التأمين الصحي: رسوم معقولة وعرفية

ليزا بودفار / جيتي إيماجيس

الرسوم المعقولة والمعتادة هي المبلغ المالي الذي تحدده شركة تأمين صحي معينة (أو خطة صحية مؤمنة ذاتيًا) هو النطاق الطبيعي أو المقبول للدفع مقابل خدمة أو إجراء طبي معين متعلق بالصحة. تختلف الرسوم المعقولة والعرفية من شركة تأمين إلى أخرى ومن مكان إلى آخر.

ستنظر شركة التأمين في متوسط ​​الرسوم التي يتقاضاها جميع مقدمي الخدمات الصحية في منطقة معينة مقابل خدمة معينة ، وستبني الرسوم المعقولة والعرفية على هذا المبلغ. بشكل عام ، لن تدفع شركة التأمين أكثر من الرسوم المعقولة والعرفية لخدمة معينة ، بغض النظر عن مقدار فواتير مقدم الخدمات الطبية.

خطط الرعاية المدارة: الرسوم المعقولة والمعتادة تنطبق على الرعاية خارج الشبكة

جميع الخطط الصحية تقريبًا هذه الأيام هي خطط رعاية مُدارة (صناديق المرضى ، أو خطط PPOs ، أو EPOs ، أو خطط نقاط البيع). في خطط الرعاية المُدارة ، طالما بقي المرضى ضمن شبكة مزودي الخطة الصحية ، فلا داعي للقلق بشأن المبلغ الذي يعتبر معقولًا ومألوفًا. بدلاً من ذلك ، ستكون شركة التأمين قد تفاوضت على سعر مع المزود. هذا السعر المتفاوض عليه مشابه لسعر معقول ومألوف ، باستثناء أنه يختلف من مزود إلى آخر ، حتى داخل نفس المنطقة الجغرافية ولشركة التأمين نفسها. هذا بسبب وجود عوامل أخرى متضمنة في تحديد السعر المتفاوض عليه ، بما في ذلك أشياء مثل حجم الأعمال التي من المتوقع أن ترسلها شركة التأمين إلى المزود وسجل حافل بالنتائج الناجحة للمزود.

عندما يتلقى مريض في خطة رعاية مُدارة العلاج من مزود طبي داخل الشبكة ، فإن المبلغ الذي يتعين على المريض دفعه يعتمد على السعر المتفاوض عليه ويقتصر على مبلغ الخصم أو الدفع المشترك أو التأمين المشترك أو خارج- الحد الأقصى للجيب.

ولكن إذا كانت خطة المريض تغطي الرعاية خارج الشبكة (عادةً فقط خطط نقاط البيع و PPOs) ، فسيتم تفعيل الرسوم المعقولة والعرفية عندما يخرج المريض من الشبكة. ذلك لأن المزود من خارج الشبكة لم يوقع أي عقود مع شركة التأمين ، وبالتالي لا يوجد سعر متفاوض عليه.

تساعد بعض الأمثلة في إظهار كيفية عمل ذلك

لدى Dinesh خطة صحية عالية للخصم (HDHP) مع خصم 5000 دولار ، والحد الأقصى 7000 دولار من الجيب (أعلى مبلغ مسموح به لـ HDHP في عام 2021) ، وشبكة PPO. ستدفع خطته الصحية تكاليف الرعاية الوقائية فقط قبل الخصم. يذهب إلى طبيب داخل الشبكة يتقاضى 300 دولار مقابل الرعاية التي يتلقاها دينيش. لكن شركة التأمين الصحي لدينيش وطبيبه حددا بالفعل سعرًا تفاوضيًا قدره 220 دولارًا لهذه الخدمة. لذلك يقوم الطبيب بشطب الـ 80 دولارًا الأخرى ويتعين على دينيش دفع 220 دولارًا ، والتي سيتم احتسابها من المبلغ القابل للخصم.

لنفترض الآن أن Dinesh لديه مطالبة كبيرة في وقت لاحق من العام ويلبي كامل خصمه. في هذه المرحلة ، تبدأ خطته الصحية في دفع 80٪ من تكاليفه داخل الشبكة و 60٪ من تكاليفه خارج الشبكة (لاحظ أن تكاليفه الداخلية فقط من جيبه ستحسب ضمن 2000 دولار إضافية عليه أن يدفع من أجل الوصول إلى الحد الأقصى البالغ 7000 دولار من جيبه ؛ ومن المحتمل أن يكون للخطة حد أعلى من الجيب - أو ربما لا يوجد حد على الإطلاق - للرسوم المتكبدة خارج الشبكة).

ثم يقرر مقابلة طبيب ليس في شبكة خطته الصحية. ستدفع شركة التأمين الخاصة به 60٪ - ولكن هذا لا يعني أنها ستدفع 60٪ من أى رسوم طبيب خارج الشبكة. وبدلاً من ذلك ، سيدفعون 60٪ من المبلغ المعقول والمعتاد.

لذلك إذا كان الطبيب يتقاضى 500 دولار أمريكي لكن شركة تأمين دينيش قررت أن المبلغ المعقول والمعتاد هو 350 دولارًا فقط ، فإن خطته الصحية ستدفع 210 دولارًا ، أي 60٪ من 350 دولارًا. لكن لا تزال الطبيبة تتوقع الحصول على 500 دولار كاملة ، لأنها لم توقع عقدًا يوافق على سعر أقل. لذلك بعد أن تدفع شركة تأمين دينيش 210 دولارات ، يمكن للطبيب أن يحاسب دينيش على 290 دولارًا أخرى. على عكس الطبيب داخل الشبكة ، الذي يتعين عليه شطب مبلغ الرسوم فوق السعر المتفاوض عليه على الشبكة ، فإن مزود الخدمة خارج الشبكة غير ملزم بشطب أي مبلغ يزيد عن المبلغ المعقول والمعتاد.

[لاحظ أن بعض الولايات قد طبقت قواعد لحماية المستهلكين مما يعتبر فواتير رصيد "مفاجأة" ، والتي تحدث في حالات الطوارئ أو عندما يذهب المريض إلى مستشفى داخل الشبكة ولكنه يتلقى بعد ذلك العلاج من مزود خارج الشبكة أثناء وجوده في المرفق داخل الشبكة. وسيسري قانون فيدرالي جديد في عام 2022 ، يحظر فواتير الرصيد المفاجئ على الصعيد الوطني ، باستثناء رسوم الإسعاف الأرضي.]

خطط التعويض: تُطبق الرسوم المعقولة والعرفية ، لكن قلة قليلة من الناس لديهم هذه الخطط

وفقًا لتحليل مؤسسة Kaiser Family Foundation لعام 2020 للخطط الصحية التي يرعاها صاحب العمل ، فإن 1٪ فقط من الموظفين المشمولين لديهم خطط تعويض تقليدية - تمكن الجميع تقريبًا من إدارة تغطية الرعاية بدلاً من ذلك (لقد تغير هذا على مدى العقود العديدة الماضية ؛ انخفض تأمين التعويض غير صالح لأن شركات التأمين الصحي تلجأ إلى الرعاية المدارة في محاولة لتقليص التكاليف وتحسين نتائج المرضى).

لكن خطط التعويض التقليدية تعمل بشكل مختلف. ليس لديهم شبكات مزودين ، لذلك لا يوجد تسعير متفاوض عليه للشبكة أيضًا. يمكن للمسجلين رؤية أي طبيب يختارونه ، وبعد أن يدفع المريض المبلغ المقتطع ، تدفع خطة التعويض عادةً نسبة مئوية معينة من التكاليف.لكن خطة التعويض تدفع نسبة مئوية من التكلفة المعقولة والمعتادة ، بدلاً من نسبة مئوية من المبلغ الذي يدفعه مقدم الخدمات الطبية. يمكنك التفكير في هذا على أنه مشابه لسيناريو خارج الشبكة الموضح أعلاه لأن كل طبيب خارج الشبكة مع خطة تعويض.

كما هو الحال مع مقدمي الخدمة من خارج الشبكة عندما يدير المرضى خطط رعاية مُدارة ، يكون المريض الذي يتمتع بتغطية تعويض مسؤولاً عن رسوم الطبيب التي تزيد عن المبلغ الذي تدفعه شركة التأمين. لا يلتزم مقدم الخدمات الطبية بقبول الرسوم المعقولة والعرفية كدفعة كاملة ويمكنه إرسال فاتورة للمريض عن كل ما تبقى بعد أن تدفع خطة التعويض حصتها. يمكن للمرضى أن يتفاوضوا مباشرة مع مقدم الخدمات الطبية في هذه الحالة - سيقلل البعض من إجمالي الفاتورة إذا دفع المريض نقدًا ، على سبيل المثال ، أو سيوافق على إعداد مسرحية للدفع.

إجراءات طب الأسنان

تعد خطط التعويض أكثر شيوعًا لتأمين الأسنان مقارنة بالتأمين الصحي ، لكن معظم شركات التأمين على الأسنان تستخدم الآن شبكات رعاية مُدارة ، وتشكل خطط التعويض جزءًا صغيرًا من الإجمالي.

كما هو الحال مع خطة التأمين الصحي أو الرعاية خارج الشبكة على خطة صحية PPO أو POS ، تعمل تغطية تعويض الأسنان على أساس الرسوم المعقولة والعرفية. عادةً ما تكون الخطة قابلة للخصم ، وبعد ذلك ستدفع نسبة مئوية من الرسوم المعقولة والعرفية لخدمة أسنان معينة. يكون المريض مسؤولاً عن دفع باقي رسوم طبيب الأسنان.

عند استخدام الرسوم المعقولة والعرفية ، قد تضطر إلى طلب السداد من شركة التأمين الخاصة بك

عندما تستخدم خطتك الصحية رسومًا معقولة ومعتادة (على عكس السعر المتفاوض عليه عبر الشبكة) ، فهذا يعني أنه لا توجد اتفاقية شبكة بين خطتك الصحية ومقدم الخدمات الطبية الذي تستخدمه. هذا إما لأنك تخرج من شبكة خطتك أو لأن لديك خطة تعويض. ضع في اعتبارك أنه إذا كان لديك خطة صحية لا تغطي الرعاية خارج الشبكة على الإطلاق ، وهو ما يحدث عمومًا مع HMOs و EPOs ، فستدفع الفاتورة بالكامل إذا خرجت- من الشبكة لن تكون الرسوم المعقولة والعرفية جزءًا من المعادلة ، لأن شركة التأمين الخاصة بك لن تدفع أي شيء (باستثناء رعاية الطوارئ ، وسيناريوهات فواتير الرصيد المفاجئ الموضحة أعلاه ، بموجب قواعد الولاية أو القواعد الفيدرالية المصممة لحماية المستهلكين في هذه الظروف).

عندما لا يكون لدى مقدم الخدمات الطبية اتفاقية مع شركة التأمين الخاصة بك ، فقد لا يكونون على استعداد لإرسال الفاتورة إلى شركة التأمين الخاصة بك. بدلاً من ذلك ، قد يتوقعون منك أن تدفع لهم بالكامل (لاحظ أن هذا سيكون كل ما يتقاضونه - وليس الرسوم المعقولة والمعتادة) ثم يطلبون السداد من شركة التأمين الخاصة بك.

إذا كنت تتلقى رعاية طبية مع مزود ليس لديه اتفاقية تعاقدية مع شركة التأمين الخاصة بك ، فتأكد من فهمك مسبقًا لكيفية عمل الفواتير. إذا كنت ستضطر إلى دفع الفاتورة بالكامل ثم تسعى للحصول على تعويض جزئي من شركة التأمين الخاصة بك ، فقد يسمح لك الطبيب بدفع جزء منها مقدمًا ثم الانتظار لدفع الباقي حتى تتلقى التعويض من شركة التأمين الخاصة بك. ولكن مرة أخرى ، هذا شيء تريد تسويته مسبقًا حتى تكون أنت ومقدمي الخدمات الطبية في نفس الصفحة.

معروف أيضًا باسم

يُشار أيضًا إلى الرسوم المعقولة والعرفية على أنها الرسوم المعتادة ، والرسوم المعقولة ، والرسوم المعتادة.