس القدر.

الزيارات غير العلاجية

قد تتأخر الزيارات الشخصية لمتابعة العلاج أو مراقبته أو تعديلها لتقليل خطر التعرض لـ COVID-19. على سبيل المثال ، قد يتم إرجاء إجراءات سحب الدم والمسح الضوئي وتنظير القصبات. يوصى حاليًا بتأخير رعاية المتابعة والاختبارات للكشف عن التكرار لأي شخص لا تظهر عليه أعراض السرطان.

بالنسبة لأولئك الذين لديهم منفذ العلاج الكيميائي ، تنص الجمعية الأمريكية لعلم الأورام السريري على أن فترة تصل إلى 12 أسبوعًا قد تمر بين عمليات التنظيف.

إذا تأخر ، متى يبدأ العلاج أو يستأنف؟

السؤال الرئيسي الذي لا يمكن الإجابة عليه حاليًا هو كم من الوقت سيستمر حتى التعرض في العيادات والمستشفيات سيكون أقل إثارة للقلق. يخشى العديد من الأشخاص الذين يتعاملون مع السرطان من أن التأخيرات ستكون طويلة وأن التعرض سيكون خطرًا كبيرًا حتى يتوفر لقاح أو دليل على مناعة القطيع.

من الأهمية بمكان أن تستمر في التواصل مع طبيبك حول ما هو الأفضل لك كفرد مصاب بالسرطان المحدد الذي تعاني منه. يمكن أن يؤدي عدم التواصل إلى زيادة القلق من التعايش مع السرطان أثناء الجائحة. لحسن الحظ ، يدرك العديد من أطباء الأورام وغيرهم من مقدمي الرعاية الذين يهتمون بمرضى السرطان هذه الحاجة ، وقد حاول البعض بالفعل زيادة الاتصال (عبر الهاتف أو عبر الإنترنت).

كلمة من Verywell

قد يبدو التعامل مع جائحة COVID-19 الحالي بالإضافة إلى السرطان بمثابة ضربة مزدوجة من التوتر. ومع ذلك ، فإن بعض القيود التي يتكيف معها عامة الناس الآن فقط (التباعد الاجتماعي ، وارتداء القناع ، وتجنب الأشخاص المصابين بالعدوى) قد تكون بمثابة قبعة قديمة بالنسبة لك. من الشائع أن يعلق الناجون من السرطان على وسائل التواصل الاجتماعي بأن الناس يفهمون أخيرًا كيف كانوا يعيشون لفترة طويلة.

إذا كنت بحاجة إلى متابعة العلاج على الفور ، فقد يكون من المخيف التفكير في التعرض المحتمل. وجد بعض الناس أن التركيز على العلاج باعتباره "استراحة" من البقاء في المنزل يساعد إلى حد ما. إذا كنت ستؤجل العلاج ، فتأكد من مناقشة المخاطر والفوائد بعناية مع طبيبك حتى تشعر بالراحة مع الاختيار.