قد تكون النفقات الشخصية مقلقة ، خاصة إذا تم تشخيصك بمرض خطير أو حالة طبية مزمنة. يمكن أن تشتت هذه التكاليف التركيز بعيدًا عن الحصول على الرعاية الطبية المناسبة. وجدت بيانات من استطلاع أجرته مؤسسة Gallup-West Health لعام 2019 أن واحدًا من كل أربعة أشخاص يتخطى العلاج الطبي بسبب التكلفة ، ويخشى 45٪ من الأشخاص الإفلاس إذا تعرضوا لأزمة صحية.
بقدر ما توصف الرعاية الطبية بأنها ميسورة التكلفة ، إلا أنها لا تزال مكلفة. تضاف الخصومات السنوية والأقساط الشهرية والتأمين المشترك والتأمين المشترك ، ولا يوجد سقف للرعاية الطبية الأصلية (الجزء أ والجزء ب الذي تديره الحكومة الفيدرالية) على الإنفاق من الجيب.
ومع ذلك ، هناك قيود خاصة على خطط العقاقير التي تستلزم وصفة طبية (الجزء د) ومزايا الرعاية الطبية (الجزء ج).
كاتليهو سيسا / جيتي إيماجيس
خطط مزايا ميديكير
يمكنك اختيار التسجيل في Original Medicare أو Medicare Advantage ، التي تديرها شركات التأمين الخاصة مع المتطلبات التنظيمية التي تحددها الحكومة الفيدرالية. كما أن كل ما يغطيه برنامج Medicare الأصلي مشمول أيضًا بواسطة Medicare Advantage ، على الرغم من أن Medicare Advantage قد تضيف المزايا التكميلية للخدمات التي لا يغطيها برنامج Medicare الأصلي.
إذا اخترت التسجيل في خطة Medicare Advantage ، فيمكنك دفع قسط شهري لهذه الخطة ولكنك ستظل في مأزق لدفع أقساط الجزء B للحكومة ، من 148.50 دولارًا إلى 504.90 دولارًا في عام 2021 بناءً على دخلك. ومع ذلك ، سيتم تحديد مبالغ التأمين المشترك والدفع المشترك والمبالغ القابلة للخصم من قبل خطتك الصحية.
يتطلب قانون الرعاية الميسرة من الخطط الصحية الخاصة ، بما في ذلك Medicare Advantage ، وضع حدود من الجيب على الإنفاق كل عام. هذا يمنع شركات التأمين من التربح من صحتك.
تضع مراكز خدمات Medicare و Medicaid حدًا أقصى للرعاية من الجيب (MOOP) اعتمادًا على نوع خطة Medicare Advantage التي لديك. هذه الحدود ليست تعسفية. وهي تعكس النسبة المئوية 95 من الإنفاق الشخصي المتوقع على خدمات الرعاية الطبية من قبل المستفيدين في أي سنة معينة. حدود MOOP لعام 2021 هي:
- خطط منظمة صيانة الصحة (HMO): تم تعيين MOOP بمبلغ 7550 دولارًا أمريكيًا لأي رعاية تتلقاها داخل الشبكة. لا يوجد حد أقصى للنفقات خارج الشبكة.
- خطط منظمة المزود المفضل (PPO): تم تعيين MOOP بمبلغ 7550 دولارًا للرعاية داخل الشبكة و 11300 دولارًا للرعاية داخل وخارج الشبكة معًا.
- خطط الرسوم مقابل الخدمة الخاصة (PFFS): تبلغ MOOP المدمجة 7،550 دولارًا.
لكل شركة تأمين خيار خفض هذا الحد طواعية لتقليل العبء المالي على المستفيدين. يمكن أن يكون هذا تكتيكًا لجذب المزيد من الأشخاص للتسجيل في خططهم.
لا يتم تضمين كل الإنفاق من الجيب في MOOP. يشمل فقط الخدمات التي يغطيها برنامج Medicare الأصلي. وهذا يعني أن المزايا التكميلية التي تقدمها بعض خطط Medicare Advantage قد لا تؤخذ في الاعتبار. وأيضًا ، يتم التعامل مع أي أموال تُنفق من الجيب على الأدوية الموصوفة بشكل منفصل ولن يتم احتسابها ضمن MOOP للخطة.
خطط الوصفة الطبية الجزء د
وفقًا لمراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، أنفق الجزء د من برنامج ميديكير 159.4 مليار دولار وأنفق الجزء ب من برنامج ميديكير 30.4 مليار دولار على العقاقير التي تستلزم وصفة طبية في عام 2017. وفي عام 2018 ، زاد الإنفاق على العقاقير التي تستلزم وصفة طبية بنسبة 2.5٪ عن العام السابق إلى 335 دولارًا مليار. ترتفع تكاليف الأدوية بوتيرة أسرع من التضخم ، ويتطلع المستفيدون من برنامج Medicare إلى تقليل إنفاقهم الشخصي.
سواء أكنت تستخدم خطة دواء بوصفة طبية قائمة بذاتها من الجزء د من برنامج ميديكير أو خطة مزايا ميديكير التي تتضمن تغطية الجزء د ، والتي يشار إليها أيضًا باسم خطة MAPD ، فهناك حدود للإنفاق الشخصي تحتاج إلى فهمها:
- حد التغطية المبدئي: هذا هو المبلغ الذي ستنفقه قبل أن تصل إلى فجوة التغطية ("ثقب الدونات") في تغطية الأدوية التي تستلزم وصفة طبية. يتضمن هذا المبلغ الذي تنفقه على المبلغ القابل للخصم والتأمين المشترك والتكاليف المشتركة بالإضافة إلى المبلغ الذي يدفعه Medicare مقابل الأدوية الخاصة بك. لعام 2021 ، تم تحديد هذا المبلغ بمبلغ 4130 دولارًا. بمجرد وصولك إلى حد التغطية المبدئي ، ستدفع 25٪ لكل دواء من الأدوية الموصوفة لك ، حتى لو دفعت مبلغًا أقل بكثير حتى تلك النقطة.
- عتبة الجيب الحقيقية (TrOOP): يتم تحديد المبلغ الذي تنفقه قبل الخروج من فجوة التغطية عند 2،420 دولارًا أمريكيًا في عام 2021. وهذا يشمل أي تأمين مشترك وتدفعه مقابل اسم العلامة التجارية أو الأدوية العامة ، وأي خصومات من الشركة المصنعة للعلامة التجارية ، أو أي إعانات دوائية تحمل اسم علامة تجارية ، أو أي مدفوعات لأدويتك تتم بواسطة برامج مساعدة الإيدز أو الخدمة الصحية الهندية أو برنامج المساعدة الصيدلانية الحكومي (SPAP). على عكس حد التغطية المبدئي ، فإنه لا يشمل المبلغ الذي يدفعه Medicare مقابل الأدوية الخاصة بك. يصل حد التغطية المبدئي وحد فجوة التغطية هذا معًا إلى TrOOP ، وهو 6،550 دولارًا لعام 2021. بعد أن تصل إلى TrOOP ، فأنت مؤهل للحصول على تغطية كارثية حيث تنخفض تكاليفك إلى 3.70 دولارًا للأدوية العامة و 9.20 دولارًا للأدوية ذات العلامات التجارية.
لن يتم احتساب جميع الأدوية ضمن حدود الإنفاق الشخصي هذه. يجب إدراج أي أدوية في كتيب وصفات خطتك ؛ إذا لم تكن كذلك ، فيجب الموافقة عليها من قبل خطتك في تقرير التغطية. مكان الحصول على أدويتك مهم أيضًا لا يمكن شراء الأدوية الخاصة بك من بلد أجنبي. أكثر من ذلك ، يجب شراؤها من إحدى صيدليات شبكة خطة Medicare الخاصة بك أو يجب أن يكون هناك سبب معتمد من قبل السياسة لاستخدام صيدلية خارج الشبكة.
برنامج Medicare الأصلي
يحصل غالبية المستفيدين على أقساط الجزء أ مجانًا. في هذه الحالة ، يدفعون هم أو أزواجهم في النظام مع 10 سنوات أو أكثر (40 ربعًا أو أكثر) من العمل الخاضع للضريبة في ميديكير. أولئك الذين لم يدفعوا ضرائب كافية سيدفعون أقساطًا باهظة الثمن قدرها 259 دولارًا شهريًا في عام 2021 لأولئك الذين عملوا من 30 إلى 39 ربعًا و 471 دولارًا لأولئك الذين عملوا أقل من 30 ربعًا.
ستتكلف الإقامة في المستشفى 1،484 دولارًا أمريكيًا لأول 60 يومًا و 371 دولارًا أمريكيًا يوميًا للأيام 61 إلى 90. بعد إقامة مؤهلة في المستشفى لمدة ثلاثة أيام على الأقل للمرضى الداخليين ، تتم تغطية الإقامة لإعادة التأهيل في مرفق تمريض ماهر مجانًا لأول 20 يومًا ولكن ثم تكلف 185.50 دولارًا أمريكيًا في اليوم للإقامة حتى 100 يوم. بعد ذلك ، يتحمل المستفيد مسؤولية جميع التكاليف.
تغطية الجزء ب لديها خصم سنوي قدره 203 دولارات في عام 2021 وأقساط شهرية تتراوح من 148.50 دولارًا إلى 504.90 دولارًا اعتمادًا على دخلك. إذا قبل طبيبك التعيين ، مما يعني أنه يوافق على جدول رسوم Medicare السنوي ، فستكون معظم اختبارات الفحص الوقائي مجانية لك. يغطي برنامج Medicare 80٪ من التكاليف بخلاف ذلك ، مما يجعلك تدفع 20٪ من الجزء "ب" من التأمين.
على الرغم من أن برنامج Medicare الأصلي ليس له حد أقصى للإنفاق من الجيب ، إلا أن هذا لا يعني أنه لا توجد طريقة للادخار. يمكنك الاستفادة من تأمين Medicare Supplement ، المعروف أيضًا باسم سياسة Medigap ، والذي يمكنه دفع بعض هذه التكاليف نيابة عنك. في كثير من الحالات ، ستكون الأقساط الشهرية لخطة Medigap أقل بكثير من إجمالي الخصومات والتأمين المشترك وأقساط الاشتراك التي ستدفعها خلال العام.
قد تكون مؤهلاً أيضًا لأحد برامج توفير Medicare الأربعة. إذا كنت تستوفي معايير الدخل والأصول ، فقد لا تحتاج إلى دفع أقساط الجزء "أ" والتأمين المشترك من الجزء "ب" والتكاليف المشتركة والخصم والأقساط.
كلمة من Verywell
الرعاية الصحية باهظة الثمن ، و Medicare ليست استثناء. تهدف مراكز خدمات Medicare و Medicaid إلى تقليل عبء هذه التكاليف عن طريق وضع حدود من الجيب لخطط الأدوية التي تصرف بوصفة طبية من برنامج Medicare Advantage و Medicare Part D. سيتم تحديد حد إنفاقك حسب نوع الخطة التي تحددها ، لذا اختر بحكمة.
