ما هو الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، ولماذا هو مهم؟

ربما تكون قد سمعت بمصطلح الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، وقد تعلم أنه ينبع من قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA). ولكن إذا كنت مثل معظم الأشخاص ، فقد تتساءل عن مدى اختلافها عن المصطلحات الشائعة الأخرى ، مثل "تغطية متوافقة مع ACA" و "الحد الأدنى للقيمة". لذلك دعونا نتعمق في ما يعنيه الحصول على الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، ولماذا هو مهم.

ماذا يعني "الحد الأدنى من التغطية الأساسية"؟

يتم تعريف الحد الأدنى من التغطية الأساسية على أنها التغطية التي تعتبر مقبولة للوفاء بشرط المسؤولية المشتركة الفردية لـ ACA - ويعرف أيضًا باسم التفويض الفردي. بعبارة أخرى ، طالما كان لديك الحد الأدنى من التغطية الأساسية في المكان من عام 2014 حتى عام 2018 ، فأنت لا تخضع لعقوبة التفويض الفردي لـ ACA حتى لو لم يكن لديك الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، فأنت لست خاضعًا لـ العقوبة إذا كنت مؤهلاً للحصول على إعفاء ، ولكن هذا ليس هو نفسه الحصول على الحد الأدنى من التغطية الأساسية (على سبيل المثال ، تم إعفاء الأشخاص الذين لديهم تغطية وزارة مشاركة الرعاية الصحية من عقوبة التفويض الفردي ، لكن خطط وزارة مشاركة الرعاية الصحية ليست الحد الأدنى من التغطية الأساسية) .

لا يزال هناك تفويض فردي في عام 2019 وما بعده ، ولكن لم تعد هناك عقوبة لعدم الامتثال ، إلا إذا كنت تعيش في مقاطعة كولومبيا ، أو نيو جيرسي ، أو ماساتشوستس ، أو كاليفورنيا ، أو رود آيلاند. لا يزال الحد الأدنى من التغطية الأساسية مهمًا ، نظرًا لوجود العديد من الظروف التي يجب أن يكون فيها الشخص قد حصل على الحد الأدنى من التغطية الأساسية قبل الحدث المؤهل ، من أجل الحصول على فترة تسجيل خاصة بسبب الحدث المؤهل.

ومن المهم أن نفهم أن التغطية لا يجب بالضرورة أن تكون متوافقة مع ACA من أجل اعتبارها تغطية أساسية دنيا.

ما الذي يعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية؟

هناك مجموعة متنوعة من الخطط التي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، وبالتالي تفي بالولاية الفردية لـ ACA. إذا كان لديك أحد أنواع التأمين التالية من عام 2014 حتى عام 2018 ، فقد تم اعتبارك مغطى ولا تخضع لعقوبة ضريبية لكونك غير مؤمن عليه. وإذا كان لديك واحد منهم قبل أحد الأحداث المؤهلة التي تتطلب تغطية مسبقة ، فستكون مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة:

• التغطية المقدمة من قبل صاحب العمل ، بما في ذلك تغطية COBRA والخطط الصحية للمتقاعدين
• التغطية التي حصلت عليها من خلال بورصة ACA في ولايتك
• التغطية بموجب برنامج الصحة الأساسية ACA (فقط مينيسوتا ونيويورك لديهما مثل هذه الخطط)
• تغطية متوافقة مع ACA حصلت عليها خارج البورصة (مباشرة من شركة التأمين أو عبر وكيل أو وسيط)
• الخطط الصحية للجدات (دخلت الخطط حيز التنفيذ بعد أن تم التوقيع على قانون ACA في مارس 2010 ، ولكن قبل سريان الجزء الأكبر من أحكام ACA في عام 2014). لا تتوافق هذه الخطط تمامًا مع ACA ، ولكن تم السماح لها بالبقاء في مكانها في العديد من الولايات. لا يُطلب من شركات التأمين الاستمرار في تجديد خطط الجدة ، ويمكنها اختيار إنهاءها بدلاً من ذلك وتزويد المؤمن عليهم بـ خيار للتبديل إلى تغطية متوافقة مع ACA.
• الخطط الصحية للجد (كانت الخطط سارية المفعول بالفعل عندما تم التوقيع على قانون ACA في مارس 2010 ولم يتم تغييرها بشكل كبير منذ ذلك الحين). هذه الخطط ليست متوافقة تمامًا مع ACA ، لكن يُسمح لها بالبقاء في مكانها إلى أجل غير مسمى ، في كل ولاية. ومع ذلك ، لدى شركات التأمين خيار إيقافها ، لذلك لا يوجد أي ضمان على الإطلاق بأن هذه الخطط ستستمر في التوفر مع مرور الوقت.
• التأمين الصحي للطلاب المتوافق مع ACA ، أو التغطية الصحية للطلاب المؤمنة ذاتيًا والتي تمت الموافقة عليها كحد أدنى من التغطية الأساسية. يجب أن تكون جميع الخطط الصحية للطلاب متوافقة مع ACAإذا تم توفيرها لطلاب المدرسة من قبل شركة التأمين. إذا قامت المدرسة بالتأمين الذاتي على خطتها الصحية للطلاب ، فلا يجب أن تكون التغطية متوافقة مع ACA ، ولكن يمكن لهذه المدارس أن تختار جعل خططها متوافقة مع ACA والحصول عليها مصدقة كحد أدنى من التغطية الأساسية.
• الجزء A من برنامج Medicare أو ميزة Medicare (يمكنك أيضًا الحصول على Medicare Part B أو Medicare Part D أو خطة Medigap ، لكن هذه ليست الأجزاء التي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية)
• تغطية برنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP)
• معظم تغطية Medicaid. لا تعتبر بعض أنواع تغطية Medicaid من الناحية الفنية الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، بما في ذلك Pregnancy Medicaid و Medically Needy Medicaid و CHIP Unborn Child. ولكن بموجب القواعد الفيدرالية الجديدة الصادرة في عام 2019 ، فإن هذه الأنواع من التغطية تفي بمتطلبات التغطية المسبقة في حالة حدث مؤهل يتطلب أن يكون الشخص قد حصل على تغطية قبل الحدث المؤهل ليكون مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة.
• تغطية TRICARE (العسكرية) ، تغطية برنامج المزايا الصحية للصندوق غير المخصص ، والتغطية الشاملة لإدارة المحاربين القدامى (VA)
• المساعدة الطبية للاجئين
• معظم التغطية الجماعية عالية المخاطر في الولاية (في الولايات التي لا تزال تدير مجمعات عالية المخاطر)

تتوافق بعض أنواع الحد الأدنى من التغطية الأساسية مع ACA ، بما في ذلك الخطط التي يرعاها صاحب العمل والتي سارية منذ بداية عام 2014 (على الرغم من أن قواعد ACA مختلفة لخطط المجموعات الكبيرة والصغيرة) ، وخطط السوق الفردية التي دخلت حيز التنفيذ في يناير 2014 أو لاحقا.

لكن الأنواع الأخرى من الحد الأدنى من التغطية الأساسية لا تتوافق مع ACA ، أو لم يتم تنظيمها بشكل كبير من قبل ACA. وهذا يشمل خطط الجد والجدة ، والمجمعات عالية المخاطر ، والرعاية الطبية والرعاية الطبية (هناك بعض أحكام ACA التي تنطبق على بعض هذه الأنواع من التغطية ، ولكن ليس بالدرجة التي يتم فيها تنظيم خطط الأفراد والمجموعات الصغيرة).

لذا فإن حقيقة أن خطتك لا تفي بالإرشادات الخاصة بامتثال ACA ، أو تواريخ سابقة لاتفاقية ACA ، لا تعني بالضرورة أنها ليست الحد الأدنى من التغطية الأساسية. إذا كنت في شك ، فراجع مسؤول خطتك لمعرفة ذلك بالتأكيد.

ما الذي لا يعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية؟

بشكل عام ، لا تعتبر التغطية غير الشاملة الحد الأدنى من التغطية الأساسية. لذا فإن الخطط المصممة لتكملة تغطية أخرى ، أو لتقديم مزايا محدودة فقط ، لا تعتبر تغطية أساسية دنيا.

إذا كنت تعتمد على إحدى هذه الخطط باعتبارها التغطية الوحيدة لك ، فلن تكون مؤهلاً لفترة تسجيل خاصة إذا واجهت حدثًا مؤهلًا يتطلب تغطية مسبقة (معظمها يفعل ذلك). ومن المحتمل أن تخضع لبند المسؤولية المشتركة إذا كنت تعيش في العاصمة أو ماساتشوستس أو نيوجيرسي أو كاليفورنيا أو فيرمونت أو رود آيلاند.

تتضمن أمثلة الخطط التي لا تمثل الحد الأدنى من التغطية الأساسية ما يلي:

• أي شيء يعتبر "منفعة مستثناة" بموجب ACA ، مما يعني أنه لا ينظمه قانون إصلاح الرعاية الصحية. يشمل ذلك تغطية طب الأسنان والرؤية المستقلة ، وخطط التعويض الثابت ، ومكملات الحوادث ، وخطط الأمراض الحرجة ، وتغطية شركات العمال ، وما إلى ذلك. بشكل عام ، لم يتم تصميم المزايا المستثناة أبدًا لتكون بمثابة مصدر التغطية الوحيد للشخص - فهي من المفترض أن تكمل خطة تأمين صحي "حقيقية".
• خطط التأمين الصحي قصيرة الأجل ، بما في ذلك التغطية قصيرة الأجل التي يتم تقديمها لمتطوعي Peace Corps العائدين مؤخرًا. على الرغم من أن الخطط الصحية قصيرة الأجل يمكن أن تستمر الآن لمدة تصل إلى ثلاث سنوات (بما في ذلك التجديدات) في العديد من الولايات ، فإن إنهاء خطة قصيرة الأجل لا يؤدي إلى فقدان التغطية لفترة تسجيل خاصة. لذلك لن يتمكن الشخص الذي يفقد تغطية قصيرة الأجل من التسجيل في تغطية متوافقة مع ACA حتى فترة التسجيل السنوية المفتوحة التالية.
• بعض خطط Medicaid ذات المزايا المحدودة (التغطية تقتصر على تنظيم الأسرة فقط ، أو الرعاية المتعلقة بالحمل فقط ، أو رعاية الطوارئ فقط ، وما إلى ذلك). كما هو مذكور أعلاه ، قامت HHS بتغيير القواعد للسماح لهذه الخطط بأن تعتبر " تغطية مسبقة "في الحالات التي يمر فيها الشخص بحدث مؤهل يتطلب تغطية مسبقة من أجل بدء فترة تسجيل خاصة. لكن التمييز لا يزال مهمًا ، حيث إن الشخص المؤهل للحصول على تغطية طبية بخلاف MEC مؤهل أيضًا للحصول على إعانات قسط لتعويض تكلفة خطة خاصة تم شراؤها في التبادل (إذا كان دخلهم يجعلهم مؤهلين) ، في حين أن الشخص مؤهل للحصول على لن يكون برنامج Medicaid للتغطية الأساسية الدنيا مؤهلاً للحصول على أي إعانات في البورصة.
• تغطية AmeriCorps (لكن أعضاء AmeriCorps مؤهلون لفترة تسجيل خاصة - في كل من بداية ونهاية خدمتهم - والتي يمكنهم خلالها التسجيل في خطة متوافقة مع ACA في تبادل دولتهم)

هل تعني القيمة الدنيا نفس الشيء مثل الحد الأدنى من التغطية الأساسية؟

القيمة الدنيا والحد الأدنى من التغطية الأساسية هما كلا المصطلحين اللذين تم تقديمهما مع ACA. وعلى الرغم من أنها تبدو متشابهة ، إلا أن لها معاني مختلفة.

كما هو موضح أعلاه ، فإن الحد الأدنى من التغطية الأساسية هو التغطية التي تفي بالولاية الفردية لـ ACA ، والتغطية التي تفي بمتطلبات التغطية المسبقة عندما يتطلب حدث مؤهل تغطية مسبقة من أجل بدء فترة تسجيل خاصة.

ومع ذلك ، فإن الحد الأدنى للقيمة يتعلق بتفويض صاحب العمل بموجب القانون ، ومع الأهلية للحصول على إعانات أقساط في التبادل عندما يكون لدى الشخص إمكانية الوصول إلى خطة يقدمها صاحب العمل من أي حجم.

بموجب قانون مكافحة الفساد ، يتعين على أصحاب العمل الذين لديهم 50 موظفًا أو أكثر بدوام كامل تقديم تأمين صحي لموظفيهم بدوام كامل (أكثر من 30 ساعة في الأسبوع). للامتثال لتفويض صاحب العمل وتجنب العقوبات الضريبية المحتملة ، هناك قاعدتان أساسيتان تنطبقان من حيث التغطية نفسها:

• يجب أن تكون الأقساط ميسورة التكلفة ، مما يعني أنها لا تكلف الموظف أكثر من 9.78٪ من دخل الأسرة في عام 2020 لتغطية الموظف فقط (سترتفع هذه العتبة إلى 9.83٪ من دخل الأسرة في عام 2021). لا تؤخذ تكلفة إضافة أفراد العائلة إلى الخطة في الاعتبار عند تحديد القدرة على تحمل التكاليف.
• يجب أن توفر التغطيةالحد الأدنى للقيمة، مما يعني أنه سيغطي ما لا يقل عن 60٪ من التكاليف الطبية لمتوسط ​​عدد السكان ، ويوفر تغطية "كبيرة" لخدمات المرضى الداخليين والأطباء.

على الرغم من أن أصحاب العمل الصغار (أقل من 50 موظفًا بدوام كامل) غير مطالبين بتقديم التغطية ، فإن العديد منهم يفعلون ذلك.وبغض النظر عن حجم صاحب العمل ، إذا عُرض على الموظف تغطية ميسورة التكلفة (لا تزيد عن 9.78٪ من دخل الأسرة في 2020 - 9.83٪ في 2021 - لتغطية الموظف فقط) وهذا يوفر الحد الأدنى من القيمة ، غير مؤهل للحصول على إعانات متميزة لتعويض تكلفة خطة السوق الفردية في البورصة. كما أن أفراد عائلة الموظف ليسوا مؤهلين للحصول على الإعانات ، على افتراض أنه يُسمح لهم بالتسجيل في الخطة التي يرعاها صاحب العمل - بغض النظر عن مقدار سيكلف الحصول على تغطية عائلية بموجب خطة صاحب العمل. لذلك إذا أراد الموظف و / أو أسرته رفض عرض صاحب العمل للتغطية والحصول على خطة خاصة بهم تم شراؤها من القطاع الخاص ، فسيتعين عليهم دفع السعر الكامل طالما أن عرض صاحب العمل للتغطية يعتبر ميسور التكلفة ويوفر الحد الأدنى من القيمة.

عادةً ما يقدم أصحاب العمل الكبار خططًا توفر الحد الأدنى من القيمة ، لأن الخطط التي يرعاها صاحب العمل تميل إلى أن تكون قوية إلى حد ما ، ولأن أصحاب العمل يريدون تجنب عقوبة تفويض صاحب العمل. تعتبر التغطية التي يرعاها صاحب العمل أيضًا تغطية أساسية دنيا ، ولكن من الواضح أن المصطلحين لهما معاني مختلفة.

الحد الأدنى من التغطية الأساسية مقابل الفوائد الصحية الأساسية

"الفوائد الصحية الأساسية" هو مصطلح آخر تم إنشاؤه بواسطة ACA وغالبًا ما يتم الخلط بينه وبين مفهوم الحد الأدنى من التغطية الأساسية (والحد الأدنى للقيمة). تشير الفوائد الصحية الأساسية إلى مجموعة من عشر فئات تغطية يجب تضمينها في جميع الخطط الصحية الفردية والمجموعات الصغيرة مع تواريخ نفاذها في يناير 2014 أو بعد ذلك.

تعتبر جميع الخطط الصحية الفردية والجماعية ذات التواريخ الفعالة لعام 2014 أو ما بعده تغطية أساسية دنيا. وتتوافق خطط المجموعة الصغيرة أيضًا مع متطلبات الحد الأدنى من القيمة. ولكن كما هو مذكور أعلاه ، فإن نطاق الخطط التي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية والتي توفر الحد الأدنى من القيمة يتجاوز بكثير خطط الأفراد والمجموعات الصغيرة المتوافقة مع ACA.

لذا فإن الخطط المطلوبة لدمج تغطية الفوائد الصحية الأساسية تعتبر أيضًا تغطية أساسية دنيا (وتوفر خطط المجموعة الصغيرة أيضًا قيمة دنيا). ولكن هناك الكثير من الخطط التي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية التي لا يجب أن تغطي الفوائد الصحية الأساسية. ولا يُطلب من الخطط الصحية للمجموعات الكبيرة تغطية الفوائد الصحية الأساسية (على الرغم من أن معظمها يفعل ذلك) ، ولكن يجب أن تمتثل للحد الأدنى من متطلبات القيمة.