ما هو قسط التأمين الصحي؟

ERproductions Ltd / Blend Images / Getty Images

قسط التأمين الصحي هو رسم شهري يتم دفعه لشركة التأمين أو الخطة الصحية لتوفير التغطية الصحية. يختلف نطاق التغطية نفسها (أي المبلغ الذي تدفعه شركة التأمين الصحي والمبلغ الذي تدفعه مقابل الخدمات المتعلقة بالصحة مثل زيارات الطبيب والاستشفاء والوصفات الطبية والأدوية) اختلافًا كبيرًا من خطة صحية إلى أخرى ، وهناك غالبًا ما يكون هناك ارتباط بين قسط التأمين ونطاق التغطية. كلما قل المبلغ الذي تدفعه مقابل تغطيتك ، زادت احتمالية أن تضطر إلى الدفع عندما تحتاج إلى رعاية صحية ، والعكس صحيح.

باختصار ، القسط هو المبلغ الذي تدفعه لشركة التأمين الصحي التي تحافظ على التغطية نشطة بالكامل ؛ إنه المبلغ الذي تدفعه لشراء التغطية الخاصة بك. مدفوعات الأقساط لها تاريخ استحقاق بالإضافة إلى فترة سماح. إذا لم يتم دفع قسط التأمين بالكامل بحلول نهاية فترة السماح ، يجوز لشركة التأمين الصحي تعليق أو إلغاء التغطية.

قد تشمل تكاليف التأمين الصحي الأخرى الخصومات والتأمين المشترك والمدفوعات المشتركة. هذه هي المبالغ التي تدفعها عندما تحتاج إلى علاج طبي. إذا لم تكن بحاجة إلى أي علاج ، فلن تدفع مبلغًا قابلًا للخصم أو مشتركًا أو تأمينًا مشتركًا. لكن عليك أن تدفع قسطك كل شهر ، بغض النظر عما إذا كنت تستخدم تأمينك الصحي أم لا.

من يدفع قسط التأمين الصحي؟

إذا تلقيت تغطية رعاية صحية من خلال وظيفتك ، فعادةً ما يدفع صاحب العمل بعض أو كل القسط الشهري. في كثير من الأحيان ، ستطلب شركتك دفع جزء من القسط الشهري ، والذي سيتم خصمه من راتبك. ثم يقومون بتغطية باقي قسط التأمين.

وفقًا لاستبيان مزايا أرباب العمل لعام 2020 الذي أجرته مؤسسة Kaiser Family Foundation ، دفع أصحاب العمل في المتوسط ​​أكثر من 83٪ من إجمالي أقساط الموظفين غير المتزوجين ، وما يقرب من 74٪ من إجمالي أقساط الأسرة للموظفين الذين أضافوا أفرادًا من العائلة إلى الخطة.

إذا كنت تعمل لحسابك الخاص أو تشتري تأمينًا صحيًا خاصًا بك ، فأنت بصفتك فردًا مسؤولاً عن دفع القسط الشهري كل شهر. ومع ذلك ، منذ عام 2014 ، قدم قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA) ائتمانات ضريبية متميزة (إعانات) متاحة للأشخاص الذين يشترون تغطية فردية من خلال التبادل. لكي تكون مؤهلاً للحصول على الإعانات الممتازة ، لا يمكن أن يتجاوز دخلك 400٪ من مستوى الفقر الفيدرالي ، ولا يمكنك الوصول إلى تغطية شاملة وبأسعار معقولة من صاحب العمل أو صاحب عمل زوجتك.

الخطط خارج البورصة التي تم شراؤها منذ عام 2014 متوافقة مع ACA ، ولكن لا يمكن استخدام الإعانات الممتازة لتعويض تكلفتها.

مثال على قسط

لنفترض أنك كنت تبحث عن أسعار وخطط للرعاية الصحية من أجل العثور على خطة ميسورة التكلفة ومناسبة لك ولأحبائك. بعد الكثير من البحث ، ينتهي بك الأمر في النهاية إلى اختيار خطة معينة تكلف 400 دولار شهريًا. هذه الرسوم الشهرية البالغة 400 دولار هي قسط التأمين الصحي الخاص بك. لكي تظل جميع مزايا الرعاية الصحية الخاصة بك نشطة ، يجب دفع قسط التأمين الصحي بالكامل كل شهر.

إذا كنت تدفع قسطك بنفسك ، فستصل إليك فاتورتك الشهرية مباشرةً. إذا كان صاحب العمل الخاص بك يقدم خطة تأمين صحي جماعي ، فسوف يقوم صاحب العمل بدفع أقساط التأمين إلى خطة التأمين ، على الرغم من أنه من المحتمل أن يتم تحصيل جزء من إجمالي قسط التأمين من كل موظف عن طريق خصم الرواتب (معظم أصحاب العمل الكبار مؤمن عليهم ذاتيًا ، مما يعني أنهم يغطون التكاليف الطبية لموظفيهم مباشرة ، وعادة ما يتعاقدون مع شركة تأمين فقط لإدارة الخطة).

إذا كان لديك خطة صحية فردية من خلال التبادل وتتلقى إعانة أقساط ، فستدفع الحكومة الإعانة مباشرة إلى شركة التأمين الخاصة بك. سيتم إرسال فاتورة بالرصيد المتبقي من قسط التأمين إليك ، وسيتعين عليك دفع حصتك من أجل الحفاظ على سريان تغطيتك. بدلاً من ذلك ، يمكنك اختيار دفع المبلغ الكامل للقسط بنفسك كل شهر والمطالبة بإجمالي دعم قسط التأمين الخاص بك على إقرارك الضريبي في الربيع التالي. (هذا ليس خيارًا شائعًا ، ولكنه متاح والاختيار لك. إذا كنت تأخذ الدعم مقدمًا ، فسيتعين عليك تسويته في إقرارك الضريبي باستخدام نفس النموذج المستخدم للمطالبة بالإعانة من قبل الأشخاص الذين دفعوا كامل الدعم السعر خلال العام).

الخصومات والتأمين المشترك والتأمين المشترك

الأقساط هي رسوم محددة يجب دفعها شهريًا. إذا كانت أقساطك محدثة ، فأنت مؤمن. ومع ذلك ، فإن حقيقة أنك مؤمن لا تعني بالضرورة أن جميع نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك يتم دفعها من خلال خطة التأمين الخاصة بك.

• خصم (خصومات. المقتطعات ، وفقًا لموقع Healthcare.gov ، هي "المبلغ الذي تدفعه مقابل خدمات الرعاية الصحية المغطاة قبل أن تبدأ خطة التأمين الخاصة بك في الدفع". ولكن من المهم أن تفهم أن بعض الخدمات يمكن تغطيتها كليًا أو جزئيًا قبل أن تفي بالخصم ، اعتمادًا على كيفية تصميم الخطة. تغطي الخطط المتوافقة مع ACA ، بما في ذلك الخطط التي يرعاها صاحب العمل وخطط السوق الفردية ، بعض الخدمات الوقائية دون أي تكلفة على المنتسب ، حتى لو لم يتم الوفاء بالخصم. ومن الشائع جدًا أن ترى خططًا تغطي خدمات معينة جزئيًا - بما في ذلك زيارات المكتب وزيارات الرعاية العاجلة والوصفات الطبية - قبل الوفاء بالخصم. بدلاً من دفع المنتسب التكلفة الكاملة لهذه الزيارات ، قد تطلب خطة التأمين من العضو دفع مبلغ مشترك فقط ، مع قيام الخطة الصحية بتحصيل باقي الفاتورة. ولكن تم تصميم خطط صحية أخرى بحيث يتم تطبيق جميع الخدمات - بخلاف مزايا الرعاية الوقائية الإلزامية - على الخصم ولا تبدأ الخطة الصحية في دفع أي منها إلا بعد الوفاء بالخصم. غالبًا ما ترتبط تكلفة الأقساط ارتباطًا وثيقًا بالخصم: ستدفع عمومًا المزيد مقابل بوليصة تأمين ذات خصومات أقل ، والعكس صحيح
• المدفوعات المشتركة. حتى إذا كانت بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك تحتوي على خصومات منخفضة أو معدومة ، فمن المحتمل أن يُطلب منك دفع رسوم رمزية على الأقل عندما تتلقى معظم أنواع الرعاية الطبية غير الوقائية (في الخطط الصحية التي لا تعتمد على الجد ، لا توجد رسوم لرعاية وقائية معينة ). تسمى هذه الرسوم بالدفع المشترك ، أو الدفع المشترك باختصار ، وستختلف بشكل عام اعتمادًا على الخدمة الطبية المعينة وتفاصيل خطة الشخص. تتضمن معظم الخطط كلاً من الخصومات والمدفوعات المشتركة ، مع تطبيق المدفوعات المشتركة على أشياء مثل زيارات المكتب والوصفات الطبية ، في حين ينطبق الخصم على الاستشفاء ، وأعمال المختبر ، والعمليات الجراحية ، إلخ. هذا أمر شائع بشكل متزايد لفوائد الوصفات الطبية. قد تكون المدفوعات المشتركة أعلى إذا كانت الأقساط الشهرية أقل.
• تأمين العملة. يصف Healthcare.gov التأمين المشترك على النحو التالي: "النسبة المئوية لتكاليف خدمة الرعاية الصحية المغطاة التي تدفعها (20٪ ، على سبيل المثال) بعد دفع المبلغ المقتطع. لنفترض أن خطة التأمين الصحي الخاصة بك سمحت بمبلغ 100 دولار لزيارة المكتب والتأمين المشترك الخاص بك هو 20٪. إذا كنت قد دفعت مبلغ الخصم ، فستدفع 20٪ من 100 دولار ، أو 20 دولارًا. "ينطبق التأمين المشترك عمومًا على نفس الخدمات التي كان من الممكن أن تُحسب في الخصم قبل الوفاء به. بعبارة أخرى ، ستخضع الخدمات الخاضعة للخصم للتأمين المشترك بعد استيفاء المبلغ المقتطع ، في حين أن الخدمات التي تخضع للخصم المشترك ستستمر عمومًا في الخضوع للمشاركة.

يتم تطبيق الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك على الحد الأقصى السنوي للمريض من الجيب. الحد الأقصى السنوي من الجيب هو أعلى مبلغ إجمالي تطلبه شركة التأمين الصحي من المريض أن يدفع نفسه مقابل التكلفة الإجمالية للرعاية الصحية (بشكل عام ، لا ينطبق الحد الأقصى من الجيب إلا على العلاج داخل الشبكة لـ الرعاية المغطاة والضرورية طبيًا والتي يتم فيها اتباع أي قواعد إذن مسبق).

بمجرد إضافة الخصومات والمدفوعات المشتركة والتأمين المشترك الذي يدفعه المريض لسنة معينة إلى الحد الأقصى من الجيب ، تنتهي متطلبات مشاركة التكلفة للمريض في ذلك العام المحدد. بعد استيفاء الحد الأقصى من الجيب ، تقوم الخطة الصحية بعد ذلك بتحصيل جميع تكاليف الرعاية المغطاة داخل الشبكة لبقية العام (لاحظ أن هذا يعمل بشكل مختلف بالنسبة للجزء أ من برنامج Medicare ، والذي يستخدم فترات المزايا بدلاً من ذلك. من السنة التقويمية).

لذلك إذا كانت خطتك الصحية تحتوي على تأمين مشترك بنسبة 80/20 (بمعنى أن التأمين يدفع 80٪ بعد استيفاء المبلغ المقتطع الخاص بك وتدفع 20٪) ، فهذا لا يعني أنك تدفع 20٪ من إجمالي الرسوم التي تتحملها. هذا يعني أنك تدفع 20٪ حتى تصل إلى الحد الأقصى من جيبك ، وبعد ذلك سيبدأ تأمينك في دفع 100٪ من الرسوم المغطاة. ومع ذلك ، يجب الاستمرار في دفع الأقساط ، كل شهر ، من أجل الحفاظ على التغطية.