أنواع وأغراض إعفاءات Medicaid

يتم تمويل برنامج Medicaid بشكل مشترك من قبل الحكومة الفيدرالية وحكومات الولايات ، لتقديم المساعدة للأفراد والعائلات من ذوي الدخل المنخفض الذين يفتقرون إلى التأمين الصحي والذين قد تشكل الرعاية الصحية لهم عبئًا ماليًا كبيرًا. تتم إدارة برنامج Medicaid من قبل كل ولاية على حدة ، وتختلف قواعد الأهلية من دولة إلى أخرى.

يسمح إعفاء Medicaid للولايات باختبار وتطوير طرق تقديم برامجها الممولة من برنامج Medicaid والتي تختلف عن البرنامج الفيدرالي القياسي. قد يكون لهذه البرامج متطلبات أهلية فريدة ، أو قد تعمل البرامج مثل منظمات الرعاية المُدارة. على سبيل المثال ، قد يتم تصميم برامج Medicaid لفئات معينة من السكان المحتاجين ، مثل كبار السن أو النساء الحوامل.

في الولايات المتحدة ، يُعد برنامج Medicaid أكبر خدمة اجتماعية ممولة لتلبية احتياجات الرعاية الطبية والصحية للسكان ذوي الدخل المنخفض. على الرغم من أن جميع الولايات تقبل حاليًا بعض تمويل Medicaid ولديها برامج Medicaid الخاصة بها ، إلا أن هذه البرامج تختلف. بالإضافة إلى القدرة على التقدم بطلب للحصول على إعفاءات من برنامج Medicaid ، يجوز للولايات أيضًا "الانسحاب" من قبول تمويل ومتطلبات Medicaid الجديدة.

يمكن أيضًا تطبيق الإعفاءات على برنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) ، والذي يوفر الأموال الفيدرالية لمطابقة الأموال الحكومية المستخدمة لتغطية الأطفال غير المؤمن عليهم في العائلات التي لديها دخل منخفض نسبيًا ولكنه ليس منخفضًا بما يكفي لاستحقاق Medicaid (تختلف أهلية CHIP بشكل كبير عن من ولاية إلى أخرى ، ولكنها تمتد إلى الأسر التي يبلغ دخلها 200٪ على الأقل من مستوى الفقر في كل ولاية تقريبًا ؛ في نيويورك ، الأطفال مؤهلون للحصول على CHIP مع دخل أسري يصل إلى 400٪ من مستوى الفقر).

الإعفاءات الطبية

يمكن أن تمر إعفاءات Medicaid بأسماء مختلفة. تشمل هذه الأسماء 1115 تنازلاً (مصرح به بموجب القسم 1115 من قانون الضمان الاجتماعي) ، وإعفاءات 1915 (مصرح بها بموجب المادة 1915 من قانون الضمان الاجتماعي) ، وخدمات التنازل ، وبرامج الإعفاء ، وإعفاءات الخدمات المنزلية والمجتمعية (HCBS) ، وكذلك أسماء تنفرد بها دول معينة.

هناك عدة أنواع من إعفاءات Medicaid ، على الرغم من أنها تخضع لسلطة المادتين 1115 و 1915 من قانون الضمان الاجتماعي:

• تسمح التنازلات بموجب المادة 1115 بمشاريع البحث والتوضيح المصممة لاختبار الأهلية الموسعة أو خيارات التغطية مؤقتًا ، بالإضافة إلى طرق التمويل وتقديم برنامج Medicaid. تسمح التنازلات بموجب المادة 1115 أساسًا بالبرامج "التجريبية" أو "الإيضاحية" التي يُتوقع أن تعزز أو تعزز التغطية والكفاءة. مع التوسع في برنامج Medicaid بموجب قانون الرعاية الميسرة ، أصبح التنازل عن 1115 شائعًا بشكل متزايد حيث تبحث الولايات عن طرق فريدة لتنفيذ توسع Medicaid والاستفادة من التمويل الفيدرالي الإضافي الذي تدفق إلى الولايات لتوسيع الوصول إلى التغطية. تتعقب مؤسسة عائلة كايزر التنازلات المعتمدة والمعلقة 1115 وأغراضها من قبل الدولة ؛ هذه المعلومات متاحة للجمهور على الإنترنت. للموافقة عليها ، يجب أن يكون اقتراح التنازل بموجب القسم 1115 محايدًا بالنسبة لميزانية الحكومة الفيدرالية (أي لا يمكن للحكومة الفيدرالية أن تنفق مع الإعفاء المطبق أكثر مما ستنفقه بدونه ). تتعقب مؤسسة عائلة كايزر التنازلات المعتمدة والمعلقة 1115 وأغراضها من قبل الدولة ؛ هذه المعلومات متاحة للجمهور على الإنترنت.منذ عام 2018 ، وافقت إدارة ترامب على متطلبات عمل Medicaid لعدة ولايات عبر عملية التنازل 1115. على الرغم من أن العديد من الولايات لديها موافقة ، إلا أن بعض الولايات لا تزال في عملية الاستئناف القانونية لهذا المطلب.قبل عام 2018 ، تم اقتراح متطلبات عمل Medicaid من قبل ولايات مختلفة ، ولكن لم تتم الموافقة عليها من قبل الحكومة الفيدرالية.
• تسمح التنازلات بموجب المادة 1915 (ب) للولايات بتطوير خطط الرعاية المدارة من برنامج Medicaid. يمكن لوكالات Medicaid التابعة للولاية التعاقد مع منظمات الرعاية المُدارة (MCOs) للمساعدة في إدارة الجودة والاستخدام والتكاليف ، مع العمل أيضًا على تحسين أداء الخطة ونتائج المرضى. تقدم MCOs خدمات الرعاية الصحية للمستفيدين من برنامج Medicaid وتتلقى مدفوعات مقابل هذه الخدمات من صندوق Medicaid التابع للولاية. اعتبارًا من عام 2017 ، تم تسجيل 69٪ من جميع المستفيدين من برنامج Medicaid على الصعيد الوطني في MCOs.
• القسم 1915 (ج) التنازلات عن الخدمات المنزلية والمجتمعية (HCBS) تسمح للمستفيدين بتلقي مزايا الرعاية الصحية طويلة الأجل في المنزل أو في البيئات المجتمعية خارج البيئات المؤسسية ، مثل دور رعاية المسنين. يمكن لقبائل الأمريكيين الأصليين التعاقد مع الولايات لإدارة إعفاءات 1915 (ج) عبر الخدمات الصحية الهندية. ضمن نطاق HCBS ، يمكن للولايات أيضًا اقتراح إعفاءات 1915 (1) و 1915 (ي) و 1915 (ك) ، وجميع التي توفر مرونة إضافية في توفير HCBS للمقيمين المؤهلين.
• تسمح التنازلات المجمعة أو المتزامنة 1915 (ب) و 1915 (ج) للدولة بتقديم الخدمات المحددة في القسم 1915 (ج) من خلال التعاقد مع مؤسسات الرعاية المدارة المحددة في القسم 1915 (ب). تقدم منظمات الرعاية المدارة المتعاقدة خدمات الرعاية الصحية المنزلية والمجتمعية.

عملية الموافقة على القواعد والتنازل

لكل نوع من أنواع إعفاءات Medicaid قواعد مختلفة تنطبق عليه. يتم تقييم مقترحات التنازل الخاصة بالولاية والموافقة عليها / معلقة (أو رفضها) على أساس كل حالة على حدة. تمت الموافقة على التنازلات بموجب القسم 1115 لمدة تصل إلى خمس سنوات مبدئيًا ، مع تجديد لمدة ثلاث سنوات. اعتادت الموافقة على التنازلات بموجب المادة 1915 لمدة عامين ، ولكن في بعض الظروف ، يمكن أيضًا الموافقة عليها لمدة خمس سنوات.

ما هي الرعاية المؤسسية والخدمات المنزلية والمجتمعية؟

بالنسبة للأفراد الذين يحتاجون إلى رعاية طويلة الأجل ، مثل كبار السن ، يساعد برنامج Medicaid في دفع تكاليف هذه الرعاية في المؤسسات ، مثل دور رعاية المسنين. ومع ذلك ، قد لا يكون هذا دائمًا ممكنًا أو مفيدًا للمستفيد. يقدم القسم 1915 (ج) من برنامج Medicaid الخدمات المنزلية والمجتمعية خدمات لمن لا يعيشون في دور رعاية المسنين. وقد يقيم المستفيدون بدلاً من ذلك في منازلهم ، أو قد يعيشون مع أفراد الأسرة أو غيرهم من مقدمي الرعاية ، أو في أماكن خاصة. المساكن التي تعيش بمساعدة أو المسنين والمجتمعات بخلاف منازلهم أو دور رعاية المسنين.

برنامج Medicaid "إلغاء الاشتراك"

بالإضافة إلى التنازلات لإنشاء برامج Medicaid فريدة ، قد تختار الولايات أيضًا "الانسحاب" من بعض تمويل Medicaid ولكن مع الاحتفاظ بالتمويل المحدد مسبقًا.

يوفر قانون الرعاية الميسرة (ACA) التمويل لتوسيع برنامج Medicaid للأسر ذات الدخل المنخفض ، وكان المشرعون يعتزمون جعل قبول هذا التمويل إلزاميًا ، مع عدم قدرة الدول على الاحتفاظ بتمويل Medicaid الفيدرالي الحالي الخاص بها إذا لم يقبلوا توسيع Medicaid التمويل. لكن المحكمة العليا قضت في عام 2012 بأنه لا يمكن إلزام الدول بقبول التمويل الجديد (وبالتالي تغطية جزء الولاية من تكلفة توسيع برنامج Medicaid). ويعني هذا الحكم أيضًا أن الولايات لن تفقد تمويل برنامج Medicaid الحالي. إذا رفضت تمويل توسعة برنامج Medicaid.

نتيجة لذلك ، هناك 14 ولاية لم توسع برنامج Medicaid ، ولكنها لا تزال تتلقى تمويل Medicaid الفيدرالي قبل ACA. لم تضطر هذه الولايات إلى استخدام تنازل للقيام بذلك ؛ إنهم ببساطة لم يغيروا إرشادات أهلية الحصول على Medicaid ولم يقبلوا التمويل الفيدرالي الذي سيحصلون عليه إذا قاموا بتوسيع Medicaid.

ومع ذلك ، اختارت العديد من الولايات استخدام 1115 تنازل لتوسيع برامج Medicaid الخاصة بها بطريقة تختلف إلى حد ما عن إرشادات التوسع الموضحة في ACA. على سبيل المثال ، تستخدم أركنساس التمويل التوسعي لبرنامج Medicaid لشراء خطط خاصة في بورصة التأمين الصحي بالولاية لسكان توسعة برنامج Medicaid ، وحصلت الولاية على إعفاء 1115 للسماح بذلك. تعد الأقساط الشهرية لبعض المسجلين في برنامج Medicaid شرطًا آخر توفره عدة ولايات نفذت بموجب 1115 تنازلا.