ما هو برنامج الصحة الأساسية؟

بموجب القسم 1331 من قانون الرعاية الميسرة ، تتمتع كل ولاية بخيار إنشاء برنامج الصحة الأساسية (BHP) الذي يوفر تغطية صحية شاملة وبأسعار معقولة للمقيمين الذين يكسبون الكثير للتأهل لبرنامج Medicaid ، ولكن ليس أكثر من 200 ٪ من الفقر المستوى (في عام 2020 ، يصل ذلك إلى 25،520 دولارًا أمريكيًا في الدخل السنوي للفرد الواحد و 52،400 دولارًا أمريكيًا لأسرة مكونة من أربعة أفراد).

بيتار تشيرنايف / جيتي إيماجيس

لقد أنشأت ولايتان فقط - نيويورك ومينيسوتا - برامج صحية أساسية اعتبارًا من عام 2020 ، ولكن في تلك الولايات ، يتمتع السكان ذوو الدخل المتواضع بإمكانية الوصول إلى تغطية صحية ميسورة التكلفة أكثر مما يمكن أن يحصلوا عليه في بقية أنحاء البلاد.

نموذج برنامج الصحة الأساسية

بموجب نموذج برنامج الصحة الأساسية ، تتعاقد الدولة مع واحدة أو أكثر من شركات التأمين الخاصة لتوفير التغطية للمقيمين المؤهلين. يتم تحديد الأقساط عند مستويات معقولة ، والتغطية قوية ، حيث توفر على الأقل تغطية على المستوى البلاتيني للأشخاص الذين لديهم دخل يصل إلى 150٪ من مستوى الفقر ، وتغطية على الأقل على المستوى الذهبي للأشخاص الذين يتراوح دخلهم بين 150٪ و 200٪ من مستوى الفقر.

مثل برنامج Medicaid ، يتوفر التسجيل في برنامج الصحة الأساسية على مدار العام للأشخاص الذين يجعلهم دخلهم مؤهلين ، على الرغم من أن الدول لديها خيار تنفيذ فترات التسجيل المفتوحة والخاصة.

في المقابل ، يقتصر التسجيل في خطط السوق الفردية الخاصة والخطط التي يرعاها صاحب العمل على فترات التسجيل السنوية المفتوحة وفترات التسجيل الخاصة التي تنجم عن أحداث الحياة المؤهلة.

ومثل معظم أنواع Medicaid ، بالإضافة إلى الإعانات الممتازة وتخفيضات تقاسم التكاليف في التبادل (والتغطية التي يرعاها صاحب العمل قبل الضريبة) ، لا توجد اختبارات أصول لأهلية BHP - كل ذلك يعتمد على الدخل (وهناك حساب الدخل الخاص بـ ACA).

لفهم سبب التفكير في برامج الصحة الأساسية كخيار تغطية للأسر ذات الدخل المتواضع - ولماذا تؤدي دورًا حيويًا في نيويورك ومينيسوتا - من المهم أن نفهم كيف يعمل النظام عندما لا يكون هناك BHP في مكانه. لنلقي نظرة.

ACA للأسر ذات الدخل المنخفض / المتواضع

بموجب قانون مكافحة الفساد ، كان من المفترض أن يغطي برنامج Medicaid كل شخص بدخل يصل إلى 138٪ من مستوى الفقر (133٪ بالإضافة إلى تجاهل مضمّن للدخل بنسبة 5٪) ، مع إعانات متميزة في البورصات تبدأ بدخل أعلى من هذا المستوى لتوفير تغطية خاصة أكثر بأسعار معقولة للأشخاص الذين ليس لديهم إمكانية الوصول إلى التغطية التي يرعاها صاحب العمل.

توسيع ميديكيد

قضت المحكمة العليا لاحقًا بأن توسيع برنامج Medicaid إلى 138 ٪ من مستوى الفقر سيكون اختياريًا بالنسبة للولايات ، واعتبارًا من عام 2020 ، لا تزال هناك 13 ولاية لم يتم فيها توسيع برنامج Medicaid.

هذا الرقم ينخفض ​​بشكل مطرد ؛ ستوسع نبراسكا برنامج Medicaid في خريف عام 2020 وستقوم أوكلاهوما بتوسيع برنامج Medicaid في عام 2021 - في كلتا الحالتين بموجب شروط إجراءات الاقتراع التي أقرها الناخبون - وسيقرر ناخبو ميزوري إجراءً مماثلاً في الانتخابات التمهيدية في أغسطس 2020.

عندما نقارن ميديكيد والخطط الصحية الخاصة المشتراة في البورصة ، هناك فرق صارخ إلى حد ما في تكلفة التغطية والرعاية الصحية ، حتى عندما نحسب الإعانات الممتازة وخفض تقاسم التكاليف في الصرف.

خطط السوق للأسر ذات الدخل المتوسط

في معظم الولايات ، لا يوجد لدى Medicaid أقساط شهرية (تفرض بعض الولايات أقساطًا متواضعة على بعض المسجلين في برنامج Medicaid) ، ويتم تحديد مبالغ مشاركة التكاليف عند المستويات الاسمية. وعندما نقارن ذلك بخطط السوق الفردية المشتراة في البورصة ، فإن الاختلافات مهمة.

إذا اختار شخص ما ثاني أقل خطة فضية تكلفة في البورصة في عام 2020 وكان دخله 150٪ من مستوى الفقر ، فسوف يدفع 4.12٪ من دخل أسرته على شكل أقساط. بالإضافة إلى ذلك ، فإن الخطة ستدفع تقاسم التكاليف في شكل خصم ، و / أو مشترك ، و / أو تأمين مشترك.

عند هذا المستوى ، ستشتمل الخطة الفضية على تخفيضات مدمجة في تقاسم التكاليف ، مما يساعد على تقليل مبالغ تقاسم التكاليف التي سيتعين على الشخص دفعها إذا احتاج إلى رعاية طبية وعندما يحتاج إلى ذلك.

لكن لا يزال تقاسم التكلفة كبيرًا: مع دخل يبلغ 150٪ من مستوى الفقر ، ستؤدي تخفيضات تقاسم التكلفة إلى تقليل الحد الأقصى المسموح به من الجيب إلى 2700 دولار. وهذا أقل بكثير من 8150 دولارًا أمريكيًا. الحد الأقصى للجيب الذي يمكن أن تفرضه شركة التأمين لعام 2020 ، ولكن لا يزال مبلغًا كبيرًا لشخص يكسب أقل من 19000 دولار.

الملايين من الأشخاص ذوي الدخل المنخفض إلى المتوسط ​​مؤهلون للحصول على خطط بدون أقساط في البورصة ، لكن هذه الخطط دائمًا ما تكون برونزية بحد أقصى من الجيب في عام 2020 يبلغ 8،150 دولارًا أو ما يقرب من هذا المبلغ.

تتوفر تخفيضات مشاركة التكلفة فقط في الخطط الفضية ، والخطط الخالية من الأقساط ليست خططًا فضية. على الرغم من أنه من الواضح أن التغطية نفسها ميسورة التكلفة إذا كان قسط التأمين مغطى بالكامل بإعانات أقساط ، إلا أن الانكشاف من الجيب الذي يزيد عن 8000 دولار ليس واقعيًا بشكل خاص بالنسبة للأشخاص ذوي الدخل المنخفض.

عندما يزيد دخل الشخص عن 138 ٪ من مستوى الفقر (في الولايات التي تم فيها توسيع برنامج Medicaid) ، فسوف ينتقل من كونه مؤهلًا لبرنامج Medicaid إلى كونه مؤهلاً للحصول على إعانات أقساط (وتخفيضات في تقاسم التكاليف إذا اختاروا خطة فضية) في تبادل.

في معظم الحالات ، يؤدي هذا إلى زيادة كبيرة إلى حد ما في الأقساط و / أو التكاليف الطبية من الجيب ، على الرغم من حقيقة أن زيادة دخل الفرد ربما كانت متواضعة إلى حد ما.

الغرض من برامج الصحة الأساسية

تصور الكونجرس برامج الصحة الأساسية كمستوى متوسط ​​من التغطية للأشخاص الذين جعلهم دخلهم غير مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid ، لكن دخلهم لم يكن قويًا بما يكفي لتحمل أقساط التأمين والتكاليف من الجيب التي تتماشى مع شراء التغطية الخاصة في تبادل.

توضح ACA أيضًا أن المهاجرين الحاليين بشكل قانوني الذين كانوا في الولايات المتحدة لمدة تقل عن خمس سنوات (وبالتالي غير مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid) يمكنهم التسجيل في برامج الصحة الأساسية ، تمامًا كما يمكنهم التسجيل في التغطية الخاصة المدعومة في التبادل.

بالنسبة لنيويورك ومينيسوتا ، كانت هناك حوافز مالية قوية لإنشاء برامج الصحة الأساسية. كانت نيويورك تستخدم بالفعل أموال الولاية لتوفير برنامج Medicaid للمهاجرين ذوي الدخل المنخفض الذين لم يكونوا في الولايات المتحدة بعد لمدة خمس سنوات (يتم تمويل Medicaid بشكل مشترك من قبل حكومة الولاية والحكومات الفيدرالية ، ولكن لا يمكن استخدام أموال Medicaid الفيدرالية لتوفير التغطية للمهاجرين الجدد).

كان برنامج MinnesotaCare برنامجًا تموله الدولة كان موجودًا منذ عام 1992 ، ويوفر تغطية للمقيمين ذوي الدخل المنخفض الذين لم يكونوا مؤهلين للحصول على برنامج Medicaid.

في كلتا الولايتين ، سمح إنشاء برنامج الصحة الأساسية (أو الانتقال إلى برنامج واحد ، في حالة برنامج مينيسوتا الحالي الذي تم تحويله إلى BHP في عام 2015) للدولة بمواصلة تقديم الخدمات التي كانت تقدمها بالفعل ، ولكن بسخاء التمويل الفيدرالي الذي لم يكن متاحًا من قبل.

برنامج الصحة الأساسية في مينيسوتا

ظهرت BHP في مينيسوتا ، المسماة MinnesotaCare ، لأول مرة في عام 2015. اعتبارًا من عام 2020 ، كان هناك 87،770 شخصًا مسجلين في MinnesotaCare. كان هذا أعلى بشكل حاد من 59376 شخصًا تم تسجيلهم في بداية عام 2020 ، لكن هذا ليس مفاجئًا بالنظر إلى فقدان الوظائف والدخل على نطاق واسع نتيجة لوباء COVID-19. تتعاقد ولاية مينيسوتا مع سبع شركات تأمين توفر تغطية مينيسوتا كير.

تتراوح أقساط مينيسوتا كير من 0 دولار إلى 80 دولارًا في الشهر.

يدفع معظم الملتحقين ما بين 16 دولارًا في الشهر و 80 دولارًا في الشهر ، حيث أن الدخل الذي يتوافق مع الأقساط التي تقل عن 16 دولارًا في الشهر سيجعل المنتسب مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid (يُسمى المساعدة الطبية في مينيسوتا) ، طالما كانوا حاضرين بشكل قانوني في الولايات المتحدة لمدة خمس سنوات على الأقل.

لا يتعين على الأمريكيين الأصليين المؤهلين للحصول على MinnesotaCare (أي لديهم دخل يصل إلى 200 ٪ من مستوى الفقر) دفع أقساط ، بغض النظر عن مكان دخلهم في الطيف المؤهل.

MinnesotaCare لها قيمة اكتوارية تبلغ 94٪ ، مما يجعلها أكثر قوة من الخطة الصحية البلاتينية المتوسطة. يختلف تقاسم التكلفة اعتمادًا على الخدمة ، حيث تتراوح من دفع مشترك بقيمة 7 دولارات للأدوية العامة إلى مبلغ 250 دولارًا أمريكيًا للدخول إلى المستشفى للمرضى الداخليين.

يمكن للمقيمين في مينيسوتا المؤهلين التسجيل في MinnesotaCare من خلال MNsure ، وهو تبادل التأمين الصحي للولاية.

برنامج الصحة الأساسية في نيويورك

أصبح BHP في نيويورك ، المسمى بالخطة الأساسية ، متاحًا في عام 2016. اعتبارًا من أوائل عام 2020 ، كان هناك ما يقرب من 800000 من سكان نيويورك المسجلين في الخطة الأساسية.

هناك 16 شركة تأمين خاصة تتعاقد مع الدولة لتوفير تغطية الخطة الأساسية ، على الرغم من أن مناطق تغطيتها تميل إلى أن تكون محلية وأن عدد الخطط المشاركة التي يمكن للعضو الاختيار من بينها يختلف من منطقة إلى أخرى.

أقساط الخطة الأساسية هي إما 0 دولار أو 20 دولارًا شهريًا ، حسب الدخل.

إذا كان دخل الأسرة المنتسب يصل إلى 150٪ من مستوى الفقر (الذي يصل إلى 19،140 دولارًا للفرد الواحد في عام 2020) ، فلا يوجد قسط للخطة الأساسية. إذا كان دخل الأسرة بين 150٪ و 200٪ من مستوى الفقر (أي أكثر من 19،140 دولارًا ولكن ليس أكثر من 25،520 دولارًا للفرد الواحد في عام 2020) ، فإن القسط هو 20 دولارًا في الشهر.

الأشخاص الذين يحصلون على الخطة الأساسية بدون قسط يمكنهم أيضًا تلقي معظم خدمات الرعاية الصحية دون أي مشاركة في التكلفة. هناك مساهمات رمزية (1 دولار أو 3 دولارات) للأدوية الموصوفة ، لكن الخدمات الطبية الضرورية الأخرى ليس لها اشتراكات أو خصومات أو تأمين مشترك.

الأشخاص الذين يدفعون 20 دولارًا شهريًا للخطة الأساسية سيحصلون على بعض تقاسم التكاليف المرتبطة بمعظم الرعاية الطبية ، ولكنها تميل إلى أن تكون أقل بكثير مما ستكون عليه في إطار خطة التأمين الصحي الخاص العادية (على سبيل المثال ، 15 دولارًا أمريكيًا مشتركًا للاسم التجاري الأدوية ، و 25 دولارًا أمريكيًا للزيارات المكتبية المتخصصة ، و 150 دولارًا أمريكيًا للمرضى الداخليين).

يمكن للمقيمين في نيويورك المؤهلين التسجيل في الخطة الأساسية من خلال NY State of Health ، تبادل التأمين الصحي في الولاية.

كيف يتم تمويل BHP

إذا لم يكن لدى الولاية برنامج صحي أساسي (ومعظم الولايات لا تملك ذلك) ، فإن الأشخاص الذين يزيد دخلهم عن حد برنامج Medicaid وما يصل إلى 200٪ من مستوى الفقر مؤهلون للحصول على إعانات أقساط وخفض في تقاسم التكاليف إذا قاموا بشراء تغطية في على افتراض أنهم موجودون بشكل قانوني في الولايات المتحدة وغير مؤهلين للحصول على الرعاية الطبية أو التغطية الشاملة التي يرعاها صاحب العمل.

إذا اختارت إحدى الدول إنشاء برنامج الصحة الأساسية ، فستمنح الحكومة الفيدرالية الولاية 95٪ من الأموال التي كانت الحكومة الفيدرالية ستنفقها على الإعانات الممتازة وخفض مشاركة التكاليف للأشخاص الذين ينتهي بهم الأمر إلى أن يكونوا مؤهلين للحصول على الأساسي. تغطية برنامج الصحة.

تستخدم الولاية هذا التمويل الفيدرالي ، جنبًا إلى جنب مع أي تمويل حكومي إضافي ضروري ، لإنشاء برنامج الصحة الأساسية الذي يفي بالإرشادات القانونية التي وضعتها ACA ووضع قواعد HHS اللاحقة.

في أواخر عام 2017 ، أوقفت الحكومة الفيدرالية تمويل تخفيضات تقاسم التكاليف. أدى ذلك إلى انخفاض حاد في مبلغ تمويل BHP الذي كانت الحكومة الفيدرالية تقدمه لنيويورك ومينيسوتا. في أوائل عام 2018 ، رفعت كلتا الولايتين دعوى قضائية ضد الحكومة الفيدرالية بشأن تخفيض تمويل مشروع BHP.

وافقت الولايات والحكومة الفيدرالية في وقت لاحق من ذلك العام على حكم محكمة يطلب بشكل أساسي من HHS العمل مع الولايات لفرز منهجية دفع منقحة ل BHPs. نتج عن الاتفاقية قيام HHS بتزويد نيويورك ومينيسوتا بـ 169 مليون دولار من أموال BHP الإضافية في 2018 ، ثم إعادة صياغة صيغة تمويل BHP لتوفير تمويل إضافي للمضي قدمًا.

استند هذا إلى حقيقة أن إلغاء التمويل الفيدرالي لتخفيضات تقاسم التكاليف قد أدى إلى دعم أقساط أكبر على الصعيد الوطني ، نظرًا للطريقة التي أضافت بها شركات التأمين تكلفة تخفيضات تقاسم التكاليف إلى أقساط الخطة الفضية (وبما أن الإعانات الممتازة هي بناءً على أقساط الخطة الفضية ، نما الدعم أيضًا).

هل ستنشئ المزيد من الدول مشاريع BHP؟

يمكن لولايات إضافية أن تنشئ برامج صحية أساسية ، لكن لم يتحرك أي منها للقيام بذلك حتى الآن. تقدمت كل من نيويورك ومينيسوتا مالياً عندما أنشا برامج الصحة الأساسية لأنهما كانا يستخدمان أموال الولاية لتوفير تغطية يمكن أن توفرها BHP بمدخلات مالية كبيرة من الحكومة الفيدرالية.

في الولايات التي لا تستخدم أموال الدولة لتوفير هذا النوع من التغطية ، قد ينتهي اعتماد برنامج الصحة الأساسية بترك الولاية في مأزق للحصول على تمويل إضافي. ذلك لأن الإعداد الحالي (في الولايات التي وسعت برنامج Medicaid) يتضمن تغطية Medicaid تصل إلى 138٪ من مستوى الفقر ، ثم أهلية الإعانة الممتازة التي تنتقل من حيث تتوقف أهلية Medicaid.

يتم دفع تكلفة برنامج Medicaid الموسع في الغالب من قبل الحكومة الفيدرالية (تدفع الولايات 10٪) ، ولكن يتم دفع تكلفة الإعانات الممتازة بالكامل من قبل الحكومة الفيدرالية - ولا تتحمل الولايات مسؤولية تكلفة التغطية للأشخاص الذين يشترون خططًا صحية خاصة في التبادل (باستثناء كاليفورنيا وفيرمونت وماساتشوستس ، وكلها تقدم إعانات أقساط تكميلية تمولها الدولة).

إذا أضافت الولاية برنامجًا للصحة الأساسية ، فإن الحكومة الفيدرالية ستزود الولاية بـ 95٪ مما كانت ستنفقه على الإعانات الممتازة للأشخاص الذين يتراوح دخلهم بين 139٪ و 200٪ من مستوى الفقر ، لكن الدولة ستكون مسؤولة لبقية التكلفة المطلوبة لتوفير التغطية.

ليس هناك شك في أن التغطية المقدمة من قبل شركتي BHP الحاليين هي أكثر بأسعار معقولة وأكثر قوة من التغطية التي قد يشتريها هؤلاء المسجلين في السوق. لكن الدولة تتحمل جزءًا من هذه التكلفة ، مما جعل BHPs أقل جاذبية للدول الأخرى.