لماذا لا يمكنك شراء التأمين الصحي في أي وقت تريده

هل حاولت الاشتراك في التأمين الصحي فقط ليتم إخبارك بأنه غير مسموح لك بشراء تأمين صحي حتى التسجيل المفتوح؟ إذا ذهبت إلى تاجر سيارات لشراء سيارة ، فلن يرفض الوكيل بيع سيارة لك حتى تشرين الثاني (نوفمبر) المقبل.

ولكن مع معظم أنواع التأمين الصحي ، لا يمكنك شراء بوليصة وقتما تشاء. هذا صحيح سواء كنت تحاول شراء خطة صحية من خلال تبادل التأمين الصحي لقانون الرعاية الميسرة في ولايتك (أو مباشرة من خلال شركة التأمين ، خارج البورصة) ، أو التسجيل في الخطة التي يقدمها صاحب العمل ، أو حتى الاشتراك في برنامج Medicare .

تقصر الخطط الصحية التسجيل على فترة التسجيل المفتوحة من أجل تثبيط الاختيار السلبي.

يحدث الاختيار العكسي عندما يشترك المرضى في التأمين الصحي ، لكن الأشخاص الأصحاء لا يفعلون ذلك. إنه يفسد مقدار المخاطر التي تتعرض لها الخطة الصحية عند التأمين على شخص ما ، لذلك تحاول صناعة التأمين الصحي بأكملها منعها.

كيف يعمل التحديد العكسي

لا يمكن أن توجد شركة التأمين الصحي إلا إذا أخذت أموالاً في أقساط التأمين كل عام أكثر مما تدفعه في المطالبات. ولكي يحدث هذا ، فإنه يحتاج إلى أعضاء أصحاء أكثر من الأعضاء المرضى.

هذا مثال مبسط. لنفترض أن كل عضو في الخطة الصحية يدفع 6000 دولار سنويًا للتأمين الصحي. لكل عضو يحتاج إلى زرع نخاع عظم بقيمة 400000 دولار في ذلك العام ، يجب أن يكون هناك 67 عضوًا يدفعون أقساطهم طوال العام دون تقديم مطالبة واحدة. (67 × 6000 دولار = 402000 دولار). تستخدم شركة التأمين الصحي أقساط التأمين من الأعضاء الـ 67 الذين لم يحتاجوا إلى أي رعاية لدفع الفواتير الطبية للعضو الذي يحتاج إلى قدر كبير من الرعاية.

لماذا الاختيار العكسي مضر للجميع

سينهار النظام بأكمله إذا اعتقد جميع الأشخاص الأصحاء في أنفسهم ، "لماذا يجب أن أدفع 6000 دولار سنويًا للتأمين الصحي؟ انا صحي. سأدخر 6000 دولار فقط وانتظر حتى أشعر بالمرض لشراء تأمين صحي ".

وبعد ذلك ، فإن المرضى فقط - الأشخاص الذين تزيد مطالباتهم عن أقساطهم الإجمالية - هم الذين سيسجلون في التأمين الصحي. لن تأخذ الخطة الصحية أموالاً كافية في أقساط التأمين لدفع جميع المطالبات. إذا حدث هذا ، فسيكون لدى الخطة الصحية خياران: الخروج من العمل أو زيادة الأقساط.

إذا خرجت عن العمل ، فهذا سيء للجميع. سيكون لدينا جميعًا عدد أقل من الخيارات المتاحة عند التسوق للحصول على التأمين الصحي ، وستكون هناك منافسة أقل. قلة شركات التأمين الصحي التي تتنافس على الأعمال تعني أن هناك حافزًا أقل للخطط الصحية لتقديم خدمة عملاء جيدة وحافزًا أقل لهم للحفاظ على أقساط التأمين منخفضة لجذب العملاء.

إذا كان يزيد من أقساط التأمين ، فهذا سيء أيضًا للجميع. سنضطر جميعًا إلى دفع المزيد مقابل التأمين الصحي. مع زيادة الأقساط ، من المرجح أن يفكر الأشخاص الأصحاء لأنفسهم ، "لماذا ندفع هذا القدر من أجل التأمين الصحي؟ سأنتظر حتى أمرض ومن ثمالتسجيل في خطة صحية. " سيؤدي ذلك إلى ارتفاع معدلات الأقساط بشكل حلزوني إلى أن لا يستطيع أحد تحمل تكاليف التأمين الصحي. يُعرف هذا باسم دوامة الموت ، ومن الواضح أنه موقف يجب تجنبه.

كيف تمنع شركات التأمين الصحي الاختيار الضار

لا تستطيع شركات التأمين الصحي منع الاختيار السلبي تمامًا ، ولكن يمكنها تقليل احتمالية حدوثه من خلال تقييد وقت الاشتراك في التأمين الصحي لمرة واحدة فقط في العام. تسمح فترة التسجيل المفتوحة لكل من يريد التسجيل في خطة صحية بالقيام بذلك ، ولكنها تمنع أيضًا الأشخاص الأصحاء من التفكير ، "سأنتظر حتى أمرض حتى أشتري تأمينًا صحيًا". ما لم يصادفهم المرض خلال فترة التسجيل السنوية المفتوحة ، فسيكونون محظوظين ولن يتمكنوا من الاشتراك في التأمين الصحي عندما يمرضون.

هناك طريقة أخرى لا تشجع على الاختيار السلبي وهي فترة الانتظار القصيرة بين التسجيل المفتوح وتاريخ بدء تغطية التأمين الصحي. على سبيل المثال ، إذا قمت بالتسجيل في التأمين الصحي أثناء التسجيل في الخريف المفتوح ، فعادةً ما تبدأ تغطيتك في الأول من يناير. هذا يمنع الناس من التسجيل في التأمين الصحي في طريقهم إلى المستشفى ، على أمل أن خطتهم الصحية الجديدة ستدفع فاتورة دخولهم المستشفى.

بالإضافة إلى ذلك ، يهدف قانون الرعاية الميسرة إلى تقليل الاختيار السلبي من خلال إلزام كل فرد بالحصول على تأمين صحي أو دفع غرامة.تم إلغاء هذه الميزة بعد نهاية عام 2018 ، ومع ذلك ، عندما تم إعادة ضبط العقوبة إلى 0 دولار. لكن مقاطعة كولومبيا والعديد من الولايات - كاليفورنيا ، وماساتشوستس ، ونيوجيرسي ، ورود آيلاند - لديها تفويضات خاصة بالتأمين الصحي وتفرض العقوبات (عبر الإقرار الضريبي للولاية / المنطقة) على السكان الذين يختارون عدم الحصول على تأمين صحي وليسوا مؤهلين للحصول على إعفاء. لا تتخذ هذه الدول هذا النهج من أجل أن تكون قاسية ، ولكن لأنها أداة تساعد على منع الاختيار السلبي في سوق التأمين الصحي وفي النهاية تحافظ على أقساط التأمين أقل للجميع.

استثناءات فتح التسجيل

هناك استثناءات قليلة تسمح للأشخاص بالتسجيل في التأمين الصحي خارج التسجيل المفتوح.

• فترة الأهلية الأولية
• فترة تسجيل خاصة
• ميديكيد ورقاقة
• الهنود الحمر

فترة الأهلية الأولية

تحدث فترة الأهلية الأولية عندما تصبح مؤهلاً لأول مرة للتأمين الصحي في العمل ، عادةً بعد شهر أو شهرين من تعيينك. ربما لا تتزامن فترة الأهلية الأولية هذه مع التسجيل المفتوح لأن الأشخاص يتم تعيينهم على مدار العام.

ومع ذلك ، فإن فترة الأهلية الأولية محدودة ؛ إذا لم تقم بالتسجيل خلال فترة زمنية محددة عندما تصبح مؤهلاً للتغطية لأول مرة ، فسيتعين عليك الانتظار حتى فترة التسجيل المفتوحة التالية.

سيكون لديك فترة سبعة أشهر من الأهلية المبدئية لبرنامج Medicare عندما تبلغ 65 عامًا. إذا لم تقم بالتسجيل خلال فترة أهليتك الأولية ، فلن تضطر فقط إلى الانتظار حتى فترة التسجيل العامة السنوية التالية ، بل يمكنك أيضًا أن تتم معاقبتك بأقساط أعلى (أو ، في حالة تغطية Medigap ، بالاكتتاب الطبي عند تقديم الطلب ، مما يعني أنه يمكن استخدام تاريخك الطبي لتحديد أهليتك للتغطية).

فترة التسجيل الخاصة

يتم تشغيل فترة تسجيل خاصة بسبب أحداث معينة في الحياة مثل الزواج أو الطلاق أو إنجاب طفل أو فقدان التأمين الصحي القائم على العمل أو الخروج من منطقة خدمة خطتك الصحية.

عندما يتم تشغيل تسجيل خاص ، يكون لديك فرصة سانحة ، عادةً 30-60 يومًا (اعتمادًا على ما إذا كانت التغطية برعاية صاحب العمل أو تغطية السوق الفردية) لتغيير خطتك الصحية الحالية أو الاشتراك في خطة جديدة. إذا فاتتك هذه الفرصة ، فسيتعين عليك الانتظار حتى فترة التسجيل المفتوحة التالية.

لاحظ أن السوق الفردي (أي الخطط الصحية التي يشتريها الأشخاص لأنفسهم ، بدلاً من الحصول عليها من خلال صاحب العمل) لم يكن لديها فترات تسجيل خاصة قبل عام 2014 ، ولكن لديها الآن فترات تسجيل خاصة تشبه بشكل عام تلك التي تنطبق على التأمين الصحي برعاية صاحب العمل. (قواعد فترة التسجيل الخاصة التي تنطبق على خطط السوق الفردية مفصلة هنا ؛ قواعد فترة التسجيل الخاصة التي تنطبق على الخطط التي يرعاها صاحب العمل مفصلة هنا.)

لم يستخدم السوق الفردي فترات تسجيل خاصة (أو فترات تسجيل مفتوحة) قبل عام 2014 لأنه كان بإمكان الأشخاص التسجيل في أي وقت يريدون - ولكن المفاضلة كانت أنه في جميع الولايات باستثناء عدد قليل منها ، استخدمت شركات التأمين الاكتتاب الطبي ، مما يعني تعتمد هذه الأهلية للتغطية في السوق الفردية على تاريخك الطبي. قد ترفض شركات التأمين الطلبات تمامًا (أو تستبعد الحالات الموجودة مسبقًا) إذا حاول الأشخاص التسجيل أو تبديل الخطط بعد تعرضهم لحالة طبية.

الآن بعد أن أصبحت التغطية مضمونة في السوق الفردي (تمامًا كما هو الحال بالنسبة للموظفين المؤهلين للخطة الصحية لصاحب العمل) ، يستخدم السوق الفردي التسجيل المفتوح وفترات التسجيل الخاصة تمامًا مثل التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل.

ميديكيد ورقاقة

يختلف برنامج Medicaid ، وهو برنامج الرعاية الاجتماعية في الولاية الذي يوفر تغطية صحية للمقيمين ذوي الدخل المنخفض ، عن الأنواع الأخرى من التأمين الصحي من حيث أنه لا يقصر التسجيل في أوقات معينة من العام.

بدلاً من ذلك ، يقصر التسجيل على الأشخاص الذين يستوفون معايير الدخل الصارمة ومعايير الأهلية الأخرى فقط. إذا كنت مؤهلاً للحصول على برنامج Medicaid ، فيمكنك التسجيل في أي وقت من السنة. وينطبق الشيء نفسه على برنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) ، كما أن تغطية برنامج الصحة الأساسية ، المتوفر في مينيسوتا ونيويورك ، متاح أيضًا للمتقدمين المؤهلين على مدار العام. في ماساتشوستس ، تتوفر تغطية ConnectorCare للمتقدمين المؤهلين على مدار العام إذا كانوا مؤهلين حديثًا أو لم يتقدموا بطلب للحصول على ConnectorCare في الماضي.

لا تحصل Medicaid على أموالها من تحصيل الأقساط الشهرية لمتلقي برنامج Medicaid. بدلاً من ذلك ، يتم تمويله من خلال ضرائب الولاية والضرائب الفيدرالية. نظرًا لأن معظم مستلمي برنامج Medicaid لا يدفعون أقساطًا ، فهناك خطر ضئيل من الاختيار العكسي بسبب الأشخاص الأصحاء الذين يحاولون الادخار على الأقساط اعتمادًا على الظروف ، هناك أقساط لبرامج الصحة الأساسية و ConnectorCare ، ولكن يتم دعمها بشكل كبير من أجل الحفاظ على الأقساط منخفضة للغاية.

الهنود الحمر

قدمت ACA بعض الحماية الخاصة للأمريكيين الأصليين. من بينها فرصة للأمريكيين الأصليين للتسجيل على مدار العام في الخطط الخاصة المقدمة من خلال تبادل التأمين الصحي في كل ولاية.

لذلك لا يتعين على الأمريكيين الأصليين انتظار التسجيل المفتوح. يمكنهم التسجيل في خطة ، أو التبديل من خطة إلى أخرى ، في أي وقت من السنة. إذا تم تسجيلهم بحلول الخامس عشر من الشهر ، فسيتم تفعيل تغطيتهم الجديدة في الأول من الشهر التالي. إذا قاموا بالتسجيل بعد الخامس عشر من الشهر ، فسوف تسري تغطيتهم الجديدة في الأول من الشهر الثاني الذي يليه. في ماساتشوستس ورود آيلاند ، يمكن أن يتأخر التسجيل في اليوم الثالث والعشرين من الشهر ليصبح ساريًا في الأول من الشهر التالي.