بطء القلب المصحوب بأعراض في الميدان

في معظم أنظمة الخدمة الطبية الطارئة قبل دخول المستشفى في جميع أنحاء الولايات المتحدة ، هناك خياران للعلاج المباشر لبطء القلب المصحوب بأعراض متاحان للمسعفين ، أو الانظام عبر الجلد (TCP) أو الحقن الوريدي لكبريتات الأتروبين. في العديد من الأنظمة ، هناك نقاش حول طريقة العلاج المفضلة. هذا مثال رائع على الطريقة التي يتأرجح بها الطب القائم على الأدلة بين العلاجات لبعض الحالات بناءً على كومة البيانات التي تتراكم على جانب واحد من النقاش أو الآخر.

بطء القلب المصحوب بأعراض

يُعرَّف بطء القلب (معدل ضربات القلب البطيء) عادةً على أنه معدل النبض أقل من 60 نبضة في الدقيقة (BPM).نشعر بالقلق عندما يعاني مريض يعاني من بطء القلب من أعراض قد تكون ناجمة عن معدل النبض البطيء ، أو عندما يعاني المريض من أعراض ناتجة عن نفس الشيء الذي يسبب بطء القلب. في كلتا الحالتين ، يقال أن المريض يعاني من بطء القلب المصحوب بأعراض. تشمل الأعراض المصاحبة لبطء القلب والتي تعتبر كبيرة ما يلي:

• انخفاض ضغط الدم (انخفاض ضغط الدم)
• ألم صدر
• ضيق في التنفس
• دوخة
• إغماء
• ارتباك

يمكن لبعض الناس ، وخاصة الرياضيين الذين يمارسون رياضة التحمل ، أن يكون لديهم معدل ضربات قلب أثناء الراحة أبطأ من 60 نبضة في الدقيقة ، وفي حين أن هذا بطء القلب تقنيًا ، إلا أنه يأتي بدون أعراض (بدون أعراض).

بطء القلب العرضي غير المستقر أو المستقر

يمكن تقسيم هذه الأعراض إلى فئتين: غير مستقرة ديناميكيًا مقابل مستقرة ديناميكيًا. يشير بطء القلب غير المستقر ديناميكيًا إلى تلك التي تؤدي إلى فقدان التروية ويصاحبها انخفاض ضغط الدم أو أعراض تظهر نقصًا في تروية الدماغ (الدوخة ، والإغماء ، والارتباك). عادة ما تكون هذه الأعراض نتيجة لبطء القلب ، لذا فإن إصلاح بطء القلب قد يحل الأعراض.

يمكن أن يصاحب ألم الصدر وضيق التنفس بطء القلب المستقر ديناميكيًا أو غير المستقر. في حالة بطء القلب غير المستقر ، يمكن أن يكون نقص التروية هو سبب ألم الصدر أو ضيق التنفس. في بطء القلب المستقر ، يمكن أن تؤدي حالات القلب الأخرى إلى ظهور الأعراض وبطء القلب. تعتبر بعض أنظمة الخدمة الطبية الطارئة أن بطء القلب مستقر إذا كانت الأعراض المصاحبة الوحيدة هي ألم في الصدر أو ضيق في التنفس. أنظمة أخرى تعتبره غير مستقر. يجب أن يتبع المسعفون دائمًا بروتوكولاتهم المحلية.

الإحصار الأذيني البطيني (AVB)

يمكن أن يكون بعض بطء القلب نتيجة لسوء التوصيل من خلال العقدة الأذينية البطينية (AV) ، التي تنقل النبضة التي تخبر القلب بالانقباض من الأذينين (الحجرتين العلويتين) إلى البطينين (الحجرتان السفليتان). توفر العقدة الأذينية البطينية وقفة صغيرة في توصيل النبضة لإعطاء الوقت للضغط من الأذينين وملء البطينين تمامًا. بعد التوقف ، يتم إرسال النبضة إلى أسفل حزمة له وإلى ألياف بركنجي ، حيث تتسبب في انقباض البطينين ودفع الدم إلى الشرايين (النبض). تأتي كتل القلب (مصطلح آخر لـ AVB) بثلاث درجات.

تزيد AVB من الدرجة الأولى ببساطة من التوقف الطبيعي الذي من المفترض أن تنشئه العقدة الأذينية البطينية. درجة أولى من AVB ليس لها تأثير كبير على معدل ضربات القلب ، إن وجد. المعدل ، في هذه الحالة ، لا يزال يتم ضبطه بواسطة العقدة الجيبية الموجودة في الأذين الأيسر. تعتبر معظم كتل الدرجة الأولى غير ضارة.

هناك نوعان من AVB من الدرجة الثانية:

1. الدرجة الثانية من النوع الأول (المعروف أيضًا باسمWenckebach) هو تباطؤ تدريجي للتوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية حتى لا تتمكن النبضة من العبور من الأذينين إلى البطينين. بمجرد حدوث ذلك ، يبدأ التوصيل بشكل أسرع ثم يتباطأ تدريجياً مرة أخرى. إذا حدثت النبضات المتساقطة بشكل متكرر بما فيه الكفاية ، فيمكن أن تقلل من نبضات القلب إلى أقل من 60. على سبيل المثال ، إذا كان المريض لديه AVB من النوع الأول من الدرجة الثانية ولم تحدث كل نبضة قلب ثالثة ولكن العقدة الجيبية ترسل 70 نبضة في الدقيقة ، سيكون معدل النبض الناتج 46 في الدقيقة.
2. الدرجة الثانية من النوع الثاني ليست تقدمية مثل النوع الأول ، لكنها لا تزال تؤدي إلى عدم إجراء بعض النبضات من خلال العقدة الأذينية البطينية وضياع النبض. يمكن أن تحدث الضربات الضائعة بنمط أو بطريقة عشوائية. في كلتا الحالتين ، يمكن أن يتسبب فقدان عدد كافٍ من النبضات في الدقيقة في أن يكون النبض أقل من 60 نبضة في الدقيقة ويمكن اعتباره بطء القلب.

يحدث AVB من الدرجة الثالثة (يُسمى أيضًا AVB الكامل أو إحصار القلب الكامل) عندما لا تظهر النبضات عبر العقدة الأذينية البطينية على الإطلاق. في هذه الحالة ، سوف يضرب الأذينون بأسطوانة العقدة الجيبية لكن البطينين سيقومان بعملهما الخاص. البطينين ، ليس لديهم أي جهاز تنظيم ضربات القلب أسرع لمتابعة ، سوف يضرب في مكان ما بين 20-40 نبضة في الدقيقة ، الكثير من البطء بما يكفي لاعتبارها بطء القلب. على الرغم من تسميته بالحصار الكامل ، فقد يظل هناك بعض التوصيل خلال العقدة الأذينية البطينية من الدرجة الثالثة. إذا كان التوصيل بطيئًا جدًا ، فلن ينتظر البطينان لمعرفة ما إذا كان أي شيء يمر ، وسوف يتصرفان بنفس الطريقة التي سيتصرفان بها في حالة انسداد التوصيل تمامًا. هذا الفارق الدقيق مهم جدًا عند مناقشة ما إذا كان يجب تجربة الأتروبين على الإطلاق من أجل كتل القلب الكاملة أم لا.

علاج بطء القلب المصحوب بأعراض

تتم معالجة بطء القلب المستقر من خلال معالجة السبب الكامن وراء بطء القلب. إذا كان مرتبطًا باحتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) ، فيجب أن يكون لعلاج AMI تأثير إيجابي على بطء القلب. إذا كان الأمر متعلقًا بالدواء ، فيجب أن تساعد إزالة الدواء أو تعديله.

يجب معالجة بطء القلب غير المستقر مباشرة. إذا تُركت دون علاج ، فإن بطء القلب غير المستقر ديناميكيًا يمكن أن يخرج عن نطاق السيطرة - نقص التروية يمكن أن يؤثر بشكل أكبر على تدفق الدم في القلب. يمكن أن يؤدي انخفاض التروية في الدماغ إلى السكتات الدماغية أو الدوخة أو الارتباك.

هناك ثلاث طرق لعلاج بطء القلب العرضي غير المستقر: زيادة ضغط الدم (وبالتالي التروية) عن طريق زيادة حجم السوائل في نظام القلب والأوعية الدموية ، وتضييق الأوعية الدموية الطرفية لدفع الدم نحو الأعضاء الحيوية ، أو زيادة معدل ضربات القلب. يستخدم العلاج الأكثر نجاحًا مزيجًا من الثلاثة.

يمكن أن تساعد بلعة من السائل الوريدي في زيادة ضغط الدم وتحسين التروية. يمكن أن تساعد الأدوية المحاكية للودي ، مثل الدوبامين ، في تحويل الدم بعيدًا عن المحيط وتركيز الضغط على القلب ، وخاصة الدماغ والقلب. قد تساعد الأدوية المحاكية للودي أيضًا في زيادة معدل ضربات القلب ، وهو أكثر علاج مباشر ممكن. في معظم الحالات ، لن تأتي الزيادات الكبيرة في معدل ضربات القلب إلا من تناول كبريتات الأتروبين أو الانظام العلاجي.

والآن ، النقاش.

الأتروبين أو الانضغاط عبر الجلد

توصي جمعية القلب الأمريكية بسلفات الأتروبين كخط أول لعلاج بطء القلب المصحوب بأعراض ، بغض النظر عما إذا كان ناتجًا عن AVB أم لا. هذا هو المكان الذي يظهر فيه الفوارق الدقيقة بين كتل القلب الكاملة. يُعتقد عمومًا أنه بينما يحسن الأتروبين التوصيل عبر العقدة الأذينية البطينية ، فإنه لن يفعل أي شيء من أجل إحصار القلب الكامل.

في الوقت الذي أصبح فيه الانظام عبر الجلد (القدرة على تطبيق منظم ضربات القلب الكهربائي مؤقتًا باستخدام رقع لاصقة على الصدر و / أو الظهر) متاحًا للمسعفين في هذا المجال ، بدأ استخدام الأتروبين في التحدي. هناك عدة أسباب معطاة. السبب الأكثر شيوعًا هو أن الأتروبين يزيد من استخدام الأكسجين في عضلة القلب ، مما قد يؤدي إلى تفاقم AMI. السبب الثاني الأكثر شيوعًا هو أن الأتروبين لا يؤثر على حصار القلب الكاملة.

ومع ذلك ، لا يخضع أي من هذين السببين للتدقيق. لا يوجد دليل منشور على أن الأتروبين ، عندما يُعطى لعلاج بطء القلب المصحوب بأعراض ، يفاقم احتشاء عضلة القلب. أيضًا ، يعد AVB الكامل حالة نادرة للغاية يسهل التعرف عليها من خلال مخطط كهربية القلب. حتى إذا تم تعريف AVB من الدرجة الثالثة بشكل خاطئ أو غير واضح وتم إعطاء الأتروبين ، في أسوأ الأحوال لن يكون هناك أي تغيير في معدل ضربات القلب وفي أفضل الأحوال ، سيكون هناك بعض التحسن.

يزداد الإحجام عن استخدام الأتروبين سوءًا بسبب الاعتقاد بأن الانظام عبر الجلد سهل التطبيق في بيئة ما قبل دخول المستشفى وأنه علاج حميد مع آثار جانبية قليلة. من الناحية العملية ، غالبًا ما يتم تطبيق TCP بشكل غير صحيح من قبل المسعفين ولا يحصل المرضى دائمًا على نتائج إيجابية حتى عندما يعتقد المسعف أن جهاز تنظيم ضربات القلب "يلتقط" (مما يؤدي إلى تقلص البطين ونبض لكل نبضة وتيرة). يعد استخدام بروتوكول التحكم في الإرسال (TCP) مهارة عالية الحدة ومنخفضة التردد مع إمكانية كبيرة للتطبيق غير السليم.

الحد الأدنى

في مجال الخدمات الطبية الطارئة ، غالبًا ما يُصاغ هذا الجدل على أنه ما إذا كان يجب استخدام إديسون (الكهرباء) أو الدواء (الأتروبين) في علاج بطء القلب غير المستقر. توجد مناقشة مماثلة ، بدون جزء المناقشة ، حول ما إذا كان يجب استخدام Edison أو الدواء لعدم انتظام دقات القلب غير المستقر.

أفضل شيء يجب تذكره هو اتباع جمعية القلب الأمريكية وتجربة الأتروبين. تشير الدلائل إلى أنه لن يضر المريض. إذا كان الأتروبين سيعمل ، فعادة ما يعمل في غضون دقيقة من تناوله. إذا تم تناول جرعتين وبعد دقيقتين ، لم ينجز الأتروبين الحيلة ، فقد حان الوقت للانتقال إلى TCP.