ما هو الترميز في الفواتير الطبية؟

Upcoding هو فوترة طبية احتيالية تكون فيها الفاتورة المرسلة لخدمة صحية أغلى مما كان ينبغي أن تستند إلى الخدمة التي تم إجراؤها. يمكن إرسال الفاتورة المشفرة إلى أي دافع - سواء كانت شركة تأمين صحي خاصة ، أو ميديكيد ، أو ميديكير ، أو المريض.

في حين أن هذا ليس هو المعيار بأي حال من الأحوال ، يمكن أن يحدث الترميز عندما تتلقى خدمات التشخيص أو الإجراءات الطبية أو زيارة مقدم الرعاية الصحية الخاص بك. تتمثل نتيجة التحديث في زيادة تكلفة الرعاية الصحية للجميع لأن الجهات الحكومية والقطاع الخاص توزع تكلفة الرعاية الصحية على الجميع.

رموز الفواتير

يحتوي كل اختبار تشخيصي أو زيارة مكتبية أو إجراء طبي يقوم به طبيب أو مقدم رعاية صحية آخر على رمز المصطلحات الإجرائية الحالية (CPT) الذي حددته الجمعية الطبية الأمريكية (AMA).

عندما يرسل المستشفى الخاص بك فاتورة إلى دافعك ، يتوافق رمز CPT هذا مع الإجراء ، وتكون للإجراءات والخدمات المختلفة تكاليف أعلى أو أقل. في حين أن الرمز لا يُترجم مباشرة إلى الدفع ، يجب أن تكون مدفوعات المستشفى دقيقة طالما أن الفاتورة تحتوي على الرمز الصحيح.

كيف يحدث الترميز

عند ترميز المستشفى ، فهذا يعني أن المفوترين يخصصون رمزًا لخدمة أو إجراءًا أكثر تكلفة من الذي تم إجراؤه.

على سبيل المثال ، قد يتم وصف الأشعة السينية البسيطة على أنها أشعة سينية أكثر تعقيدًا ، بما في ذلك المزيد من المشاهدات من تلك التي تم إجراؤها بالفعل. قد يتم وصف التخدير على أنه تخدير أكثر تعقيدًا ، أو قد يتم إصدار فاتورة بإجراء تم إجراؤه بواسطة مساعد أو ممرضة كما لو تم إجراؤه بواسطة الطبيب.

لماذا يحدث الترميز

يعد الترميز غير قانوني ، ولكن هناك مستشفيات ومقدمي خدمات رعاية صحية تم القبض عليهم وهم يفعلون ذلك.يمكن للمسؤولين الذين يديرون أنظمة الرعاية الصحية الاستفادة بشكل مهني عندما تكون أرباحهم مثيرة للإعجاب ، والترميز هو أحد الطرق لتحقيق ذلك عن طريق الغش في النظام

تقوم بعض الممارسات الطبية بترميز الترميز عن طريق الاحتيال ، حيث تجني مئات الآلاف أو حتى ملايين الدولارات. في بعض الأحيان ، لا يدرك الأطباء والممرضات ومقدمو الممارسات المتقدمة الذين تم توظيفهم أن خدماتهم الخاصة يتم ترميزها إذا كان أصحاب العمل الخبثاء يتكتمون على الفواتير

يكلف الترميز أموال المستهلكين

التأثير الأكثر أهمية للترميز هو التكلفة المتزايدة على دافعي الصحة - والتي ينقلونها إلى المستهلكين.

عندما ينتهي الأمر بالدافعين الحكوميين بدفع دولارات مبالغ فيها للرعاية الصحية ، ينعكس ذلك في الضرائب وميزانيات الحكومات. عندما تدفع شركات التأمين الصحي مبالغ زائدة ، فإنها تزيد من تكلفة أقساط الرعاية الصحية للمستهلكين كوسيلة لتعويض الخسارة المالية.

ماذا تفعل إذا كنت تشك في Upcoding

إذا كنت قلقًا من أن المستشفى الذي تتلقى فيه رعايتك الطبية مذنب بالترميز ، فهناك بعض الخطوات التي يمكنك اتخاذها للتأكد من عدم دفع فاتورة دافعك بطريقة احتيالية. يمكنك البدء بالتحقق من تقدير الفوائد (EOB) الخاص بك لمعرفة الخدمات التي يتم دفع فاتورة من أجلها وما إذا كانت تتطابق مع الخدمات التي تتذكر تلقيها.

إذا كنت تعتقد أن هناك مشكلة في فاتورتك ، فيمكنك اتخاذ إجراء:

• أولاً ، اتصل بمزودك واسأل عنه. يمكنهم إما أن يشرحوا لك سبب صحتها ، أو قد يعرضون تصحيحها ، أو قد يكونون منزعجين من التناقض مثلك.
• ضع في اعتبارك أن طبيبك ليس مسؤولاً عن دفع الفواتير لك مقابل الخدمات التي تمت إحالتك إليها - إذا طلب منك مختبر أو منشأة تشخيصية مقابل خدمات لم تكن مثل الخدمات التي تلقيتها ، فتأكد من إخبار طبيبك ، لأنه قد يتوقف عن الإشارة إلى تلك المنشأة.
• ضع في اعتبارك الاتصال بمرفق تشخيص أو مختبر حيث أجريت اختباراتك لمعرفة ما إذا كان هناك تفسير معقول لفاتورتك.
• إذا بدا EOB الخاص بك منحرفًا جدًا وتعتقد أن الاحتيال موجود ، فأبلغ دافع الرعاية الصحية عن مخاوفك.

• إذا كان دافعك هو شركة تأمين خاصة ، فاتصل بخط خدمة العملاء واسأل من يجب أن تبلغ عن احتيال الترميز.
• إذا تلقيت برنامج Medicaid ، فستحتاج إلى مراجعة مكتب Medicaid في ولايتك لمعرفة كيف يريدون الإبلاغ عن الترميز أو غيره من عمليات الاحتيال.
• إذا كان دافعك هو Medicare ، فستجد خطوات الإبلاغ عن الاحتيال ، بما في ذلك الترميز ، على موقع Medicare على الويب.

كلمة من Verywell

لسوء الحظ ، تم اكتشاف ترميز المستشفيات ومقدمي الرعاية الصحية ومرافق التشخيص. هذا يمكن أن يؤدي إلى طرد المسؤولين أو حتى السجن. ومع ذلك ، غالبًا ما يكون الأشخاص الأكثر مهارة في هذه الأنواع من الأنشطة غير القانونية قادرين على الاختباء وراء الأعطال النظامية أو البيروقراطية لتجنب إلقاء اللوم على المشاكل.