أشياء مفاجئة لا يغطيها التأمين الصحي

قد لا تدرك أن هذه الأشياء الشائعة لا يغطيها التأمين الصحي. إن اكتشاف أنه يتعين عليك دفع فاتورة طبية كبيرة كنت تعتقد أن تأمينك الصحي سيدفعها يمكن أن يكون مفاجأة سيئة. إليك ما يجب الانتباه إليه.

خرق القانون

صور متنوعة / UIG / GettyImages

قد لا يدفع التأمين الصحي الخاص بك تكاليف الرعاية الصحية التي قمت بعمل شيء غير قانوني. المعروف باسم الاستثناء من العمل غير القانوني ، إذا كانت بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك تحتوي على واحدة ، فهذا يعني أنك لن تتم تغطيتك لتكاليف الرعاية الصحية الناجمة عن مشاركتك في عمل غير قانوني.

ارفع فاتورة غرفة الطوارئ مقابل 2000 دولار عندما أحرقت نفسك وأنت تشعل الشواية في نزهة العائلة؟ ربما تمت تغطيته.

احصل على 200 ألف دولار من وحدة الحروق الخاصة بالعناية المركزة بعد أن اشتعلت في حريق خالٍ من الكوكايين؟ إذا كانت بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك تتضمن استبعادًا لفعل غير قانوني ، فسيتم إرسال الفاتورة إليك.

تقيد بعض الولايات الاستثناءات من الأعمال غير القانونية ، وتحظر العديد من الولايات شركات التأمين من تنفيذ استثناءات التغطية بناءً على كون المؤمن عليه تحت تأثير المخدرات و / أو الكحول. يمكنك مراجعة قسم التأمين في ولايتك لمعرفة المزيد حول ما إذا كانت شركات التأمين يُسمح له برفض التغطية في المواقف التي تنطوي على أعمال غير قانونية.

تنطبق استثناءات الأعمال غير القانونية بشكل عام على الادعاءات التي تنتج عن غير قصد من ارتكاب فعل غير قانوني (القيادة تحت تأثير الكحول ، على سبيل المثال). لكن الماريجوانا الطبية هي مثال على حالة لا يتم فيها تغطية الوصفة الطبية نفسها بسبب مستنقع حول شرعيتها. الماريجوانا الطبية قانونية في معظم أنحاء الولايات المتحدة اعتبارًا من عام 2020 ، لكنها من الناحية الفنية لا تزال غير قانونية بموجب القانون الفيدرالي. لذلك لا يغطيها التأمين الصحي ، حتى لو وصفه طبيبك وقانوني في ولايتك.

تطعيمات السفر

الحصول على لقطات قبل إجازتك الأجنبية الغريبة؟ قد لا يدفع تأمينك الصحي تكاليف لقاحات السفر الخاصة بك. في حين أن جميع خطط التأمين الصحي لغير الأجداد تغطي اللقاحات الموصى بها بشكل روتيني للرعاية الوقائية في الولايات المتحدة ، فإن لقاحات أمراض المناطق المدارية التي لا تمثل مشكلة في المكان الذي تعيش فيه ربما لا تغطيها خطة التأمين الصحي الخاصة بك.

هل تحتاج إلى حقنة التيتانوس لأنك قطعت يدك في الحديقة في الفناء الخلفي لمنزلك؟ من المحتمل أن تكون الفاتورة مغطاة من قبل التأمين الصحي الخاص بك.

هل تحتاج إلى لقاح ضد الحمى الصفراء حتى تتمكن من ركوب الرمث في نهر الأمازون؟ كن مستعدًا لدفع ثمنها بنفسك.

لا تضمن التصاريح المسبقة الدفع عن طريق التأمين الصحي

مرسا إيماجيس / جيتي إيماجيس

هل تعتقد أن الحصول على إذن مسبق من شركة التأمين الصحي الخاصة بك لإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية أو إجراء باهظ الثمن ، يعني أن شركة التأمين وافقت على دفع الفاتورة؟ فكر مرة اخرى.

تتطلب العديد من شركات التأمين الصحي إذنًا مسبقًا قبل إجراء اختبار أو إجراء مكلف. لكن التفويض المسبق المعتمد ليس هو نفسه مطالبة تمت الموافقة عليها. فيما يلي مثال على شرط الترخيص المسبق من Cigna:

"التفويض المسبق ليس ضمانًا بأن الخدمات مغطاة. التفويض المسبق هو تحديد الضرورة الطبية وليس ضمانًا لدفع المطالبات. قد يتأثر سداد المطالبات بعوامل مختلفة بما في ذلك الأهلية وحالة المشاركة والمزايا في وقت تقديم الخدمة ".

لدى جميع شركات التأمين عمومًا نوع من اللغة المتشابهة في ملخصها للمزايا والتغطية. في معظم الحالات ، سينتهي الأمر بتغطية الخدمة المصرح بها مسبقًا بواسطة التأمين الصحي الخاص بك ، على الرغم من أنه سيتعين عليك دفع أي مشاركة في التكاليف مطلوبة بموجب شروط خطتك. لكن من المهم أن نفهم أن الإذن المسبق ليس ضمانًا للتغطية ، ولا يزال من الممكن رفض المطالبة بعد تقديمها إلى شركة التأمين.

حالة دخول غير صحيحة إلى المستشفى: حالة الملاحظة مقابل حالة المريض الداخلي

قد لا يدفع تأمينك الصحي تكاليف إقامتك في المستشفى إذا تم قبولك كمريض داخلي ولكن شركة التأمين الخاصة بك تعتقد أنه كان يجب أن تكون في حالة مراقبة.

عندما يتم وضعك في المستشفى ، يتم تعيين حالة لك: مريض داخلي أو مراقبة.

مرضى المراقبة هم من الناحية الفنية مرضى خارجيين ، على الرغم من أنهم يقضون ليلة وضحاها أو حتى لفترة أطول في غرفة المستشفى تمامًا مثل المرضى الداخليين. بشكل عام ، إذا توقع طبيبك أن تكون في المستشفى خلال ليلتين على الأقل ، فسيتم اعتبار إقامتك في المستشفى. لكنك لن تعرف الحالة التي تم تعيينها لك إلا إذا طلبت ذلك.

حالة القبول الخاصة بك مهمة جدًا لمحفظتك. إذا قررت شركة التأمين أو Medicare الخاصة بك أنه كان يجب أن تكون في حالة مراقبة عندما تم قبولك بالفعل في حالة المرضى الداخليين ، فيمكن لشركة التأمين رفض دفع فاتورة المستشفى.

على الجانب الآخر ، إذا تم وضعك في حالة المراقبة أثناء وجودك في المستشفى ، فقد تكون مسؤولاً عن نصيب أكبر من الفاتورة مما كنت عليه في المستشفى. هذا مهم بشكل خاص لمرضى ميديكير ، نظرًا لأن رعاية المرضى الداخليين في المستشفى (التي يغطيها الجزء أ من برنامج ميديكير) قابلة للخصم تغطي ما يصل إلى 60 يومًا في المستشفى ، في حين أن رعاية المرضى الخارجيين (التي يغطيها الجزء ب من برنامج ميديكير) تتمتع بتأمين مشترك بنسبة 20٪ بدون حد أقصى على التكاليف النثرية.

من ناحية أخرى ، إذا كنت ستحتاج إلى البقاء في منشأة تمريض ماهرة بعد مغادرة المستشفى ، فلن يقوم Medicare بتغطيتها إلا إذا قضيت ثلاثة أيام على الأقل في المستشفى كمريض داخلي قبل الانتقال إلى مرفق التمريض الماهر. الوقت الذي يقضيه في المستشفى تحت الملاحظة لا يحتسب ضمن أيام المستشفى المطلوبة لتفعيل تغطية Medicare لمنشأة تمريض ماهرة.

تعرف على المزيد حول حالة الملاحظة ، وكيف تعمل إرشادات المراقبة ، ولماذا تكلف أكثر.

رعاية التمريض بالمنزل

هل تعتقد أن تأمينك الصحي أو برنامج Medicare سيدفع تكاليف رعاية المسنين عندما لا تتمكن من رعاية نفسك؟ فكر مرة اخرى.

لا تدفع شركات ميديكير ولا شركات التأمين الصحي الخاصة مقابل الرعاية طويلة الأمد. سيتعين عليك دفع تكاليف دار رعاية المسنين أو مرفق المعيشة المدعوم أو الرعاية الصحية المنزلية الخاصة بالحراسة بنفسك إذا لم يكن لديك تأمين رعاية طويل الأجل أو مؤهلًا للحصول على تغطية Medicaid (غالبية سكان دار رعاية المسنين مؤهلون للحصول على Medicaid ، الذي يدفع لرعاية الحراسة بمجرد استنفاد الشخص لجميع أصوله تقريبًا).

هذا لا يعني أن مديكير وشركات التأمين الصحي لن تدفع أبدًا مقابل الإقامة في دار لرعاية المسنين. في الواقع ، قد يدفع Medicare مقابل خدمات إعادة التأهيل قصيرة الأجل والمهرة في دار لرعاية المسنين (بافتراض أنك قضيت ثلاثة أيام على الأقل في المستشفى كمريض داخلي قبل أن يتم تحويلك إلى مرفق التمريض الماهر). لكنها لن تدفع مقابل خدمات الحراسة طويلة الأجل.

المفتاح هنالماذا اأنت بحاجة إلى دار رعاية المسنين. إذا كان الهدف من رعاية دار المسنين هو إعادة التأهيل ، بمعنى آخر ، إذا كنت تحاول استعادة المهارات لديك فرصة معقولة لاستعادتها ، فقد تدفع شركة التأمين الصحي الخاصة بك مقابل دار لرعاية المسنين لفترة قصيرة من الوقت. على سبيل المثال ، قد يُسمح لك بالإقامة في دار لرعاية المسنين بعد إصابتك بسكتة دماغية منهكة أثناء تلقيك العلاج البدني والمهني والكلام المكثف لمساعدتك على إعادة تعلم كيفية الوقوف من وضعية الجلوس وإطعام نفسك وتنظيف أسنانك.

إذا كان الهدف من الإقامة في دار رعاية المسنين هو رعاية حضانة بحتة (أي المساعدة في أنشطة الحياة اليومية ، بدلاً من محاولة استعادة المهارات المفقودة والعودة إلى منزلك) ، فإن إقامتك في دار رعاية المسنين لا يغطيها التأمين الصحي.

هناك نوعان من الاستثناءات البارزة. يغطي برنامج Medicaid ، وهو برنامج تأمين حكومي حكومي للأشخاص ذوي الدخل المنخفض ، الرعاية طويلة الأجل في دار رعاية المسنين للأشخاص ذوي الدخل المنخفض الذين ليس لديهم أصول لدفع تكاليف الرعاية الخاصة بهم. كما توفر العديد من برامج رعاية المحتضرين خيارًا لدار رعاية المسنين أو رعاية مركز رعاية المسنين الداخليين. ولكن نظرًا لأن خدمات رعاية المسنين مخصصة للمرضى الميؤوس من شفائهم والذين يبلغ متوسط ​​عمرهم المتوقع أقل من ستة أشهر ، فمن غير المحتمل أن تحتاج إلى هذه الميزة لفترة طويلة جدًا إذا كنت مؤهلاً للحصول عليها.

تضمن قانون الرعاية الميسرة بندًا يسمى قانون CLASS (برنامج خدمات ودعم الحياة المجتمعية) ، والذي كان سيسمح للأشخاص بالتسجيل في برنامج عام كان من شأنه أن يوفر مزايا لتغطية بعض تكاليف الرعاية طويلة الأجل. ومع ذلك ، بحلول خريف عام 2011 ، بعد عام ونصف من سن قانون مكافحة الفساد ، كانت الحكومة الفيدرالية قد ألغت قانون CLASS وسط مخاوف من أنه لن يكون لها جدوى مالية طويلة الأجل.

في الوقت الحالي ، لدى الأشخاص ثلاثة خيارات لتغطية الرعاية طويلة الأجل: يمكنهم استخدام جميع أصولهم ، وفي هذه المرحلة من المحتمل أن يكونوا مؤهلين للحصول على تغطية Medicaid ، أو يمكنهم شراء سياسة رعاية خاصة طويلة الأجل ، أو يمكنهم الاعتماد على الأموال الشخصية لتغطية فواتير الرعاية طويلة الأجل المحتملة. ومع ذلك ، فإن الاعتماد على التأمين الصحي (بخلاف برنامج Medicaid) لن ينجح.