يشير الاكتتاب الطبي إلى العملية التي يستخدم بها المؤمن على الحياة أو التأمين الصحي التاريخ الطبي لمقدم الطلب لتقرير ما إذا كان بإمكانه تقديم سياسة له وما إذا كانت السياسة ستتضمن استثناءات حالة موجودة مسبقًا و / أو قسطًا أعلى من المعدل القياسي.
سارينيا بينغام / إيم / جيتي إيماجيسعندما يُسمح لشركات التأمين بالنظر في الظروف الموجودة مسبقًا ، فإن الاكتتاب الطبي هو العملية التي يستخدمونها للعثور على الشروط الموجودة مسبقًا وعواملها في الأهلية والتسعير والتغطية.
تم تنفيذ العديد من اللوائح الحكومية والفيدرالية على مر السنين للحد من الاكتتاب الطبي للتأمين الصحي الطبي الرئيسي ، على الرغم من أن التأمين على الحياة والتأمين ضد العجز الذي يشتريه الأشخاص بمفردهم (على عكس الحصول عليه من صاحب العمل) لا يزال يتم تأمينه طبياً إلا إذا إنه لتغطية صغيرة جدًا.
عندما ننظر إلى التأمين الصحي ، من المهم أن نفهم أن هناك قواعد مختلفة لأنواع مختلفة من التغطية ، بما في ذلك خطط السوق الفردية (النوع الذي يشتريه الأشخاص بمفردهم) ، وخطط المجموعات الصغيرة التي يرعاها صاحب العمل ، وخطط المجموعات الكبيرة التي يرعاها صاحب العمل ، والخطط التي تديرها الحكومة مثل Medicaid و Medicare.
ويمكن أن ينطبق الاكتتاب الطبي على مجموعة كاملة - عندما يتقدم أصحاب العمل للحصول على تغطية لموظفيهم - أو على فرد.
تغطية طبية كبرى
لم يعد يتم استخدام الاكتتاب الطبي للالتحاق الجدد بالتغطية الطبية الرئيسية في سوق الأفراد أو المجموعات الصغيرة ، بسبب قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA).
تغطية السوق الفردية
يمكن للأفراد شراء الخطط فقط أثناء التسجيل المفتوح أو خلال فترة التسجيل الخاصة ، لكن شركة التأمين لا يمكنها أخذ التاريخ الطبي لمقدم الطلب في الاعتبار (لاحظ أن استخدام التبغ قد يُنظر إليه على أنه استثناء: لا يزال بإمكان شركات التأمين في معظم الولايات فرض رسوم أعلى على الأشخاص مقابل التغطية إذا يستخدمون التبغ).
هذا تغيير كبير أحدثته ACA. قبل عام 2014 ، كان بإمكان شركات التأمين في معظم الدول النظر في التاريخ الطبي لمقدم الطلب لتحديد ما إذا كان مؤهلاً للتغطية. إذا كان الأمر كذلك ، يمكن لشركة التأمين تضمين استثناءات الحالة الموجودة مسبقًا أو زيادة الأسعار بناءً على التاريخ الطبي.
تغطية المجموعة الصغيرة
يمكن للمجموعات الصغيرة (حتى 50 موظفًا في معظم الولايات ، وما يصل إلى 100 موظف في كاليفورنيا وكولورادو ونيويورك وفيرمونت) شراء التغطية في أي وقت خلال العام ، على الرغم من أنه لا يمكن للموظفين الانضمام إلى خطة صاحب العمل إلا أثناء التسجيل المفتوح أو فترة تسجيل خاصة. لا يمكن لشركة التأمين مراعاة التاريخ الطبي العام للمجموعة عند تحديد الأقساط أو تحديد الأهلية للتغطية ، ولا يمكن أيضًا أخذ التاريخ الطبي للموظف الفردي في الاعتبار عند التسجيل.
قبل إصلاحات ACA ، سُمح لشركات التأمين في 38 ولاية ومنطقة العاصمة بوضع أقساط مجموعة صغيرة على الحالة الصحية العامة للمجموعة.لا يمكن فرض أقساط مختلفة على الموظفين الفرديين بناءً على الحالة الصحية ، أو رفض أهليتهم للتغطية. لكن الموظفين الذين لم يكن لديهم تغطية جديرة بالثقة (أي بدون فجوة لمدة 63 يومًا أو أكثر) يمكن أن يكون لديهم فترات استبعاد شرطية موجودة مسبقًا.
تخلصت ACA من فترات الاستبعاد الشرطية الموجودة مسبقًا ، ومع ممارسة تأسيس إجمالي أقساط مجموعة صغيرة على التاريخ الصحي لأعضاء المجموعة.
تغطية المجموعة الكبيرة
تختلف القواعد الخاصة بالمجموعات الكبيرة ، حتى الآن بعد تطبيق ACA. تختار معظم المجموعات الكبيرة جدًا - والعديد من المجموعات متوسطة الحجم - التأمين الذاتي بدلاً من شراء التغطية من شركة التأمين.ولكن عندما يشترون تغطية من شركة تأمين ، يمكن أن تستند أقساط التأمين لمجموعة كبيرة على السجل العام للمطالبات للمجموعة ، مما يعني أنه يمكن تحميل مجموعة أقل صحة أقساطًا أعلى من المجموعة التي تتمتع بصحة جيدة. لكن الموظفين الأفراد داخل المجموعة يتم تغطيتها على أساس إصدار مضمون ولا يتم تحصيل رسوم مختلفة بناءً على تاريخهم الطبي الفردي.
استخدامات التأمين الطبي الحالية
على الرغم من أن الاكتتاب الطبي أصبح شيئًا من الماضي بالنسبة للمسجلين الجدد في السوق الفردية ، وبالنسبة لخطط المجموعات الصغيرة الجديدة ، لا تزال هناك عدة أنواع من التغطية التي لا تزال تستخدم الاكتتاب الطبي. وهي تشمل الخطط التي تعتبر "مزايا مستثناة" بموجب ACA (أي أنها لا تنظمها ACA ، لأنها لا تعتبر تأمينًا صحيًا طبيًا رئيسيًا) ، بالإضافة إلى بعض الخطط التي يتم بيعها إلى Medicare المستفيدين. وكما ذكرنا سابقًا ، فإن بوالص التأمين على الحياة الفردية ووثائق التأمين ضد العجز تستخدم عادةً الاكتتاب الطبي.
الفوائد المستثناة
تشمل المزايا المستثناة التأمين الصحي قصير الأجل ومنتجات التأمين التكميلية مثل خطط الأسنان / الرؤية ، ومكملات الحوادث ، وخطط الأمراض الحرجة ، وخطط التعويض الثابت.
تم تصميم معظم المزايا المستثناة لتكملة التغطية الطبية الرئيسية ، بدلاً من استبدالها. يختار بعض الأشخاص الاعتماد على خطط التعويض الثابت باعتبارها التغطية الوحيدة لهم ، ولكن هذا ليس من الحكمة عمومًا ، حيث يمكن أن تترك هذه الخطط للمسجلين تعرضًا كبيرًا من الجيب في حالة الإصابة بمرض خطير أو إصابة. خطط التعويض الثابت ، بالإضافة إلى خطط الأمراض الحرجة ومكملات الحوادث ، تقدم مزايا نقدية إذا وعندما يكون للمنتسب مطالبة مغطاة ، ويمكن استخدام المزايا لدفع التكاليف من الجيب بموجب السياسة الطبية الرئيسية للشخص أو للمساعدة في تعويض النفقات الأخرى .
تُستخدم الخطط قصيرة الأجل عادةً كتغطية قائمة بذاتها ، ولكن لفترة زمنية محدودة فقط. قامت إدارة ترامب بتوسيع قواعد الخطط قصيرة الأجل بحيث يمكن أن يكون لها شروط أولية تصل إلى 364 يومًا ومدة إجمالية ، بما في ذلك التجديدات ، تصل إلى 36 شهرًا. لكن حوالي نصف الولايات لديها قواعد أكثر تقييدًا تنطبق بدلاً من ذلك من القواعد الاتحادية.
الخطط قصيرة الأجل ، على عكس الخطط الطبية الرئيسية العادية ، لا يتم تنظيمها من قبل ACA. لذلك لا يتعين عليهم تغطية الفوائد الصحية الأساسية ، ويمكنهم تحديد حدود التغطية السنوية ومدى الحياة ، ويمكنهم استخدام الاكتتاب الطبي لتحديد الأهلية للتغطية.
عادة ما تكون عملية التقديم قصيرة وبسيطة إلى حد ما ، ولكن معظم الخطط قصيرة الأجل تتضمن أيضًا استثناءات شاملة لأي شروط موجودة مسبقًا (مع "شرط موجود مسبقًا" محدد في الخطة من حيث المدى الذي ستنظر فيه شركة التأمين إلى التاريخ الطبي للشخص - قد لا يكون للمنتسب الذي خضع لعملية جراحية قبل عقد من الزمان استبعاد في خطته الجديدة قصيرة المدى ، ولكن الشخص الذي خضع لعملية جراحية قبل عام من الحصول على الخطة قصيرة الأجل سيكون على الأرجح استبعادًا).
ميديكير
لا تشمل معظم تغطية Medicare الاكتتاب الطبي ، ولكن هناك بعض الاستثناءات المهمة. يتم تأمين خطط Medigap في معظم الولايات طبيًا إذا تقدمت بطلب بعد انتهاء فترة التسجيل الأولية.هناك فترات تسجيل خاصة محدودة تسمح للأشخاص بالتسجيل في خطط Medigap بعد نافذة التسجيل الأولية الخاصة بهم ، لكنها غير شائعة إلى حد ما.
في معظم الحالات ، إذا قرر منتسب Medigap التبديل إلى خطة Medigap مختلفة ، فسيتعين عليه الخضوع للاكتتاب الطبي. ستحدد شركة التأمين ما إذا كان مقدم الطلب مؤهلاً للتسجيل بناءً على تاريخه الطبي وبأي سعر.
يجد بعض المستفيدين من برنامج Medicare الذين يعانون من حالة صحية سيئة إلى حد ما أنهم ببساطة لا يستطيعون التبديل إلى خطة Medigap مختلفة بسبب عملية الاكتتاب الطبي.
لا تستخدم خطط Medicare Advantage الاكتتاب الطبي ، ولكن هناك استثناء: الأشخاص الذين يعانون من مرض الكلى في نهاية المرحلة (الداء الكلوي بمراحله الأخيرة ؛ الفشل الكلوي) بشكل عام لا يمكنهم التسجيل في خطة Medicare Advantage ، ما لم تكن خطة احتياجات خاصة مصممة للأشخاص الذين يعانون من الداء الكلوي بمراحله الأخيرة. ولكن هذا سيتغير في عام 2021 ، كنتيجة لقانون علاج القرن الحادي والعشرين. اعتبارًا من عام 2021 ، سيتمتع الأشخاص المصابون بداء الداء الكلوي بمراحله الأخيرة نفس الوصول إلى ميديكير أدفانتج مثل أي مستفيدين آخرين من ميديكير.
التأمين على الحياة والتأمين ضد العجز
يتم تأمين التأمين على الحياة دائمًا من الناحية الطبية ما لم تحصل على تغطية تأمينية أساسية جماعية على الحياة من خلال صاحب العمل. هناك بعض سياسات الإصدار المضمونة المتاحة ، لكنها تميل إلى الحصول على مبالغ منخفضة للغاية من المزايا.
بالنسبة للجزء الأكبر ، إذا كنت تتقدم بطلب للحصول على بوليصة تأمين على الحياة أو بوليصة تأمين ضد العجز بمفردك ، فتوقع اكتتابًا طبيًا كبيرًا.
ستقوم شركة التأمين على الحياة بسحب سجلاتك الطبية ، ولكنها قد ترسل أيضًا ممرضة إلى منزلك أو مكتبك لإجراء فحص طبي أساسي ، بما في ذلك عينة الدم و / أو البول. وتميل شركات التأمين على الحياة إلى أن تكون مجتهدة بشكل خاص في عملية الاكتتاب عندما يطلب مقدم الطلب مبلغ فائدة كبير. لذلك توقع أن يكون الاكتتاب الطبي أكثر شمولاً إذا كنت تتقدم بطلب للحصول على سياسة بمليون دولار مما لو كنت تتقدم بطلب للحصول على سياسة مائة ألف دولار.
تنطبق نفس المفاهيم الأساسية على التأمين ضد الإعاقة: إذا كنت تتسوق للحصول على بوليصة إعاقة بمفردك (على عكس التسجيل في التغطية التي يقدمها صاحب العمل) ، فيمكنك أن تتوقع أن تخضع لاكتتاب شامل إلى حد ما.
الاكتتاب بعد المطالبات
يمكن لشركات التأمين القيام بالاكتتاب الطبي عند التقدم بطلب للحصول على تغطية أو بعد أن يكون لديك مطالبة ما لم تكن في حالة تحظر الاكتتاب بعد المطالبات.
قبل عام 2014 ، كانت شركات التأمين الفردية في السوق تستخدم كليهما بشكل روتيني. قد تكون بعض شركات التأمين دقيقة للغاية في عملية الاكتتاب الأولية ، والحصول على السجلات الطبية لمقدم الطلب وتفتيشها قبل إصدار الوثيقة.
لكن شركات التأمين الأخرى ستستخدم نظام الشرف عندما يتقدم الشخص بطلب ، وتقبل المعلومات التي قدمها مقدم الطلب في الطلب دون الحاجة إلى السجلات الطبية لدعمها. ومع ذلك ، كانت تلك الخطط تميل إلى أن تكون أكثر صرامة في الاكتتاب بعد المطالبات. هذا يعني أنه إذا كان لدى الشخص مطالبات طبية كبيرة خلال السنوات القليلة الأولى من وجود الخطة ، فإن شركة التأمين ستسحب السجلات الطبية من قبل الشخص المسجل في الخطة ، وتراجعها بمشط دقيق الأسنان. إذا وجدوا مشاكل طبية يمكن ربطها بالمطالبة الحالية ، فيمكنهم رفض المطالبة أو حتى إلغاء السياسة.
لم يعد هذا يحدث للخطط الطبية الكبرى بعد الآن ، لأن ACA لا تسمح بالاكتتاب الطبي على الإطلاق. ولكن فيما يتعلق بالمزايا المستثناة ، والتأمين على الحياة ، والتأمين ضد العجز ، والتغطية الجماعية الكبيرة ، وخطط Medigap ، لا يزال الاكتتاب الطبي مستخدمًا (بالنسبة لخطط المجموعة الكبيرة ، يكون الاكتتاب للخطة ككل ؛ ولا يخضع المسجلين الفرديين للاكتتاب الطبي).
في بعض الحالات ، مثل تغطية المجموعة الكبيرة ، يتم تحديد الأسعار بناءً على سجل المطالبات عند تطبيق المجموعة ، ولا يتم استخدام الاكتتاب بعد المطالبات - على الرغم من أن أسعار مجموعتك في السنوات المقبلة ستتأثر باستخدام مجموعتك الحالي للرعاية الصحية ، على افتراض أن خطتك مصنفة بالخبرة.
لكن يمكن لشركات التأمين التي تقدم مزايا استثنائية أن تختار الاكتتاب الأولي أو الاكتتاب بعد المطالبات أو مزيج من الاثنين ، طالما أنها تمتثل للوائح الدولة. تميل معظم الخطط قصيرة الأجل إلى الاعتماد على الاكتتاب بعد المطالبات ، حيث أن عملية التقديم بسيطة بشكل عام ، مع تغطية فعالة في وقت مبكر من اليوم التالي لتقديم الطلب. لذلك ، من المهم أن تتذكر الاكتتاب بعد المطالبات ولا تنغمس في شعور زائف بالأمان: فمجرد أن شركة التأمين عرضت عليك خطة قصيرة الأجل لا يعني أنك لست بحاجة إلى القلق بشأن الظروف الموجودة مسبقًا.
في معظم الحالات ، تحتوي الخطط قصيرة الأجل على استثناءات شاملة لأي حالة موجودة مسبقًا ، ويمكنك أن تتوقع منهم التحقق مرة أخرى من تاريخك الطبي إذا انتهى بك الأمر إلى تقديم مطالبة أثناء وجود السياسة.
كلمة من Verywell
الاكتتاب الطبي هو أداة تستخدمها شركات التأمين للاحتفاظ بالمطالبات - والأقساط - عند أدنى مستوى ممكن من خلال تجنب الاضطرار إلى الدفع مقابل الشروط الموجودة مسبقًا.
أصبح الاكتتاب الطبي أقل انتشارًا مما كان عليه من قبل ، وذلك بفضل قانون الرعاية الميسرة والحمايات التي يوفرها للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا. لكن بعض التغطية ، بما في ذلك التأمين الصحي قصير الأجل ، والتأمين الفردي على الحياة والعجز ، وخطط Medigap المشتراة بعد فترة التسجيل الأولية للمنتسب ، لا تزال خاضعة للاكتتاب الطبي.
قبل التسجيل ، تأكد من فهمك لكيفية استخدام الاكتتاب الطبي لتحديد أهليتك و / أو أقساط التأمين. ضع في اعتبارك أنه حتى إذا تم إصدار خطتك بسعر قياسي وبدون استثناءات محددة ، فقد تظل شركة التأمين قادرة على استخدام التأمين الطبي بعد الواقعة ، إذا ومتى كان لديك مطالبة ، لتحديد ما إذا كان أي نوع من الإجراءات المسبقة- الحالة الحالية متورطة.
