في السنوات التي تلت سن قانون الرعاية الميسرة (ACA) ، تم استخدام مصطلح "خطة معيارية" على نطاق واسع. لكنها تستخدم لوصف جانبين مختلفين للغاية من لوائح القانون ، والتي يمكن أن تكون مربكة للمستهلكين. بشكل عام ، سيسمح لك السياق بتحديد التعريف الذي يتم الرجوع إليه ، طالما أنك تفهم كلا النوعين من خطط قياس الأداء.
تشير خطة المعيار إلى:
- ثاني أقل خطة فضية تكلفة في البورصة في كل منطقة ، في سوق التأمين الفردي ، أو
- الخطة التي تستخدمها كل ولاية لتحديد الفوائد الصحية الأساسية داخل تلك الولاية للخطط الفردية والمجموعات الصغيرة.
هذان مفهومان مختلفان تمامًا ، لكن كلاهما لهما نفس الاسم ، مما قد يؤدي بالتأكيد إلى الارتباك. دعنا نلقي نظرة على كيفية عمل كل نوع من خطة قياس الأداء.
Towfiqu Photography / جيتي إيماجيس
ثاني أقل خطة فضية تكلفة في البورصة
بالنسبة للأشخاص المؤهلين للحصول على إعانات قسط التأمين من ACA (ائتمانات ضريبية مميزة) ، تستند مبالغ الدعم على الحفاظ على قسط الدعم بعد الدعم لثاني أقل خطة فضية تكلفة عند نسبة محددة مسبقًا من دخل المنتسب. تسمى الخطة الثانية الأقل تكلفة بالخطة المعيارية.
تختلف الخطة المعيارية من منطقة إلى أخرى ، ومن عام إلى آخر منذ وضعها حيث يتم تحديد المعيار بالكامل من خلال سعرها بالنسبة للخطط الفضية الأخرى المتاحة في تلك المنطقة. لذلك داخل الولاية ، يمكن أن يكون هناك العديد من الخطط المعيارية المختلفة إذا كان لدى الولاية سوق تأمين قوي يختلف من منطقة إلى أخرى ، أو قد تكون هناك خطة واحدة تحتفظ بالمركز القياسي في جميع أنحاء الولاية إذا كان لدى الولاية شركة تأمين واحدة أو عدة شركات تأمين بأسعار متسقة في جميع أنحاء الولاية.
أثناء التسجيل المفتوح لتغطية السوق الفردية (من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر في معظم الولايات) ، يمكن للمستهلكين معرفة تكلفة الخطة المعيارية للعام المقبل. سيرون أيضًا المبلغ - إن وجد - الذي سيتلقاه المنتسب في الإعانات الممتازة ، بناءً على تكلفة الخطة المعيارية لهذا المنتسب ، وتكلفة الخطة الفعلية التي يرغبون في شرائها ، ودخلهم (والنسبة المئوية المرتبطة بها من دخلهم الذي يُتوقع منهم دفعه مقابل الخطة المعيارية - تقوم البورصة بجميع الحسابات نيابةً عنك).
يمكن تقديم الخطة المعيارية من قبل شركة تأمين مختلفة من سنة إلى أخرى لأن شركات التأمين تغير أسعارها كل عام. يتم بعد ذلك تحديد الأسعار للسنة ، لذلك لن تتغير الخطة المعيارية في منطقة معينة حتى العام المقبل ما لم تخرج شركة التأمين من السوق في منتصف العام (هذا نادر الحدوث ، ولكنه يحدث أحيانًا ، كما رأينا مع بعض CO-OPs التابعة لـ ACA في 2015 و 2016). ولكن في العام التالي ، يمكن أن تتغير تصنيفات شركات التأمين على مقياس الأسعار ، حيث ترفع بعض شركات التأمين معدلاتها أكثر من غيرها ، ويخفض البعض أسعارها من عام إلى آخر.
لكن نقطة الوجبات الجاهزة التي يجب فهمها هي أن إعانة قسط التأمين الخاصة بك تعتمد على المبلغ الذي سيكلفك شراء الخطة المعيارية. يمكنك استخدام هذا الدعم لشراء أي خطة على مستوى المعدن في البورصة. لا يتعين عليك شراء الخطة المعيارية ، ولكن الإعانة الممتازة الخاصة بك ستكون بنفس المبلغ ، بغض النظر عن الخطة التي تختارها (سيختلف مبلغ قسط الدعم بعد الدعم بشكل كبير ، اعتمادًا على الخطة التي تختارها).
بالنسبة لعام 2020 ، كان متوسط الأقساط المعيارية في الولايات الـ 38 التي تستخدم HealthCare.gov أقل بنسبة 4٪ من متوسط الأقساط المعيارية لعام 2019. هناك تباين كبير من ولاية إلى أخرى ، ولكن متوسط سعر الخطة المعيارية الإجمالي انخفض من 2019 إلى 2020. نظرًا لأن مبالغ دعم الأقساط مرتبطة بأقساط معيارية ، فهذا يعني أن متوسط دعم الأقساط أقل لعام 2020 مما كان عليه في عام 2019 (مرة أخرى ، مع تباين كبير من دولة إلى أخرى ، سواء من حيث مبالغ الدعم الفعلية مثل وكذلك كيف تغيروا من 2019 إلى 2020).
المعايير المستندة إلى الدولة للفوائد الصحية الأساسية
النوع الآخر من الخطة المعيارية هو الخطة المرجعية في كل ولاية لتحديد الفوائد التي تغطيها الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة في الولاية. يجب أن تغطي جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة - مع تواريخ نفاذ لعام 2014 أو بعد ذلك - الفوائد الصحية الأساسية العشر لـ ACA (هناك بعض الفسحة لتغطية أسنان الأطفال / الرؤية ، ولكن يجب دمج الفوائد الصحية الأساسية التسعة الأخرى في جميع ACA- متوافقة مع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة). وعلى الرغم من أن خطط المجموعات الكبيرة لا يجب أن تغطي الفوائد الصحية الأساسية ، إلا أنها لا تستطيع فرض حدود بالدولار (سنويًا أو مدى الحياة) على أي فوائد صحية أساسية تقوم بتغطيتها.
لذلك من المهم توضيح ما يعتبر فائدة صحية أساسية. حددتها ACA بضربات واسعة بشكل متعمد ، مع الحفاظ على الخطوط العريضة للفوائد الصحية الأساسية العشر للنقاط التي يمكن وضعها في نصف صفحة. كما أشار القانون إلى أن وزارة الصحة والخدمات البشرية (HHS) ستكلف بضمان أن تكون التغطية "مساوية لنطاق المزايا المقدمة بموجب خطة صاحب العمل النموذجية".
من هناك ، تركت الحكومة الفيدرالية الأمر لـ HHS لفرز التفاصيل.قامت HHS ، بدورها ، بتكليف كل ولاية بتعيين خطة معيارية يمكن استخدامها كخطة مرجعية للخطط الفردية والجماعية الصغيرة الجديدة في تلك الحالة. في عام 2012 ، نشرت HHS قائمة بالأسئلة الشائعة حول الخطط المعيارية ، لمساعدة الدول على الامتثال للعملية ، وتم نشر إرشادات إضافية في عام 2015. سُمح للدول باختيار خطتها المعيارية من أحد الخيارات الأربعة التالية (يتم تحديد "الأكبر" على أساس التسجيل):
- واحدة من أكبر ثلاث خطط للمجموعة الصغيرة في الولاية
- واحدة من أكبر ثلاث خطط للمزايا الصحية للموظفين (التغطية المقدمة لموظفي الدولة)
- واحدة من أكبر ثلاث خطط للمزايا الصحية للموظفين الفيدراليين (خيارات FEHBP المقدمة للموظفين الفيدراليين)
- أكبر خطة HMO غير تابعة لبرنامج Medicaid معروضة في السوق التجاري للولاية.
كانت الفكرة هي أن أيًا من هذه الخيارات سيوفر تغطية قوية وقوية ، ومن غير المرجح أن توفر تغطية "بسيطة" حيث يتم تقديمها لموظفي الحكومة أو تم اختيارها من قبل عدد كبير من الشركات للتأمين على موظفيها.
من عام 2014 حتى عام 2016 ، كانت الخطة المرجعية عبارة عن خطة تم تقديمها في عام 2012 (حيث كانت الدول تحدد خططها المرجعية). كان لابد من استكمال بعضها للتأكد من أنها تغطي جميع EHBs نظرًا لأن الخطط لم تكن مطلوبة بعد لتكون متوافقة مع ACA في عام 2012. بالنسبة لعام 2017 حتى عام 2019 ، فإن الخطة المرجعية هي خطة تم تقديمها في عام 2014.
اعتبارًا من عام 2020 ، بموجب اللوائح المدرجة في معامِلات الفوائد والدفع لعام 2019 ، يمنح نظام إدارة المحتوى (CMS) الدول مزيدًا من المرونة في تصميم خططها المعيارية لـ EHB. يمكن للدولة أن تختار اعتماد خطة معيارية لولاية أخرى على أنها خاصة بها أو دمج قطاعات مختلفة من مختلف تنص على خطط معيارية لإنشاء خطة معيارية مختلطة خاصة بهم. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للولايات الآن تحديد أو تصميم خطة مرجعية جديدة سنويًا ، بدلاً من الاضطرار إلى الاستمرار في استخدام خطة المقارنة التي تم الانتهاء منها لعام 2017. عدلت إلينوي خطتها المرجعية لعام 2020 بموجب القواعد الجديدة ، وستقوم ولاية ساوث داكوتا بذلك من أجل 2021. اختارت الدول الأخرى حتى الآن الاستمرار في استخدام الخطة المرجعية التي استخدمتها للفترة 2017-2019.
تستخدم جميع الولايات تقريبًا خطط المجموعات الصغيرة كمعيار لها.
يجب أن تتضمن خطط السوق الفردية والمجموعة الصغيرة المقدمة في الولاية تغطية "مساوية إلى حد كبير" للفوائد التي تقدمها الخطة المعيارية التي اختارتها الدولة. هناك استمرارية من حالة إلى أخرى ، حيث حددت ACA المعلمات العامة لـ EHBs. لكن الاختلاف في الخطط المعيارية للولاية هو السبب في أنك سترى بعض الخدمات - مثل علاج العقم - مغطاة بشكل مختلف من ولاية إلى أخرى ، بناءً على التفويضات المطبقة في الولاية ، أو الاختلافات من خطة مرجعية ولاية إلى أخرى.
كلمة من Verywell
عندما تسمع شخصًا يتحدث عن خطة قياس الأداء فيما يتعلق ب ACA ، سيتيح لك السياق تحديد نوع خطة قياس الأداء التي تتم مناقشتها.
هل يتحدثون عن ثاني أقل خطة فضية من حيث التكلفة المعروضة في السوق الفردية في البورصة ، أو عن الخطة التي اختارتها دولة معينة لتكون بمثابة حزمة المزايا الأساسية التي تعتمد عليها جميع الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة المتوافقة مع ACA في الدولة مقرها؟ بمجرد التأكد من ذلك ، ستساعدك التفاصيل أعلاه على فهم المناقشة.
.jpg)
