المطالبات خارج الشبكة والفواتير من التأمين الصحي

إذا رأيت طبيبًا أو مقدم رعاية آخر غير مشمول بخطة التأمين الصحي الخاصة بك ، فهذا يسمى "خارج الشبكة" ، وسيتعين عليك دفع جزء أكبر من فاتورتك الطبية (أو كلها) حتى لو كان لديك تأمين صحي.

تحتوي معظم خطط التأمين الصحي على شبكة تغطية ، مما يعني أن لديهم اتفاقًا مع بعض الأطباء والمستشفيات لدفع تكاليف الرعاية.

غالبًا ما تستند الاتفاقية إلى سعر مخفض للخدمات ، ويجب على مقدمي الخدمة قبول هذا السعر دون دفع مبلغ إضافي للمرضى من أجل البقاء في الشبكة.

عندما تختار تغطية التأمين الصحي الخاصة بك ، يجب أن تقدم خطط التأمين قائمة بالأطباء الذين يقبلون خططهم قبل أن تلتزم بتأمينهم.

لماذا الخروج من الشبكة؟

يمكنك اختيار الخروج من الشبكة عن قصد ، أو قد تصاب بالصدمة بفواتير إضافية من مزود خارج الشبكة كنت تعتقد أنه تمت تغطيته ولكنه لم يتم تغطيته.

تتضمن أسباب استلام فاتورة خارج الشبكة ما يلي:

الخروج من الشبكة باختياره: ربما تعلم أن طبيب التوليد الخاص بك لم يعد مشمولاً بخطة التأمين الخاصة بك ولكنك لن تسمح لأي شخص آخر بإنجاب طفلك. ستدفع مبلغًا إضافيًا عن طيب خاطر لأنك تعتقد أن خدمات طبيبك تستحق التكلفة التي تدفعها من الجيب.

الإحالة من خارج الشبكة: جراحك هو جزء من شبكة شركة التأمين الخاصة بك ، لكن أخصائي الأشعة الذي يقرأ صور الأشعة الخاصة بك ليس كذلك ، وتحصل على فاتورة من أخصائي الأشعة.

تتغير الشبكة: تذهب لرؤية طبيب الرعاية الأولية الذي رأيته لسنوات ، فقط لتكتشف أن طبيبك لم يعد جزءًا من خطة التأمين الخاصة بك عندما تصل فاتورة أعلى بكثير مما كنت تتوقع.

خدمة إضافية: يقوم التأمين الخاص بك بسداد نفقات المستشفى ، ولكن ليس للغرفة الخاصة. إذا كانت الغرفة الخاصة هي النوع الوحيد المتاح ، فقد يرفض التأمين الخاص بك المطالبة ، وقد يتم محاسبتك عليها كما لو لم يكن لديك تأمين.

تجنب الفواتير خارج الشبكة

ما لم تختر عن عمد خدمة خارج الشبكة على الرغم من التكلفة ، فأنت لا تريد أن تتفاجأ بفاتورتك الطبية. يمكنك التخطيط مسبقًا لتجنب وتقليل تكاليف الشبكة.

اتصل بشركة التأمين الخاصة بك أو انتقل إلى موقع الويب الخاص بها لمعرفة ما إذا كانت خطتك تغطي الأطباء والخدمات التي تحتاجها. قد تقوم شركة التأمين الخاصة بك بتغيير سياسات التغطية في أي وقت ، ولكن إذا حصلت على موافقة كتابية ، فقد يتعين عليها الالتزام بها حتى إذا تغيرت السياسات بعد ذلك.

تأكد من أن مقدم الخدمة متصل بالشبكة: لا تسأل فقط عما إذا كان مقدم الخدمة "يعمل مع" التأمين الخاص بك. هذا يعني فقط أنهم سوف يحاسبون على التأمين الخاص بك. إذا لم تكن الخدمات داخل الشبكة ووافقت شركة التأمين الخاصة بك فقط على دفع 10٪ من التكلفة ، فستتم محاسبتك على نسبة 90٪ المتبقية.

تحقق مرة أخرى في كل خطوة على الطريق: لا تفترض أنه سيتم تغطية أي شيء يطلبه طبيبك لمجرد تغطية طبيبك. قد يطلبون فحص دم ويرسلونك إلى معمل في نفس المبنى ، لكن هذا المختبر قد لا يكون مشمولاً بالتأمين الصحي الخاص بك.

ترتيب تغطية الفجوة في وقت مبكر: إذا كنت بحاجة إلى خدمة خاصة لا يمكنك الحصول عليها في شبكتك ، فقد تتمكن من ترتيب التغطية ، حتى إذا كان المزود أو المنشأة خارج شبكتك.

الطعن في فواتير خارج الشبكة

ربما يكون الجانب الأكثر إحباطًا في النفقات خارج الشبكة هو وجود هياكل تسعير مختلفة لشركات التأمين عن تلك الخاصة بالأفراد.

سيكلفك اختبار التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الذي يكلف تأمينك 1300 دولارًا 2400 دولار كخدمة خارج الشبكة. يمكن أن يكلفك الدواء الذي تحصل عليه عادةً مقابل أجر مشترك قدره 10 دولارات ويكلف شركة التأمين 50 دولارًا 120 دولارًا في صيدلية خارج الشبكة.

يمكنك اتخاذ بضع خطوات بعد وقوع الحدث لمحاولة تقليل فاتورتك.

قدم شكوى إلى شركة التأمين أولاً ، واعرف ما إذا كان يمكنك دفع خطتك الصحية. قد تجد الوصف في سياستك غير واضح. اسحب كل نقاط التوقف لتجعل من الصعب عليهم قول لا.

تفاوض بشأن هذه الفواتير.اتصل بالمستشفى أو قسم الفواتير لدى مزود الخدمة ، وأخبرهم أن فواتيرك لا يمكن تحملها ، واسألهم عما إذا كان بإمكانهم تقليل الفاتورة إلى مستوى يمكنك تحمله. إذا لم يكن كذلك ، اطلب منهم وضعك على خطة سداد.

إذا كنت لا تستطيع أو لا تقدم شكوى لشركة التأمين ، أو لا تستطيع أو لن تتفاوض بشأن الفواتير بنفسك ، ففكر في العثور على محامٍ للفواتير الطبية لمساعدتك.

محام يتفاوض نيابة عنك. يمكنهم في بعض الأحيان إزالة الرسوم غير الضرورية وغير العادلة وإعداد خطة دفع لك. سيتعين عليك الدفع مقابل خدماتهم ، ولكن يمكنك توفير أكثر بكثير مما تنفقه بسبب معرفتهم بكيفية عمل النظام.

كلمة من Verywell

قد تكون الرعاية خارج الشبكة ضرورية إذا كانت شبكتك لا توفر الرعاية الصحية التي تحتاجها. إذا كانت هذه مشكلة متكررة ، ففكر في تغيير خطة الرعاية الصحية الخاصة بك حتى تتمكن من الحصول على الرعاية التي تريدها والاطلاع على الأطباء الذين تريد رؤيتهم دون أن يكلفك ذلك الكثير.