فهم وصفات الأدوية الخاصة بخطة صحتك

كتيب وصف الأدوية هو قائمة بالأدوية التي تستلزم وصفة طبية ، سواء كانت عامة أو اسم علامة تجارية ، والتي تفضلها خطتك الصحية. قد تدفع خطتك الصحية فقط مقابل الأدوية المدرجة في هذه القائمة "المفضلة". بالإضافة إلى ذلك ، ستدفع الخطط الصحية فقط مقابل الأدوية التي تمت الموافقة على بيعها من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA).

الغرض من كتيب وصفات خطتك الصحية هو توجيهك إلى الأدوية الأقل تكلفة والفعالة بدرجة كافية لعلاج حالتك الصحية. ستدفع أكثر إذا اخترت أنت وطبيبك دواءً غير مدرج في كتيب وصفات خطتك الصحية.

كثيرًا ما تطلب الخطط الصحية من الأطباء وصف الأدوية المدرجة في كتيب الوصفات كلما أمكن ذلك. تقوم العديد من الخطط الصحية بمراجعة ما إذا كان الطبيب يستخدم كتيب وصفات الخطة الصحية أم لا. إذا لم يكن الأمر كذلك ، فقد تتواصل الخطة الصحية مع الطبيب وتشجعها على استخدام الأدوية في كتيب الوصفات.

نصيحة للدكتور مايك: إذا كنت لا تفهم الفوائد الدوائية لخطتك ، فقد تفاجأ عندما يتعين عليك دفع تكلفة البيع بالتجزئة الكاملة لوصفتك الطبية.

من يختار الأدوية في كتيب الوصفات؟

في معظم الخطط الصحية ، يتم تطوير كتيب الوصفات من قبل الصيدلة ولجنة العلاج المكونة من الصيادلة والأطباء من مختلف التخصصات الطبية (هذا مطلوب لتغطية الأدوية الموصوفة وفقًا للخطط الصحية الفردية والمجموعات الصغيرة المتوافقة مع ACA اعتبارًا من عام 2017).

تقوم اللجنة بمراجعة الأدوية الجديدة والحالية واختيار الأدوية التي سيتم تضمينها في كتيب وصفات الخطة الصحية بناءً على السلامة ومدى نجاحها. ثم تختار اللجنة الأدوية الأكثر فعالية من حيث التكلفة في كل فئة علاجية. الفئة العلاجية هي مجموعة من الأدوية تعالج حالة صحية معينة أو تعمل بطريقة معينة. على سبيل المثال ، تستخدم المضادات الحيوية لعلاج الالتهابات.

بموجب الإصلاحات التي أدخلها قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، يجب أن تتضمن الخطط الفردية والمجموعات الصغيرة عقارًا واحدًا على الأقل من كل فئة وفئة في دستور الأدوية الأمريكي (USP) ، أو نفس عدد الأدوية في كل فئة وفئة USP كخطة مرجعية للولاية ، أيهما أكبر (تحتفظ الحكومة الفيدرالية بموقع ويب يحتوي على معلومات مفصلة حول الخطة المرجعية في كل ولاية).

عادةً ما يتم تحديث كتيب الوصفات سنويًا ، على الرغم من أنه عرضة للتغيير على مدار العام. تعتمد بعض التغييرات على توافر الأدوية الجديدة ، ويحدث البعض الآخر إذا اعتبرت إدارة الغذاء والدواء أن الدواء غير آمن.

ما هو الدفع المشترك؟

الدفع المشترك هو حصتك من تكلفة الوصفة الطبية عندما يتم تحديدها كمبلغ ثابت بالدولار. على سبيل المثال ، إذا كانت خطتك تغطي الأدوية من المستوى 1 بمبالغ مشتركة قدرها 20 دولارًا وعقاقير المستوى 2 مع دفعة مشتركة قدرها 40 دولارًا ، فهذه هي المبالغ التي ستدفعها عند ملء الوصفة الطبية ، ويتم دفع التكلفة المتبقية من خلال خطتك الصحية (بعدك) لقد دفعت خصم الأدوية الموصوفة لك ، إذا كانت خطتك تحتوي على خصم).

ما هو التأمين على العملات المعدنية؟

إذا كانت خطتك الصحية تستخدم التأمين المشترك لتغطية الوصفات الطبية (شائع جدًا للأدوية في المستوى 4 وما فوق ، حتى إذا كانت الأدوية ذات المستوى الأدنى مغطاة بمقابل مشترك) ، فهذا يعني أنك ستدفع نسبة مئوية من تكلفة الدواء ، بدلاً من مبلغ مشترك محدد. لذلك إذا كان عقار من المستوى 4 يكلف 1000 دولار وكانت خطتك تحتوي على تأمين مشترك بنسبة 30٪ للمستوى 4 ، فهذا يعني أنك ستكون مسؤولاً عن 300 دولار من التكلفة عند ملء الوصفة الطبية.

بالنسبة لبعض الحالات - مثل التصلب المتعدد (MS) ، على سبيل المثال - تعتبر جميع الأدوية المتاحة عقاقير متخصصة ، مما يعني أنها عادةً ما تكون في المستوى 4 أو أعلى ، وغالبًا ما يتم تطبيق التأمين المشترك. يمكن أن تكون النتيجة مشاركة عالية جدًا في التكلفة بالنسبة للمؤمن عليه ، ولكن إجمالي حدود الجيب التي تفرضها ACA تؤدي في النهاية إلى أن تحصل الخطة الصحية في النهاية على 100٪ من التكلفة ، بمجرد أن يفي العضو بحد المشاركة في التكلفة. للسنة (لا تنطبق الحدود العليا للتكاليف النثرية على الخطط التي يتم جدّها أو جدّتها).

في عام 2019 ، كان الحد الأقصى للمزايا الصحية الأساسية داخل الشبكة (بما في ذلك الأدوية الموصوفة الموجودة في كتيب وصفات خطة الرعاية الصحية ، بالإضافة إلى جميع الرعاية الأخرى المغطاة داخل الشبكة التي يتلقاها المريض خلال العام) هو 7،900 دولار أمريكي في عام 2019. فرد واحد. في عام 2020 ، يبلغ الحد الأعلى لإجمالي التكاليف الشخصية 8،150 دولارًا أمريكيًا ، لكن العديد من الخطط الصحية لديها سقف نقدي أقل بكثير من هذه الحدود العليا.

ما هي فئة الوصفات؟

عادةً ما يتم تجميع الأدوية الموجودة في كتيب الوصفات في طبقات ، ويتم تحديد الدفع المشترك أو التأمين المشترك حسب المستوى الذي ينطبق على أدويتك. تشتمل كتيب وصفات الأدوية النموذجي على أربع أو خمس طبقات. سيكون المستوى الأدنى هو أقل مشاركة في التكلفة ، بينما سيكون للأدوية في المستوى الأعلى أعلى مشاركة في التكلفة.

المستوى 1: أقل دفعة مشتركة وعادة ما يشمل الأدوية الجنيسة.

المستوى 2: دفع مشترك أعلى من المستوى 1 ويمكن أن يشمل الأدوية غير المفضلة و / أو الأدوية التي تحمل علامات تجارية مفضلة.

المستوى 3: لديه دفعة مشتركة أعلى ويمكن أن يشمل الأدوية التي تحمل علامات تجارية مفضلة أو غير مفضلة.

المستوى 4 و 5: اعتمادًا على الخطة ، ستكون أدويتك الأعلى تكلفة عادةً في المستوى 4 أو 5. قد تضع خطتك الصحية دواءً في المستوى الأعلى لأنه جديد ولم يثبت بعد أنه بديل أفضل من الموجود الأدوية (على الرغم من أنه يجب الموافقة عليها من قبل إدارة الغذاء والدواء). أو قد يكون الدواء في المستوى الأعلى نظرًا لوجود دواء مشابه في مستوى أدنى من كتيب الوصفات قد يوفر لك نفس الفائدة بتكلفة أقل. يتم تضمين الأدوية المتخصصة في المستوى الأعلى. عادةً ما يتم تغطية الأدوية في المستوى الأعلى بالتأمين المشترك بدلاً من الدفع المشترك ، لذلك قد تكون التكاليف التي تدفعها من جيبك عند هذا المستوى مرتفعة جدًا حتى تحقق الحد الأقصى لخطتك من الجيب لهذا العام.

بالنسبة لبعض هذه الأدوية ، ربما تكون خطتك الصحية قد تفاوضت مع شركة أدوية للحصول على سعر أقل. في المقابل ، تحدد خطتك الصحية الدواء على أنه "عقار مفضل" وبالتالي تجعله متاحًا في فئة أقل ، مما يؤدي إلى مشاركة أقل في التكلفة بالنسبة لك.

قد تزودك خطتك الصحية أيضًا بقائمة من الأدوية التي لم يتم تغطيتها والتي يتعين عليك دفع سعر التجزئة الكامل لها. قد تشمل هذه القائمة الأدوية التجريبية ، والأدوية التي لا تستلزم وصفة طبية ، وما يسمى بأدوية نمط الحياة ، مثل تلك المستخدمة لعلاج ضعف الانتصاب أو فقدان الوزن. لكن الخطط الصحية الأخرى تغطي بعض هذه الأدوية ؛ ليس هناك مقاس واحد يناسب الجميع عندما يتعلق الأمر بتركيبات الأدوية.

هل هناك أي قيود على الصيغ؟

تحتوي معظم صيغ الخطط الصحية على إجراءات للحد أو تقييد بعض الأدوية. يتم ذلك لتشجيع طبيبك على استخدام بعض الأدوية بشكل مناسب ، وكذلك لتوفير المال عن طريق منع الإفراط في استخدام الأدوية. تتضمن بعض القيود الشائعة ما يلي:

التصريح المسبق: عملية يجب من خلالها أن يحصل طبيبك على موافقة من خطتك الصحية لكي تحصل على تغطية للأدوية في كتيب الوصفات. غالبًا ما تكون هذه الأدوية التي قد يكون لها مشكلة تتعلق بالسلامة ، أو لديها احتمالية عالية للاستخدام غير المناسب ، أو تحتوي على بدائل منخفضة السعر في كتيب الوصفات.

جرعات الرعاية الجيدة: عملية تقوم فيها خطتك الصحية بفحص الأدوية الموصوفة قبل ملئها للتأكد من أن الكمية والجرعة متوافقة مع توصيات إدارة الغذاء والدواء.

العلاج التدريجي: عملية تتطلب فيها خطتك الصحية أن تجرب أولاً دواءً معينًا لعلاج حالتك الصحية قبل استخدام دواء آخر لهذه الحالة. عادة ، يكون الدواء الأول أقل تكلفة.

هل هناك استثناءات لهذه القواعد؟

قد تكون خطتك الصحية مفتوحة لإجراء استثناء في عدة مواقف:

• تسأل الخطة لتغطية دواء غير موجود في كتيب الوصفات.
• تطلب من الخطة التنازل عن قيود التغطية أو القيود المفروضة على أدويتك.
• تسأل الخطة لتزويد الدواء بدفع مشترك ميسور التكلفة.

بشكل عام ، ستأخذ خطتك الصحية في الاعتبار هذه الاستثناءات إذا كان عدم تغطية أدويتك سيؤدي إلى استخدامك لعقار أقل فعالية أو يتسبب في حدوث حدث طبي ضار.

إذا تم رفض طلبك للحصول على استثناء ، فيحق لك استئناف هذا القرار. جميع الخطط الصحية لديها عملية استئناف ، والتي قد تشمل الأشخاص غير المتحيزين الذين لا يعملون في الخطة (تتطلب ACA أن يكون لدى شركات التأمين كلا من وعمليات الاستئناف الخارجية). علاوة على ذلك ، إذا تم رفض استئنافك ، فلا يزال بإمكانك اختيار أن يصف لك طبيبك الدواء ، لكنك ستكون مسؤولاً عن التكلفة الكاملة للدواء.

بعض النصائح من دكتور مايك

فيما يلي بعض النصائح من دكتور مايك

تعرف على كتيب خطتك الصحية

تحتوي جميع الخطط الصحية على صيغ مختلفة ، ومن المهم أن تفهم كتيب وصفات خطتك. عند التسجيل ، يجب أن تكون قد تلقيت كتيبًا يصف كتيب الوصفات ويسرد جميع الأدوية المعتمدة ، إلى جانب شرح للمدفوعات المشتركة و / أو التأمين المشترك. يمكنك أيضًا الوصول إلى كتيب وصفات خطتك عبر الإنترنت. إذا لم تكن قد تلقيت كتيبًا طبيًا ، فاتصل برقم خدمة العملاء الموجود على بطاقة الأدوية الخاصة بك لطلب واحد.

تحدث مع طبيبك

إذا كنت بحاجة إلى وصفة طبية ، فتحدث مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك حول وصف دواء عام أو دواء يحمل علامة تجارية مفضلة إذا كان مناسبًا لحالتك الصحية. إذا كان من الضروري تناول دواء أكثر تكلفة ، فتأكد من أن طبيبك على دراية بكتيب الوصفات الخاص بخطتك الصحية ، بحيث يتم وصف الأدوية المغطاة إن أمكن.

اختر خطتك الصحية بحكمة

إذا كان لديك خيار من الخطط الصحية وتحتاج إلى أدوية لمرض مزمن ، فيجب أن تنظر في التركيبات المختلفة واختيار خطة تغطي أدويتك. ولكن إذا كنت تتناول عدة أدوية ، فقد تجد أن أيا من الخطط الصحية المتاحة لا تحتوي على صيغ تحتوي على جميع الأدوية الخاصة بك. في هذه الحالة ، سترغب في التحقق لمعرفة الخطط الصحية التي تغطي أغلى الأدوية لديك ، مع إدراك أن المقايضة قد تضطر إلى دفع السعر الكامل للأدوية الأقل تكلفة. مرة أخرى ، هذا هو الموقف الذي يمكنك فيه التحدث مع طبيبك لمعرفة ما إذا كان هناك دواء آخر موجود في كتيب الوصفات ويمكن استبداله بالدواء الذي تتناوله حاليًا.