ما هو PPO وكيف يعمل؟

هل تفكر في الاشتراك في خطة تأمين صحي PPO؟ تأكد من أنها تناسب احتياجاتك من خلال فهم كيفية عملها. هل أنت مسجل بالفعل في PPO؟ سيساعدك فهم كيفية عمله على استخدام تأمينك الصحي بشكل فعال وتجنب الأخطاء الباهظة.

فهم PPOs

PPO تعني منظمة المزود المفضل.حصل PPOs على هذا الاسم لأن لديهم قوائم بمقدمي الرعاية الصحية الذين يفضلون أن تستخدمها. إذا حصلت على رعايتك الصحية من هؤلاء المزودين المفضلين ، فإنك تدفع أقل.

PPOs هي نوع من خطط التأمين الصحي للرعاية المدارة مثل أبناء عمومتهم البعيدين ، أو منظمات الحفاظ على الصحة ، أو صناديق المرضى. أنواع أخرى من خطط الرعاية المدارة بما في ذلك POS (نقطة الخدمة) و EPO (منظمة المزود الحصري).

كيف تحافظ خطط الرعاية الصحية المُدارة على انخفاض التكاليف

تحتوي جميع خطط الرعاية الصحية المدارة على قواعد حول كيفية حصولك على رعايتك الصحية. يتضمن ذلك أشياء مثل ما إذا كان عليك البقاء في الشبكة ، وما إذا كنت بحاجة إلى إحالة من مقدم رعاية أولية ، وما إذا كنت بحاجة إلى تصاريح مسبقة لخدمات معينة. إذا كنت لا تتبع قواعد خطة الرعاية المُدارة ، فإما أنها لن تدفع مقابل هذه الرعاية ، أو ستتم معاقبتك من خلال الاضطرار إلى تحمل جزء أكبر من تكلفة الرعاية من جيبك الخاص.

تمتلك خطط الرعاية الصحية المدارة هذه القواعد من أجل إبقاء تكاليف الرعاية الصحية تحت السيطرة. تقوم القواعد عمومًا بعمل ذلك بطريقتين رئيسيتين:

• إنهم يقصرون خدمات الرعاية الصحية الخاصة بك على الأشياء الضرورية طبيًا فقط أو التي تجعل تكاليف الرعاية الصحية أقل على المدى الطويل ، مثل الرعاية الوقائية.
• إنهم يحدون من الأماكن التي يمكنك فيها الحصول على خدمات الرعاية الصحية ، ويتفاوضون بشأن الخصومات مع مقدمي الخدمة في شبكتهم.

كيف يعمل PPO

تعمل PPOs بالطرق التالية:

تقاسم التكاليف: أنت تدفع جزء ؛ يدفع PPO جزءًا. يستخدم PPO تقاسم التكاليف للمساعدة في إبقاء التكاليف تحت السيطرة. عندما ترى الطبيب أو تستخدم خدمات الرعاية الصحية ، فإنك تدفع بنفسك جزءًا من تكلفة تلك الخدمات في شكل خصومات ، والتأمين المشترك ، والمدفوعات المشتركة. تعد مشاركة التكلفة جزءًا من نظام PPO للتأكد من أنك تحتاج حقًا إلى خدمات الرعاية الصحية التي تحصل عليها. عندما تضطر إلى دفع شيء مقابل رعايتك ، حتى ولو مبلغ بسيط من الاشتراك ، فمن غير المرجح أن تستخدم الخدمات غير الضرورية بشكل تافه. ومع ذلك ، بفضل قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، لا يمكن أن تتطلب الخطط غير المقيدة أي مشاركة في التكاليف لبعض الخدمات الوقائية.

تساعد مشاركة التكلفة في تعويض تكلفة رعايتك. كلما دفعت أكثر مقابل تكلفة رعايتك ، قل ما تدفعه خطة التأمين الصحي الخاص بك ، وكلما انخفضت تكاليف قسط التأمين الشهرية.

شبكات الموفر: إذا كنت تستخدم شبكة مزودي خدمة PPO ، فأنت تدفع أقل. يحدد PPO لمن أو من أين تتلقى خدمات الرعاية الصحية عن طريق استخدام شبكة من مقدمي الرعاية الصحية الذين تفاوضت معهم على الخصومات. لا تشمل شبكة PPO الأطباء فحسب ، بل تشمل كل أنواع خدمات الرعاية الصحية التي يمكن تخيلها مثل المختبرات ومرافق الأشعة السينية والمعالجين الفيزيائيين ومقدمي المعدات الطبية والمستشفيات ومراكز جراحة العيادات الخارجية.

يوفر PPO حافزًا لك للحصول على رعايتك من شبكة مزودي الخدمة الخاصة به عن طريق تحصيل رسوم أعلى للخصم ومشاركة أعلى و / أو تأمين مشترك عندما تحصل على رعايتك خارج الشبكة. على سبيل المثال ، قد يكون لديك مبلغ 40 دولارًا أمريكيًا كدفعة مشتركة لرؤية طبيب داخل الشبكة ، ولكن لديك رسوم تأمين مشترك بنسبة 50٪ لرؤية طبيب خارج الشبكة. إذا كان الطبيب من خارج الشبكة يتقاضى 250 دولارًا مقابل زيارة المكتب تلك ، فستدفع 125 دولارًا بدلاً من 40 دولارًا كدفعة مشتركة كنت ستدفعها إذا استخدمت طبيبًا من داخل الشبكة. وعادة ما يكون الحد الأقصى من الجيب على الأقل ضعف الارتفاع إذا كنت تتلقى رعاية خارج الشبكة. في بعض الحالات ، لا يوجد حد أقصى للرعاية خارج الشبكة على الإطلاق ، مما يعني أن رسوم المريض يمكن أن تستمر في النمو ، دون حد أقصى (تنطبق قيود ACA على التكاليف من الجيب فقط على - تكاليف الشبكة).

بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لمقدمي الخدمات من خارج الشبكة موازنة فاتورتك بعد أن يدفع PPO جزءًا من المطالبة ، حتى إذا كنت قد دفعت بالفعل مشاركة التكلفة التي تتطلبها خطتك الصحية نظرًا لأن الموفر خارج الشبكة ليس لديه عقدًا مع شركة التأمين الخاصة بك وليس مطلوبًا قبول معدلات السداد لشركة التأمين كدفعة كاملة.

ومع ذلك ، على الرغم من أنك تدفع أكثر عند استخدام موفري الرعاية الصحية خارج الشبكة ، فإن إحدى مزايا PPO هي أنه عندما تستخدم مزودي خدمات خارج الشبكة ، فإن PPO يساهم على الأقل بشيء ما في تكلفة تلك الخدمات. هذه إحدى الطرق التي يختلف بها PPO عن HMO. لن يدفع صندوق المرضى أي شيء إذا حصلت على رعايتك خارج الشبكة إلا إذا كانت حالة طارئة.

الإذن المسبق: في كثير من الحالات ، سيطلب منك PPO الحصول على تصريح مسبق للخدمات غير الطارئة. التفويض المسبق هو وسيلة يمكن لـ PPO التأكد من أنها تدفع فقط مقابل خدمات الرعاية الصحية الضرورية حقًا ، لذلك قد تطلب منك شركات التأمين الحصول على تفويض مسبق قبل إجراء اختبارات أو إجراءات أو علاجات باهظة الثمن. إذا تطلب PPO إذنًا مسبقًا ولم تحصل عليه ، فيمكن لـ PPO رفض مطالبتك. لذلك من المهم قراءة تفاصيل وثيقتك لفهم ما إذا كنت بحاجة إلى إذن مسبق قبل الحصول على خدمات طبية معينة.

تختلف PPOs حول الاختبارات والإجراءات والخدمات والعلاجات التي تتطلب إذنًا مسبقًا لها ، ولكن يجب أن تشك في أنك ستحتاج إلى تفويض مسبق لأي شيء باهظ الثمن أو أي شيء يمكن إنجازه بتكلفة أقل وبطريقة مختلفة. على سبيل المثال ، قد تكون قادرًا على الحصول على وصفات طبية للأدوية العامة القديمة بدون إذن مسبق ولكن يتعين عليك الحصول على إذن PPO الخاص بك للحصول على دواء باهظ الثمن يحمل اسم علامة تجارية لعلاج نفس الحالة.

عندما تطلب أنت أو طبيبك من PPO الإذن المسبق ، فمن المحتمل أن يرغب PPO في معرفة سبب حاجتك إلى هذا الاختبار أو الخدمة أو العلاج. إنها تحاول بشكل أساسي التأكد من أنك بحاجة حقًا إلى هذه الرعاية ، وأنه لا توجد طريقة أكثر اقتصادا لتحقيق نفس الهدف. على سبيل المثال ، عندما يطلب جراح العظام الحصول على إذن مسبق لإجراء جراحة الركبة ، فقد يطلب منك PPO تجربة العلاج الطبيعي أولاً. إذا جربت العلاج الطبيعي ولم يحل المشكلة ، فقد يمضي PPO قدمًا ويفوضك مسبقًا بإجراء جراحة الركبة.

لا يوجد شرط PCP: على عكس HMOs ، ليس عليك أن يكون لديك طبيب رعاية أولية (PCP) مع PPO. أنت حر في الذهاب مباشرة إلى أحد المتخصصين ، دون إحالة من مقدم الرعاية الأولية. بناءً على الموقف ، قد تحتاج إلى إذن مسبق من شركة التأمين الخاصة بك ، لذلك ستحتاج إلى الاتصال بمكتب PPO الخاص بك قبل تحديد موعد طبي ، فقط في حالة.

الفرق بين PPO وأنواع التأمين الصحي الأخرى

تختلف خطط الرعاية المُدارة مثل HMOs ، ومنظمات المزود الحصري (EPOs) وخطط نقاط الخدمة (POS) عن PPOs وعن بعضها البعض بعدة طرق. يدفع البعض مقابل الرعاية خارج الشبكة ؛ البعض لا. البعض لديه الحد الأدنى من تقاسم التكاليف ؛ البعض الآخر لديه خصومات كبيرة ويتطلب تأمينًا مشتركًا وتكاليفًا مشتركة كبيرة يحتاج البعض إلى طبيب رعاية أولية (PCP) ليكون بمثابة حارس البوابة ، ويسمح لك فقط بالحصول على خدمات الرعاية الصحية بإحالة من مقدم الرعاية الأساسية الخاص بك لا يفعل الآخرون. بالإضافة إلى ذلك ، تعد PPOs أكثر تكلفة بشكل عام لأنها تمنحك المزيد من حرية الاختيار.