الظروف الموجودة مسبقًا وإصلاح الرعاية الصحية

أحد أجزاء قانون إصلاح الرعاية الصحية (قانون حماية المريض والرعاية الميسرة لعام 2010 ، والذي يُسمى أحيانًا Obamacare) هو تغيير الطريقة التي يُسمح بها لشركات التأمين قانونًا للتعامل مع الملتحقين والمسجلين المحتملين الذين لديهم شروط موجودة مسبقًا. في معظم الحالات ، لن تتمكن شركات التأمين الصحي من رفض أو إلغاء التغطية الخاصة بالمنتسب على أساس حالة موجودة مسبقًا.

قد يكون هذا مصدر ارتياح لك كشخص مصاب بمرض التهاب الأمعاء (IBD) ، حيث قد تواجه عوائق أمام التغطية التأمينية في الماضي ، خاصة عند تغيير الوظائف أو عند الانضمام إلى القوى العاملة بعد التخرج من المدرسة الثانوية أو الكلية.

D-Keine / جيتي إيماجيس

ما هو الشرط الموجود مسبقًا؟

الحالة الموجودة مسبقًا هي أي مرض أو حالة صحية تم تشخيصها قبل أن يتقدم المريض بطلب للحصول على بوليصة تأمين صحي جديدة. في الماضي ، كان المريض الذي تم تشخيص حالته بمرض مزمن ثم تعرض لانقطاع في تغطية التأمين الصحي ، أو كان يقوم بتغيير شركات التأمين ، يمكن أن يُحرم من بوليصة التأمين بسبب ما يسمى بحالته الموجودة مسبقًا.

في حالة التقدم بطلب للحصول على تأمين صحي من خلال صاحب العمل ، فإن شرط الشرط الموجود مسبقًا يقتصر على أي حالة تم علاجها خلال الأشهر الستة السابقة. هذا يعني أن أي شيء قد تلقاه المريض الرعاية في الأشهر الستة السابقة للحصول على وظيفة جديدة قد لا يتم تغطيته. سيحتاج أي شخص مصاب بمرض مزمن إلى العلاج خلال ذلك الوقت ، لذلك قد يُحرم أي شخص مصاب بمرض التهاب الأمعاء أو أحد مضاعفات مرض التهاب الأمعاء من التغطية التأمينية عند تبديل الوظائف.

لا يمكن تطبيق استبعاد الحالة الموجودة مسبقًا طالما كان المريض لديه تغطية لمدة عام كامل قبل تبديل الوظائف ولم يتعرض لفقدان التغطية التي استمرت أكثر من 63 يومًا. هذا يعني أنه إذا تم تعيينك وتسريحك دون أن تكون في وظيفتك لمدة عام ، أو كنت عاطلاً عن العمل لأكثر من 63 يومًا ، فقد تُحرم من التغطية التأمينية لحالتك عندما تحصل على تأمين صحي جديد من وظيفتك .

إذا تم منح المنتسب بوليصة التأمين على الرغم من الحالة الموجودة مسبقًا ، فإن الفترة التي يمكن خلالها لشركة التأمين رفض تغطية أي تكاليف مرتبطة بالشرط الموجود مسبقًا كانت متغيرة ولكن يمكن أن تصل إلى 18 شهرًا. بمعنى أنه لمدة عام ونصف بعد الحصول على تأمين جديد ، قد يتم رفض تغطية علاجك من مرض التهاب الأمعاء أو حالة أخرى.

ما يُترجم إليه كل هذا كان موقفًا صعبًا لأي شخص يعاني من مشاكل صحية مزمنة ، وكان عليه أن يخاطر بالبقاء دون تغطية إذا لم يكن على دراية بواحدة من هذه "القواعد" المعقدة.

ماذا يقول قانون الرعاية الميسرة

بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من أمراض مزمنة مثل مرض التهاب الأمعاء ، فإن قدرة شركات التأمين على استبعاد التغطية بناءً على حالة موجودة مسبقًا تعد مشكلة خطيرة. لا يمكن علاج مرض التهاب الأمعاء ، ولأن المرض يبقى مع المريض طوال حياته ، فإنه يتطلب مراقبة دورية وعلاجًا مستمرًا. كان احتمال رفض التغطية ، ولا يزال ، مصدر قلق دائم للكثيرين.

تقول وزارة الصحة والخدمات البشرية الأمريكية (HHS) هذا عن كيفية تعامل ACA مع الظروف الموجودة مسبقًا:

"بموجب قانون الرعاية الميسرة ، لا يمكن لشركات التأمين الصحي رفض تغطيتك أو فرض المزيد من الرسوم عليك لمجرد أن لديك" حالة موجودة مسبقًا "- أي مشكلة صحية واجهتها قبل تاريخ بدء التغطية الصحية الجديدة. "

ومع ذلك ، هناك استثناء واحد لهذا. يشير HHS أيضًا إلى هذا التحذير:

"لا تنطبق قاعدة التغطية الموجودة مسبقًا على بوالص التأمين الصحي الفردية" المعطاة للجد "."

الخطة الجدّية هي تلك التي تم شراؤها ووضعها موضع التنفيذ قبل 23 آذار (مارس) 2010. يجب توضيح حالة الجد في مواد الخطة. إذا كنت تعتقد أن خطتك قد تكون مجدية ، فاتصل بالشركة التي تدير الخطة ، ويجب أن يخبروك بذلك.

ماذا يعني هذا بالنسبة لأولئك الذين يعانون من مرض التهاب الأمعاء

ابتداءً من ستة أشهر بعد 23 آذار (مارس) 2010 (التاريخ الذي دخل فيه قانون إصلاح الرعاية الصحية حيز التنفيذ) ، يُحظر على شركات التأمين الصحي رفض التغطية للأطفال الذين لديهم حالة موجودة مسبقًا. في عام 2014 ، تم تطبيق هذا أيضًا على البالغين الذين لديهم ظروف موجودة مسبقًا.

اعتبارًا من ستة أشهر أيضًا بعد سن القانون ، لن تتمكن شركات التأمين الصحي من إلغاء التغطية الحالية بسبب حالة موجودة مسبقًا. لا يمكن إلغاء التغطية إلا في حالة الاحتيال ، مثل الكذب عن عمد بشأن حالة صحتك. إذا كان سيتم إلغاء التغطية ، يجب على شركة التأمين إبلاغ المنتسب.