سرطان الغدد الليمفاوية: العلامات والأعراض والمضاعفات

سرطان الغدد الليمفاوية هو مجموعة من سرطانات الدم التي تؤثر على نوع من خلايا الدم البيضاء المعروفة باسم الخلايا الليمفاوية. لا يوجد ما لا يقل عن 70 نوعًا وأنواعًا فرعية مختلفة من سرطان الغدد الليمفاوية ، مصنفة على نطاق واسع تحت فئتين:

• سرطان الغدد الليمفاوية هودجكين (HL) ، الذي يوجد ستة أنواع منها ، يمثل حوالي 10 ٪ من جميع حالات سرطان الغدد الليمفاوية في الولايات المتحدة.
• سرطان الغدد الليمفاوية اللاهودجكين (NHL) ، الذي يشمل أكثر من 60 نوعًا وأنواعًا فرعية ، يمثل ما يقرب من 90 ٪ من جميع الحالات.

يتم التمييز بين HL و NHL من خلال النظر إلى عينة من الأنسجة المأخوذة تحت المجهر. مع HL ، ستكون هناك خلايا غير طبيعية ذات نواتين ، تسمى خلايا Reed-Sternberg ، والتي لا تحدث مع NHL.

على الرغم من الاختلافات الخلوية ، فإن كلا من HL و NHL لهما العديد من الأعراض نفسها ، خاصة في المراحل المبكرة من المرض.

ومع ذلك ، فإن الآلية المرضية (الطريقة التي يتطور بها المرض) تختلف اختلافًا كبيرًا من نوع فرعي إلى آخر. تتطور بعض الأورام اللمفاوية بطريقة منظمة حيث ينتقل هذا الورم الخبيث عبر الجهاز اللمفاوي (يتكون من العقد الليمفاوية والطحال واللوزتين والغدة الصعترية ونخاع العظام).

يتطور البعض الآخر بشكل عشوائي ، ويؤسس أورامًا في أجزاء معينة من الجهاز اللمفاوي أو ينتقل خارج النظام للتأثير على الأعضاء البعيدة.

غالبًا ما تكون علامات التحذير من سرطان الغدد الليمفاوية دقيقة لدرجة أنها قد تستغرق سنوات قبل أن تدرك أن هناك شيئًا خاطئًا. علاوة على ذلك ، ستكون العديد من الأعراض غير محددة ويمكن الخلط بينها بسهولة مع أمراض أخرى أقل خطورة. ومع ذلك ، هناك أدلة منبهة يجب الانتباه إليها إذا كنت تعتقد أنك قد تكون مصابًا بالليمفوما أو لديك تاريخ عائلي للإصابة بالمرض.

أعراض متكررة

الجهاز اللمفاوي عبارة عن شبكة مغلقة من الأوعية والأعضاء التي يتمثل دورها في عزل وقتل الجراثيم في الجسم. مركز هذا النظام هو الخلايا الليمفاوية والعقد الليمفاوية.

مثل جميع خلايا الدم البيضاء ، تعد الخلايا الليمفاوية جزءًا من خط الدفاع الأول للجسم ضد العدوى. يتم نقلها عبر الشبكة الوعائية للجهاز الليمفاوي في سائل يعرف باسم اللمف. تنتشر على طول الطريق مجموعات كثيفة من العقد الليمفاوية التي يتمثل دورها في تصفية البكتيريا والفيروسات والكائنات الحية الدقيقة الأخرى من اللمف.

في ظل الظروف العادية ، تتحرك الخلايا الليمفاوية داخل وخارج العقد الليمفاوية بحرية لتقوم بوظائفها المناعية. عندما تتطور الليمفوما ، فإنها تبدأ في التراكم في الغدد الليمفاوية في محاولة لعزل وتحييد الورم الخبيث.

يمكن أن يؤدي هذا التراكم ، إلى جانب تدمير خلايا الدم البيضاء الأخرى المعروفة باسم البلاعم والخلايا الأحادية ، إلى سلسلة من الأعراض المميزة لكل من HL و NHL ، بما في ذلك:

• تضخم العقد اللمفية (تضخم الغدد الليمفاوية)
• حمى
• تعرق ليلي
• فقدان الشهية (فقدان الشهية)
• حكة (حكة)
• ضيق التنفس (ضيق التنفس)
• فقدان الوزن غير المقصود
• التعب المستمر

أنواع تضخم العقد اللمفية

من بين جميع الأعراض ، يعتبر اعتلال العقد اللمفية هو السمة المميزة المركزية. عادة ما توصف العقد المنتفخة بأنها صلبة ومطاطية وقابلة للحركة في الأنسجة المحيطة. على عكس الغدد الليمفاوية الرقيقة المرتبطة بالعدوى الفيروسية مثل فيروس نقص المناعة البشرية ، نادرًا ما يكون اعتلال العقد اللمفية الناجم عن سرطان الغدد الليمفاوية مؤلمًا.

لأسباب غير معروفة ، يمكن أن يحدث ألم العقدة الليمفاوية فورًا بعد شرب الكحول ، مما يوفر ما قد يكون علامة التحذير من سرطان الغدد الليمفاوية.

يمكن أن يوفر موقع اعتلال العقد اللمفية أيضًا أدلة على نوع سرطان الغدد الليمفاوية المصاب:

• مع HL ، الذي يتحرك بشكل تسلسلي عبر الجهاز الليمفاوي ، سيبدأ تضخم العقد اللمفية بشكل ثابت تقريبًا في الجزء العلوي من الجسم - عادةً الرقبة (العقد الليمفاوية العنقية) أو الصدر (العقد الليمفاوية المنصفية) أو الإبط (العقد الليمفاوية الإبطية) - قبل التقدم في الجزء السفلي من الجسم.
• مع NHL ، يتطور المرض بشكل عشوائي ويمكن أن يؤثر على الغدد الليمفاوية في أي جزء من الجسم ، بما في ذلك البطن (العقد الليمفاوية البريتونية) والفخذ (العقد الليمفاوية الأربية).

يجب أن تكون حقيقة أن الغدد الليمفاوية لديك منتفخة لا تحل هي الدليل الأول الذي تحتاجه لرؤية الطبيب.

الأعراض الخارجية

يتم تحديد أعراض سرطان الغدد الليمفاوية من خلال النوع والنوع الفرعي من سرطان الغدد الليمفاوية المعني وكذلك مرحلته ودرجته (شدته) وموقعه في الجسم. هذا صحيح بشكل خاص إذا كان المرض خارجيًا ، مما يعني أنه يحدث خارج العقد الليمفاوية.

هناك فئتان رئيسيتان من الأورام اللمفاوية الخارجية:

• يحدث سرطان الغدد الليمفاوية الأولية الخارجية عندما ينشأ المرض خارج الجهاز اللمفاوي. تحدث الغالبية العظمى من الحالات الأولية خارج العقدة مع NHL ؛ إنه نادر بشكل استثنائي مع HL.
• ينشأ سرطان الغدد الليمفاوية الثانوي في الجهاز اللمفاوي ثم ينتشر إلى أعضاء أخرى. يمكن أن يحدث هذا مع كل من HL و NHL.

يمكن أن يختلف تعريف extranodal قليلاً بناءً على ما إذا كان HL أو NHL متورطين. مع HL ، يعتبر الطحال واللوزتين والغدة الصعترية مواقع عقدية حيث ينتشر المرض داخل حدود الجهاز اللمفاوي. على النقيض من ذلك ، تعتبر هذه الأعضاء نفسها خارج الجسم مع NHL نظرًا لأن المرض يتطور تلقائيًا في أي جزء من الجسم.

بينما يتميز سرطان الغدد الليمفاوية العقدي باعتلال العقد اللمفية وأعراض كلاسيكية أخرى ، فإن أعراض سرطان الغدد الليمفاوية الخارجية تمليها الأعضاء المصابة.

الجهاز الهضمي

المعدة والأمعاء الدقيقة هما الموقعان الأول والثاني الأكثر شيوعًا لسرطان الغدد الليمفاوية. NHL الأساسي هو الجاني المعتاد ، حيث ترتبط معظم الأورام اللمفاوية في المعدة بنوع يعرف باسم سرطان الغدد الليمفاوية المرتبط بالغشاء المخاطي (MALT).

تشمل أنواع NHL التي تؤثر على الأمعاء الدقيقة MALT ، وسرطان الغدد الليمفاوية لخلية الوشاح ، وورم الغدد الليمفاوية Burkitt ، والورم الليمفاوي المرتبط بالاعتلال المعوي.

قد تشمل أعراض سرطان الغدد الليمفاوية المعدية المعوية ما يلي:

• حنان وألم في البطن
• تشنجات
• عسر الهضم
• إمساك
• إسهال
• Malaise (شعور عام بالتوعك)
• الشبع المبكر (الشعور بالامتلاء بعد بضع لدغات)
• استفراغ و غثيان
• نزيف في المستقيم
• براز أسود قطراني
• فقدان الوزن غير المقصود

بشرة

يحدث سرطان الغدد الليمفاوية (الجلد) مع كل من HL و NHL. حوالي 25٪ من الأورام اللمفاوية العقدية تظهر بأعراض جلدية ، بينما 65٪ من جميع حالات NHL ستُعزى إلى نوع فرعي يُعرف باسم سرطان الغدد الليمفاوية التائية الجلدي. واحدة من أكثر الأنواع الفرعية شيوعًا هي الفطريات الفطرية.

قد تشمل أعراض سرطان الغدد الليمفاوية الجلدي ما يلي:

• بقع دائرية على الجلد قد تكون بارزة أو متقشرة أو مثيرة للحكة
• بقع فاتحة من الجلد
• أورام الجلد التي يمكن أن تنفتح تلقائيًا
• سماكة راحتي اليدين أو باطن القدمين
• احمرار يشبه الطفح الجلدي ويغطي معظم الجسم
• الثعلبة (تساقط الشعر)

العظام ونخاع العظام

يتم تصنيف المشاركة الأولية للعظم في NHL على أنها المرحلة الأولى من سرطان الغدد الليمفاوية ، بينما تعتبر المشاركة الثانوية مع المرض (المنتشر) على نطاق واسع المرحلة 4.

ترتبط الغالبية العظمى من الأورام اللمفاوية العظمية بـ NHL وتسببها نوع يعرف باسم سرطان الغدد الليمفاوية B. تقريبا لا يؤثر HL على العظام.

عندما يؤثر سرطان الغدد الليمفاوية على نخاع العظام ، فإنه يمكن أن يضعف بشكل كبير إنتاج خلايا الدم الحمراء والبيضاء ، مما يسبب فقر الدم (خلايا الدم الحمراء المنخفضة) ونقص الصفيحات (انخفاض الصفائح الدموية).

كما أنه يثبط خلية دم بيضاء معينة يتم إنتاجها في نخاع العظام تسمى كريات الدم البيضاء ، مما يؤدي إلى نقص الكريات البيض. (الكريات البيضاء هي نفس الخلايا المتورطة في سرطان الدم ذي الصلة المعروف باسم اللوكيميا).

تشمل أعراض سرطان الغدد الليمفاوية العظمي ما يلي:

• آلام العظام
• تورم الأطراف
• فقدان نطاق الحركة في أحد الأطراف
• إعياء
• سهولة حدوث الكدمات والنزيف

إذا كان العمود الفقري متورطًا ، يمكن أن يسبب سرطان الغدد الليمفاوية خدرًا أو وخزًا في الذراعين أو الساقين (اعتلال الأعصاب المحيطية) بالإضافة إلى فقدان السيطرة على المثانة أو الأمعاء.

الجهاز العصبي المركزي

تمثل الأورام اللمفاوية للجهاز العصبي المركزي (CNS) ما بين 7 ٪ و 15 ٪ من جميع سرطانات الدماغ. عادة ما يتم تصنيفها على أنها ورم الغدد الليمفاوية من الخلايا البائية وتحدث بشكل شائع في الأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة ، مثل المصابين بعدوى فيروس نقص المناعة البشرية المتقدمة.

تشمل أعراض سرطان الغدد الليمفاوية الجهاز العصبي المركزي أو الثانوي ما يلي:

• الصداع
• ضعف عضلي في جزء معين من الجسم
• فقدان الإحساس في جزء معين من الجسم
• مشاكل في التوازن والذاكرة والإدراك و / أو اللغة
• تغييرات في الرؤية أو فقدان جزئي للرؤية
• استفراغ و غثيان
• النوبات

رئتين

سرطان الغدد الليمفاوية الرئوية أكثر شيوعًا مع HL من NHL. مع HL ، يكون ثانويًا للغدد الليمفاوية المنصفية في الصدر. إذا حدث مع NHL ، فغالبًا ما يكون أوليًا وينتج عن سرطان الغدد الليمفاوية MALT.

غالبًا ما تكون أعراض سرطان الغدد الليمفاوية الرئوية غير محددة في المراحل المبكرة من المرض وقد تشمل:

• يسعل
• ألم صدر
• حمى
• ضيق في التنفس
• الخرق (خشخشة الرئة المسموعة)
• نفث الدم (سعال الدم)
• فقدان الوزن غير المقصود

مع سرطان الغدد الليمفاوية الرئوي المتقدم ، قد يكون هناك أيضًا انخماص (رئة منهارة) أو انصباب جنبي ("ماء على الرئتين"). في هذه المرحلة من المرض ، لن تكون الرئتان عادة الأعضاء الوحيدة المصابة.

الكبد

سرطان الغدد الليمفاوية في الكبد نادر للغاية ويرتبط بشكل حصري تقريبًا بـ NHL. مع ذلك ، سيكون هناك تورط ثانوي للكبد في 15 ٪ من الأشخاص المصابين بـ NHL و 10 ٪ من المصابين بـ NL. في معظم الحالات ، ينتشر الورم الخبيث من الغدد الليمفاوية خلف الصفاق الموجودة في الجزء الخلفي من تجويف البطن إلى الكبد.

غالبًا ما تكون أعراض سرطان الغدد الليمفاوية في الكبد خفيفة وغير نوعية وقد تشمل:

• التعب الشديد
• ألم أو تورم في الجزء العلوي الأيمن من البطن
• فقدان الشهية
• استفراغ و غثيان
• اليرقان (اصفرار الجلد و / أو العينين)
• البول الداكن
• فقدان الوزن غير المقصود

الكلى والغدد الكظرية

كما هو الحال مع الكبد ، نادرًا ما يحدث سرطان الغدد الليمفاوية الأولي في الكلى والغدد الكظرية. وغالبًا ما تحاكي أورام الغدد الليمفاوية الأولية أو الثانوية سرطان الخلايا الكلوية ، وهو نوع من السرطان يبدأ في أنابيب الكلى الصغيرة ويسبب أعراضًا مثل:

• ألم الخاصرة
• كتلة أو تورم في الجانب أو البطن
• بيلة دموية (دم في البول)
• فقدان الشهية
• حمى
• التعب المستمر
• فقدان الوزن غير المقصود

عادةً ما يظهر سرطان الغدد الليمفاوية في الغدد الكظرية مع قصور الغدة الكظرية ، المعروف أيضًا باسم مرض أديسون.

الأعضاء التناسلية

يمثل سرطان الغدد الليمفاوية في الخصية حوالي 5٪ من إجمالي النمو غير الطبيعي في الخصيتين. يتجلى عادة في تورم غير مؤلم ، عادة في خصية واحدة فقط. ما يجعل سرطان الغدد الليمفاوية في الخصية مثيرًا للقلق بشكل خاص هو أنه يميل إلى الإصابة بأورام الغدد الليمفاوية من الخلايا البائية التي تنتقل بسرعة إلى الجهاز العصبي المركزي.

إن إصابة الأعضاء التناسلية أمر نادر الحدوث ، على الرغم من الإبلاغ عن حالات تشمل عنق الرحم والرحم. في كثير من الأحيان ، تعاني النساء من سرطان الغدد الليمفاوية ليس في الأعضاء التناسلية نفسها ولكن في الأنسجة المحيطة بالأعضاء التناسلية ، والمعروفة باسم adnexa.

المضاعفات

هناك ستة أنواع مختلفة من HL (بما في ذلك سرطان الغدد الليمفاوية المصلب العقدي "الكلاسيكي") وأكثر من 60 نوعًا وأنواعًا فرعية من NHL (85٪ منها عبارة عن أورام لمفومة الخلايا البائية).

يمكن تمييز الأنواع والأنواع الفرعية بشكل أكبر حسب درجتها ، وبعضها سيكون منخفض الدرجة (بطيء النمو) والبعض الآخر سيكون عالي الدرجة (عدواني). يمكن لهذه الخصائص في كثير من الأحيان أن تتنبأ بمدى سرعة تطور الأعراض وتطورها.

لأن سرطان الغدد الليمفاوية يضعف جهاز المناعة ، فإنه يمكن أن يؤدي إلى مضاعفات خطيرة على المدى الطويل. هذا صحيح بشكل خاص مع الأورام اللمفاوية منخفضة الدرجة ، والتي لا يمكن علاج الكثير منها.

في حين أن العلاجات الحديثة قد أتاحت متوسط ​​العمر المتوقع عند الأشخاص المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية ، فإن التعرض المستمر لأدوية العلاج الكيميائي قد يؤدي إلى التطور المبكر للأمراض المرتبطة بالشيخوخة ، مثل السرطان وأمراض القلب.

سرطان

تعتبر السرطانات الثانوية ، بما في ذلك اللوكيميا والأورام الصلبة ، من بين الأسباب الرئيسية للوفاة لدى الأشخاص المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية. يمكن أن يتطور سرطان الدم غالبًا بعد سنوات وحتى عقود من التعرض لأدوية العلاج الكيميائي المؤلكل ، بينما تحدث 70٪ إلى 80٪ من جميع الأورام الصلبة الثانوية لدى الأشخاص الذين تعرضوا سابقًا للعلاج الإشعاعي والكيميائي المشترك.

غالبًا ما يحدث سرطان الثدي لدى النساء المصابات بمرض HL بعد 10 إلى 15 عامًا من تشعيع الصدر ، خاصةً في أقل من 35 عامًا. وبالمثل ، فإن معدلات سرطان الرئة أعلى لدى الأشخاص المصابين بداء HL والمدخنين وخضعوا سابقًا للإشعاع و / أو العلاج الكيميائي.

تؤدي الجرعات العالية من الإشعاع إلى زيادة خطر الإصابة بسرطان الثدي أو الرئة الثانوي ، مما يزيد من الخطر بنسبة تصل إلى 900٪ مقارنةً بجرعة منخفضة من تشعيع الصدر.

مرض قلبي

يُعتقد أن أمراض القلب هي السبب الرئيسي غير السرطاني للوفاة لدى الأشخاص المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية. من بين الاهتمامات الرئيسية مرض الشريان التاجي (CAD) ، الذي يحدث بمعدل ثلاث إلى خمس مرات أكبر من عامة السكان. تتطور معظم حالات CAD من 10 إلى 25 عامًا بعد التعرض للعلاج الإشعاعي للصدر للورم الليمفاوي.

وبالمثل ، يرتبط إشعاع الرقبة بزيادة خطر الإصابة بسكتة دماغية بمقدار ضعفين إلى خمسة أضعاف. كما هو الحال مع CAD ، فإن أمراض القلب الموجودة مسبقًا والتدخين والسكري وارتفاع ضغط الدم تزيد فقط من المخاطر.

الاضطرابات الهرمونية والعقم

كمرض يصيب غالبًا أعضاء جهاز الغدد الصماء ، قد يتسبب سرطان الغدد الليمفاوية في اختلالات هرمونية أو قصور يمكن أن يستمر لسنوات بعد العلاج الناجح للمرض.

المضاعفات الأكثر شيوعًا هي قصور الغدة الدرقية (انخفاض وظيفة الغدة الدرقية) ، والتي تؤثر على ما يصل إلى 60٪ من الأشخاص المصابين بداء هيموغلوبين. يكمن الخطر في أن قصور الغدة الدرقية يرتبط ارتباطًا مباشرًا بكمية الإشعاع المستخدمة في علاج المرض ، لا سيما في المرحلة المتقدمة من سرطان الغدد الليمفاوية.

يعتبر العقم مصدر قلق شائع لدى الأشخاص المصابين بسرطان الغدد الليمفاوية. في حين أن سرطان الغدد الليمفاوية في الخصية يمكن أن يؤثر بالتأكيد على خصوبة الرجل ، فإن أدوية العلاج الكيميائي المؤلكلة المستخدمة لعلاج سرطان الغدد الليمفاوية هي أكثر أسباب العقم شيوعًا عند الرجال والنساء.

كان الأشخاص الذين عولجوا بنظام BEACOPP لأدوية العلاج الكيميائي (بليوميسين ، إيتوبوسيد ، دوكسوروبيسين ، سيكلوفوسفاميد ، بروكاربازين ، وبريدنيزون) هم الأكثر تضرراً.

ما يصل إلى 50 ٪ من النساء اللواتي عولجن بعلاج BEACOPP الكيميائي سيعانين من دورات شهرية غير طبيعية ، بينما يعاني 89 ٪ من الرجال من فقد النطاف (غياب الحيوانات المنوية المتحركة).

أنظمة العلاج الكيميائي الأخرى (مثل AVBD) أقل تأثيرًا. بشكل عام ، سيعود الرجال والنساء الذين يعانون من العقم الناجم عن العلاج الكيميائي إلى استعادة الخصوبة بعد الانتهاء من العلاج ، على الرغم من أن البعض قد ينتهي بهم الأمر إلى المعاناة من العقم الدائم.

متى ترى الطبيب

أصعب شيء في تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية هو عدم خصوصية الأعراض. في كثير من الحالات ، قد تكون العلامات المبكرة غائبة تمامًا ولن تظهر إلا مع الأعراض الصريحة عند تقدم المرض.

الدليل الأكثر دلالة - اعتلال العقد اللمفية المستمر بدون سبب معروف - يجب أن يتطلب تحقيقًا فوريًا من قبل طبيبك. ولكن في الحالات التي يقتصر فيها المرض على الصدر أو البطن ، قد لا تكون هناك علامات واضحة على تضخم العقد اللمفية على الإطلاق.

علاوة على ذلك ، فإن ما يسمى بأعراض "B" (الحمى ، والتعرق الليلي ، وفقدان الوزن) غالبًا ما يتم الخلط بينها وبين حالات أخرى.

عوامل الخطر

في مثل هذه الحالات ، ستحتاج إلى أن تكون استباقيًا إذا كنت تعتقد أنك معرض لخطر الإصابة بسرطان الغدد الليمفاوية. قد يكون هذا بسبب أن لديك قريب من الدرجة الأولى (أحد الوالدين أو الأخ أو الأخت) مصاب بسرطان الغدد الليمفاوية ، والذي من المعروف أنه يزيد من خطر إصابتك بـ NHL بمقدار 1.7 ضعف و HL بمقدار 3.1 ضعف.

تشمل عوامل الخطر الأخرى التعرض السابق للإشعاع والعلاج الكيميائي. حتى الأشخاص الذين يعانون من HL الذين عولجوا سابقًا بالإشعاع والعلاج الكيميائي معرضون لخطر متزايد لتطوير NHL في السنوات اللاحقة.

يعد التعرض الطويل الأمد للمواد الكيميائية الصناعية ، والشيخوخة ، وجهاز المناعة الضعيف من العوامل الرئيسية المساهمة في HL و NHL.

اعتبارات أخرى

في حين أن عوامل الخطر يمكن أن توجهك غالبًا في اتجاه تشخيص سرطان الغدد الليمفاوية ، لا يمكن أن يكون لديك أي من عوامل الخطر مع استمرار الإصابة بالمرض. تحقيقا لهذه الغاية ، فإن أهم شيء يمكنك القيام به هو عدم تجاهل الأعراض المستمرة ، مهما كانت خفيفة.

على سبيل المثال ، إذا تحسنت الأعراض المعدية المعوية غير النوعية باستخدام مضادات الحموضة والأدوية الأخرى ، فأخبر طبيبك إذا لم تختف تمامًا. لا تعيش معهم في صمت لمجرد أنهم أفضل قليلاً.

إذا ظهرت الأعراض جنبًا إلى جنب مع انخفاض في خلايا الدم الحمراء أو عدد خلايا الدم البيضاء ، فلا تخف من اقتراح سرطان الغدد الليمفاوية كسبب محتمل ، خاصة إذا كنت تعاني من نقص المناعة أو تجاوزت سن الستين. يكون كل ما هو مطلوب لتحديد الغدد الليمفاوية المنتفخة في الصدر أو البطن إذا لم يتم العثور على أي منها في الرقبة أو الإبط أو الفخذ.

إذا رفض طبيبك مخاوفك دون تفسير مرضٍ ، فاطلب رأيًا ثانيًا من طبيب أكثر استعدادًا لاستكشاف مخاوفك.