الخطط الصحية البرونزية ، الفضية ، الذهبية ، والبلاتينية

إذا كنت في الولايات المتحدة وتشتري خطتك الصحية الخاصة أو تسجل في تغطية صحية لمجموعة صغيرة ، فأنت بحاجة إلى فهم نظام المستوى المعدني. بموجب قانون الرعاية الميسرة ، يجب أن تندرج جميع الخطط الصحية الفردية والمجموعات الصغيرة ذات التواريخ الفعالة لعام 2014 أو ما بعده في واحدة من أربع فئات: البرونزية أو الفضية أو الذهبية أو البلاتينية (هناك استثناء للخطط الكارثية المباعة في السوق الفردية) .

يخبرك المستوى المعدني بالقيمة الاكتوارية لخطة الرعاية الصحية. إنها طريقة بسيطة لمقارنة قيمة خطة صحية بأخرى حتى تتمكن من معرفة الخطة التي تمنحك أكبر فائدة مقابل أموالك. جميع الخطط الصحية على نفس المستوى المعدني لها نفس القيمة الاكتوارية تقريبًا ، على الرغم من أنها يمكن أن تختلف ببضع نقاط مئوية.

ماذا تعني القيمة الاكتوارية؟

تخبرك القيمة الاكتوارية للخطة بالنسبة المئوية لتكاليف الرعاية الصحية التي من المتوقع أن تدفعها خطة التأمين الصحي للمستفيدين منها. من المتوقع أن تدفع الخطة ذات القيمة الاكتوارية 60٪ ما يقرب من 60٪ من تكاليف الرعاية الصحية للمستفيدين منها. سيدفع المستفيدون من الخطة نسبة الـ 40٪ الأخرى من تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بهم في شكل خصومات ، والتأمين المشترك ، والمدفوعات المشتركة.

يتم احتساب القيمة الاكتوارية للخطة الصحية ككل (بناءً على "عدد السكان القياسي" المتوقع) وليس للأعضاء الفرديين. لذلك ، في المتوسط ​​عبر جميع المشتركين في خطة الرعاية الصحية ، تصف القيمة الاكتوارية النسبة المئوية لنفقات الرعاية الصحية التي سيتم دفعها بواسطة الخطة. ومع ذلك ، فإن النسبة المئويةلكستختلف نفقات الرعاية الصحية التي تدفعها الخطة اعتمادًا على كيفية استخدامك للتأمين الصحي.

أمثلة

على سبيل المثال ، لنفترض أن خطتك الصحية لها قيمة اكتوارية تبلغ 80٪ ، مما يعني أنها خطة ذهبية. إذا كنت تستخدم تأمينك الصحي مرة واحدة فقط طوال العام ، ربما لزيارة عيادة رعاية عاجلة لحالة الأنفلونزا ، فقد تجد أن خطتك الصحية لا تدفع أي شيء على الإطلاق لتغطية نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك في ذلك العام. إذا احتسبت خطتك الصحية زيارات الرعاية العاجلة إلى مبلغ الخصم الخاص بك ، فسوف ينتهي بك الأمر بدفع فاتورة الرعاية العاجلة بنفسك ، مع إضافة المبلغ الذي دفعته إلى المبلغ القابل للخصم الخاص بك (إذا كانت خطتك تحتوي على مدفوعات مشتركة لزيارات الرعاية العاجلة ، فستدفع ستدفع copay والخطة الصحية الباقي ، ولكن قد ينتهي الأمر بالعمل المخبري على حساب المبلغ القابل للخصم بدلاً من ذلك). في هذه الحالة ، من المؤكد أن خطتك الصحية لم تدفع 80٪ من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك. لقد دفعت 100٪ من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك.

ومع ذلك ، عبر عضوية الخطة بأكملها ، سيتم موازنة الحالات الفردية مثل المثال أعلاه بالحالات التي دفع فيها الصندوق الصحي الغالبية العظمى من إجمالي فواتير العضو. على سبيل المثال ، الشخص الذي تم تشخيص إصابته بالسرطان وينتهي به الأمر مع فواتير طبية بقيمة 400000 دولار أمريكي لهذا العام ، سيدفع فقط 8،150 دولارًا أمريكيًا كحد أقصى للرعاية داخل الشبكة في عام 2020 (هذا هو الحد الأعلى للتكاليف التي يدفعها الأفراد من غير جيبهم). خطط الجد ، غير الجدّة في 2020) ستدفع خطة التأمين الصحي الباقي ، والتي ستصل إلى 98٪ على الأقل من الفاتورة.

وسيستفيد بعض الأعضاء الذين لا يمرضون على الإطلاق خلال العام من حقيقة أن الخطط المتوافقة مع ACA تدفع 100٪ من فاتورة خدمات الرعاية الوقائية مثل الفحوصات البدنية السنوية ووسائل منع الحمل. هؤلاء الناس لم يدفعوااى شىنحو نفقات الرعاية الصحية الخاصة بهم في ذلك العام.

عندما يتم جمع نفقات جميع مشتركي الخطة في نهاية العام ، فإن الخطة التي تبلغ قيمتها الاكتوارية 80٪ ستدفع ما يقرب من 80٪ من نفقات الرعاية الصحية لجميع المستفيدين منها معًا.

لا تشمل حسابات القيمة الاكتوارية أقساط التأمين الصحي أو الأشياء التي لا تغطيها الخطة الصحية. على سبيل المثال ، إذا كان تأمينك الصحي لا يغطي جراحة إنقاص الوزن ، فلن يتم تضمين تكلفة جراحة إنقاص الوزن عند تحديد قيمة الخطة الصحية.

كيف ترتبط المستويات المعدنية بالقيمة الاكتوارية؟

• الخطط الصحية من المستوى البرونزي لها قيمة اكتوارية تقارب 60٪
• الخطط الصحية من المستوى الفضي لها قيمة اكتوارية تقارب 70٪ (بالنسبة للأشخاص المؤهلين لتخفيضات تقاسم التكاليف والذين يختارون خطة المستوى الفضي ، ستنتهي القيمة الاكتوارية للخطة الفضية إلى أعلى من 70٪).
• الخطط الصحية من الفئة الذهبية لها قيمة اكتوارية تقارب 80٪
• الخطط الصحية البلاتينية لها قيمة اكتوارية تقارب 90٪

باستخدام نظام الطبقة المعدنية ، لا يزال الأشخاص الذين لا يفهمون بالضبط كيف تعمل القيمة الاكتوارية يفهمون بشكل بديهي أن خطة الطبقة الذهبية توفر فوائد أكثر من خطة الطبقة البرونزية (ولكن كما هو موضح أدناه ، الأشخاص ذوو الدخل المتواضع الذين يختارون قد ينتهي الأمر بالخطة الفضية بالحصول على مزايا المستوى الذهبي أو البلاتيني ، نتيجة لدعم ACA الذي يقلل من التكاليف الشخصية ويزيد من القيمة الاكتوارية).

هل يجب أن أختار البرونزية ، الفضية ، الذهبية ، البلاتينية؟

حدد اختيارك للطبقة المعدنية على أساس التوازن بين المبلغ الذي ترغب في دفعه في أقساط التأمين ومقدار التغطية التي تحتاجها. الخطط ذات القيمة الأعلى لها أقساط أعلى ، لكنها تدفع نسبة مئوية أعلى من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك من الخطط منخفضة التكلفة وذات القيمة المنخفضة (لكن التأمين الصحي ليس بسيطًا أبدًا: في بعض الحالات ، تكون الخطط الفضية الآن أغلى من الخطط الذهبية ، بسبب إلى الطريقة التي تعاملت بها شركات التأمين مع حقيقة أن الحكومة الفيدرالية لم تعد تسدد لهم تكلفة تخفيضات تقاسم التكاليف).

تتضمن كل من المقالات أدناه أقسامًا حول من يجب أن يأخذ في الاعتبار ومن يجب أن يتجنب تلك الطبقة المعدنية المعينة. إذا كنت تختار خطة صحية ، فبمجرد تحديد المستوى المعدني للخطة ، تأكد من أنك لست على قائمة الأشخاص الذين يجب عليهم تجنب هذا المستوى.

• الخطة البرونزية
• الخطة الفضية
• الخطة الذهبية
• الخطة البلاتينية (لاحظ أن العديد من المناطق لا تحتوي على خطط بلاتينية متاحة للأشخاص الذين يشترون التأمين الصحي الخاص بهم في السوق الفردية)

قد تؤثر أهليتك للحصول على الإعانات الحكومية على اختيارك للطبقات المعدنية. إذا كنت مؤهلاً للحصول على دعم حكومي لتقاسم التكاليف (يُعرف أيضًا باسم تخفيض تقاسم التكاليف أو المسؤولية الاجتماعية للشركات) لمساعدتك في سداد الخصومات والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك ، فلن تحصل على الدعم إذا لم تشتري الخطة الصحية الفضية باستخدام تبادل التأمين الصحي في ولايتك.

إذا كنت مؤهلاً للحصول على دعم تقاسم التكاليف وقمت بشراء خطة فضية ، فقد ينتهي بك الأمر بالحصول على تغطية تعادل الخطة الذهبية أو البلاتينية ، مقابل سعر الخطة الفضية. لذلك من المهم الانتباه إلى تفاصيل كل خطة متوفرة ، بدلاً من مجرد افتراض أن مستوى معدني واحد سيكون خيارًا أفضل من الآخرين.

وفي تطور آخر غير بديهي ، فإن أقساط خطط الذهب في بعض المناطق ، بالنسبة لبعض المسجلين ، هي في الواقع أقل من أقساط الخطط الفضية. هذا لأن إدارة ترامب توقفت عن سداد تكاليف المسؤولية الاجتماعية للشركات لشركات التأمين في أواخر عام 2017 ، وقد أضافت شركات التأمين في معظم الولايات تكلفة المسؤولية الاجتماعية للشركات إلى أقساط الخطة الفضية. ينتج عن ذلك دعم أقساط أكبر بكثير في بعض المناطق ، وتسعير على مستوى المعدن لا يتبع الأنماط المتوقعة (أي أن المستويات المعدنية الأعلى تكون أكثر تكلفة). إذا حصلت على إعانة متميزة ، فقد تجد أن الخطة الذهبية أقل تكلفة من الخطة الفضية ، وقد تجد أن الخطة البرونزية غير مكلفة للغاية أو حتى مجانية.

لماذا لا تختار فقط الأرخص؟

على الرغم من أن جميع الخطط على مستوى معين سيكون لها نفس القيمة الاكتوارية ، إلا أنها ستختلف بطرق أخرى. ضع هذه الاختلافات في الاعتبار عند اختيار خطة ؛ اختر خطة تناسب وضعك بشكل جيد.

على سبيل المثال ، قد يكون لدى خطة ذهب واحدة مبلغ قابل للخصم قدره 1500 دولار وتأمين مشترك بنسبة 15٪. قد تحتوي خطة الذهب الأخرى على خصم منخفض مقترن بتأمين مشترك أعلى وتكاليف مشتركة للوصفات الطبية. إذا لم تكن قادرًا على دفع مبلغ أكبر للخصم قبل أن يبدأ التأمين الصحي الخاص بك ، فيمكنك اختيار الخطة ذات الخصم الأقل حتى لو كانت تحتوي على أقساط أعلى قليلاً. أنت تعلم أن القيمة الاكتوارية لجميع خطط الذهب هي نفسها تقريبًا ، لذلك يتم اتخاذ اختيارك بناءً على نظرة أكثر تفصيلاً حول كيفية استخدامك للخطة على الأرجح خلال العام.

نقطة مقارنة أخرى هي شبكة الخطة الصحية. هل طبيبك في الشبكة مع جميع الخطط الصحية التي تقارنها؟ هل شبكة مقدمي الخدمة في كل خطة كبيرة بما يكفي لمنحك اختيارًا جيدًا لمقدمي الخدمات إذا قررت أنك لا تحب طبيبًا أو مستشفى معينًا وتريد التبديل إلى طبيب آخر؟

تختلف صيغ الأدوية الموصوفة (قوائم الأدوية المغطاة) أيضًا من شركة تأمين إلى أخرى. لذلك قد تبحث في ثلاث خطط فضية مختلفة ، لكن واحدة منها فقط تغطي دواءً معينًا تتناوله.

هل توفر لك إحدى الخطط حرية اختيار أكثر من الأخرى؟ لن تدفع صناديق المرضى عمومًا مقابل الرعاية التي تحصل عليها خارج الشبكة. ومع ذلك ، سوف تدفع PPOs مقابل الرعاية خارج الشبكة ، ولكن بمعدل أقل مما لو كنت قد بقيت في الشبكة. لا تتوفر PPOs في جميع المناطق ، ولكن عندما تكون متاحة ، فإنها تميل إلى أن تكون من بين الخيارات الأكثر تكلفة. هل أنت على استعداد لدفع أقساط أعلى لخطة تسمح لك بالحصول على رعاية خارج الشبكة إذا كنت ترغب في ذلك؟ أم تفضل أن تتخلى عن حرية الاختيار هذه مع دفع أقساط أقل؟

هل درجات الجودة لخطة واحدة أفضل بكثير من تلك الخاصة بالخطة المنافسة؟ هل أقساط خطة واحدة أقل بكثير من الخطط المنافسة ذات درجات الجودة المماثلة؟

إذا كنت تخطط لاستخدام التأمين الصحي الخاص بك كثيرًا ، فقارن بين الحدود القصوى للخطط من الجيب. إذا كانت إحدى الخطط تحتوي على حد أقصى من الجيب أقل بكثير من الخطط الأخرى في نفس المستوى ، فقد توفر المال من خلال اختيار الخطة مع الحد الأقصى الأقل من الجيب.