تبحث مديكير وشركات التأمين الصحي والمستشفيات دائمًا عن طرق لتوفير المال. يعد تعيينك في حالة المراقبة بدلاً من رعاية المرضى الداخليين إحدى الطرق للقيام بذلك ، ولكن قد ينتهي بك الأمر إلى تكلفتك أكثر.
عندما يتم دخولك إلى المستشفى ، فإن معرفة ما إذا كان قد تم إدخالك كمريض داخلي أو وضعك تحت المراقبة أمر مهم بالنسبة لك من الناحية المالية. إليك السبب وما يمكنك فعله إذا واجهت تكاليف غير متوقعة.
كاييماج / روبرت دالي / جيتي إيماجيسما هي حالة المراقبة؟
عندما يتم وضعك في المستشفى ، يتم تعيينك إما كمريض داخلي أو حالة مراقبة. يتم وصف هذه التصنيفات على نطاق واسع على النحو التالي:
- تعني حالة المريض الداخلي أنه إذا كنت تعاني من مشاكل طبية خطيرة تتطلب رعاية عالية التقنية.
- تعني حالة المراقبة أن لديك حالة يرغب الأطباء في مراقبتها لمعرفة ما إذا كنت بحاجة إلى دخول المرضى الداخليين.
قد يتم تعيينك في حالة المراقبة عندما يكون أطبائك غير متأكدين من مدى مرضك بالفعل. في مثل هذه الحالات ، يمكن للأطباء مراقبتك وجعلك مريضًا داخليًا إذا أصبحت مريضًا ، أو يسمح لك بالعودة إلى المنزل إذا تحسنت.
من وجهة نظر التأمين ، يتم تصنيف مرضى المراقبة كنوع من مرضى العيادات الخارجية. يحدد التصنيف أي جزء من وثيقتك (مزايا العيادات الخارجية مقابل مزايا الاستشفاء) سيدفع مقابل الإقامة في المستشفى.
غالبًا ما يكون من الصعب معرفة الحالة التي تم تعيينها لك ما لم يخبرك المستشفى أو طبيبك. قد لا تساعد الغرفة المخصصة لك. سيكون لبعض المستشفيات منطقة خاصة أو جناح مخصص فقط للمرضى الخاضعين للمراقبة. سيضع آخرون مرضى الملاحظة في نفس الغرف مع المرضى الداخليين.
لهذا السبب ، قد يفترض المرضى أنهم مرضى داخليون لمجرد وجودهم في غرفة عادية بالمستشفى.
قد يفترض الناس أيضًا أنهم مرضى داخليون لأنهم تم إدخالهم لأكثر من بضعة أيام. بشكل عام ، تكون حالة الملاحظة محددة بـ 48 ساعة ، ولكن هذا ليس هو الحال دائمًا. قد تبقيك بعض المستشفيات في حالة المراقبة بعد هذه الفترة إذا اعتقدت أن هناك ما يبرر ذلك.
كيف يتم تعيين حالة المراقبة
لا تخصص لك المستشفيات حالة أو أخرى لأنهم يشعرون بذلك أو لأن إحدى الحالات توفر لهم مكاسب مالية أفضل. بدلاً من ذلك ، هناك إرشادات منشورة في دليل سياسة مزايا Medicare التي توجه من تم تعيينه في حالة المريض الداخلي ومن تم تعيينه في حالة المراقبة.
المبادئ التوجيهية معقدة وتتغير كل عام. في حين أن العديد من أجزاء المبادئ التوجيهية مفصلة ومبينة بوضوح ، فإن أجزاء أخرى غامضة ومفتوحة للتفسير. لهذا السبب ، ستقوم معظم المستشفيات وشركات التأمين بتوظيف خدمة جهة خارجية لمراجعة الإرشادات ووضع السياسات الداخلية التي يتم من خلالها تعيين حالة المرضى الداخليين أو المراقبة.
يتم توحيد هذه السياسات إلى حد كبير لضمان أن المستشفيات وشركات التأمين تتفق مع بعضها البعض. تتضمن هذه الإرشادات إرشادات InterQual أو Milliman شائعة الاستخدام في صناعة الرعاية الصحية.
من منظور واسع ، يعتمد تخصيص حالة المريض الداخلي أو المراقبة على معيارين:
- هل أنت مريض بما يكفي لدخول المستشفى؟
- هل العلاج الذي تحتاجه مكثفًا أو صعبًا بما يكفي لأن المستشفى هو المكان الوحيد الذي يمكنك تلقي العلاج فيه بأمان؟
بناءً على إرشادات القبول الخاصة بالمستشفى ، سيكون هناك نظام مطبق لمراجعة كل حالة من قبل مدير حالة المستشفى أو ممرضة مراجعة الاستخدام.
سيقوم الموظف بتقييم التشخيص الخاص بك ، ونتائج طبيبك ، ونتائج المختبر ودراسات التصوير ، والعلاج الموصوف لمعرفة ما إذا كانت حالتك تفي بمعايير حالة المريض الداخلي أو حالة الملاحظة.
كيف تؤثر حالة المراقبة على التأمين
من المهم ملاحظة أن السياسات الداخلية للمستشفى لا تتوافق دائمًا مع سياسات شركة التأمين الصحي الخاصة بك. فقط لأن المستشفى الخاص بك يعتبرك مريضًا داخليًا لا يعني أن شركة التأمين الخاصة بك ستفعل ذلك.
على سبيل المثال ، إذا كنت مريضًا داخليًا ولكن شركة التأمين الصحي الخاصة بك تقرر ذلك بنفسككان ينبغي أن يكونحالة المراقبة المعينة ، يمكنها رفض دفع تكلفة الإقامة في المستشفى بالكامل. في بعض الحالات ، قد لا تكتشف ذلك حتى تتلقى خطابًا يفيد بأن المطالبة قد تم رفضها.
في الواقع ، تتعاقد مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) مع الشركات للبحث في سجلات الاستشفاء للعثور على حالات قبول المرضى الداخليين التي كان من الممكن التعامل معها في حالة المراقبة. يمكن أن يحدث هذا بعد شهور من إطلاق سراحك ، وفي ذلك الوقت قد يكون برنامج Medicare قد استعاد جميع الأموال المدفوعة إلى المستشفى.
إذا حدث هذا ، فمن المحتمل أيضًا أن يتم محاسبتك.
ماذا يحدث إذا تم رفض المطالبة
إذا تم رفض مطالبة بسبب تصنيف غير مناسب للمرضى ، فعادة ما تقاوم المستشفى هذا الرفض من خلال إثبات أنهم استوفوا إرشادات InterQual أو Milliman للحالة التي تم تعيينها لك. إذا لم تتبع المستشفى الإرشادات عن كثب ، فإنها تخاطر بمثل هذا الرفض.
إذا فشلت المستشفى في استئناف الرفض ، فقد تواجه فواتير إضافية. على الرغم من أنه من غير المحتمل أن ترفض شركة التأمين المطالبة بالكامل ، إلا أنك قد تتعرض لضربة مالية.
إذا كان لديك تأمين خاص ، فإن حصتك من التكلفة ستعتمد على تفاصيل خطتك. ولكن إذا كان لديك برنامج Medicare الأصلي ، فقد ينتهي بك الأمر بدفع جزء أكبر من الفاتورة. إليكم السبب:
- نظرًا لأن مرضى المراقبة هم نوع من مرضى العيادات الخارجية ، فإن فواتيرهم يتم تغطيتها بموجب الجزء ب من برنامج Medicare (جزء خدمات العيادات الخارجية من السياسة) بدلاً من الجزء أ من برنامج Medicare (جزء الاستشفاء من السياسة).
- يغطي الجزء أ من برنامج Medicare إقامات المرضى الداخليين لمدة تصل إلى 60 يومًا برسوم واحدة ثابتة ، في حين أن الجزء ب من برنامج Medicare يحتوي على تأمين مشترك بنسبة 20 ٪ دون أي حد أقصى للتكاليف من الجيب.
بمعنى آخر ، إذا تم رفض المطالبة بناءً على تعيين المريض ، فقد ينتهي بك الأمر بدفع 20٪ من الرسوم المعتمدة من Medicare ، مع عدم وجود حد أقصى لمدى ارتفاع الفواتير.
يمكن للمستفيدين من برنامج Medicare تجنب التعرض غير المحدود من الجيب من خلال التسجيل في خطة Medigap أو Medicare Advantage أو الحصول على تغطية إضافية بموجب خطة يرعاها صاحب العمل.
الحرمان من الرعاية التمريضية الماهرة
إذا كنت تستخدم برنامج Medicare ، فقد تكلفك حالة المراقبة أيضًا أكثر إذا كنت بحاجة إلى الذهاب إلى مرفق تمريض ماهر بعد إقامتك في المستشفى.
عادةً ما يدفع برنامج Medicare مقابل خدمات مثل العلاج الطبيعي في منشأة تمريض ماهرة لفترة قصيرة من الوقت. لكنك مؤهل للحصول على هذه الميزة فقط إذا كنت مريضًا داخليًا لمدة ثلاثة أيام قبل الانتقال إلى منشأة التمريض الماهرة. إذا كنت في حالة المراقبة لمدة ثلاثة أيام ، فلن تكون مؤهلاً للحصول على هذه الميزة ، مما يعني أنه سيتعين عليك دفع الفاتورة بالكامل بنفسك ما لم تكن لديك تغطية ثانوية.
في السنوات الأخيرة ، أشارت CMS إلى أنها منفتحة على تغيير هذه القاعدة. توجد بالفعل إعفاءات من قاعدة الثلاثة أيام المتاحة لمؤسسات الرعاية التي تشارك في برنامج المدخرات المشتركة في ميديكير.وبالمثل ، فإن خطط ميديكير أدفانتج لديها خيار التنازل عن قاعدة المرضى الداخليين لمدة ثلاثة أيام لتغطية مرفق التمريض الماهر.
من الممكن أن يتم تغيير القاعدة أو إلغائها تمامًا في المستقبل ، اعتمادًا على النهج الذي يتبعه نظام إدارة المحتوى.
في أبريل 2020 ، حكم قاضٍ بأن للمستفيدين من برنامج Medicare الحق في استئناف الإقامة في المستشفى المعينة كحالة مراقبة إذا كانوا يعتقدون أنه كان يجب تصنيفها على أنها مريض داخلي. قبل عام 2020 ، لم يكن هذا شيئًا يمكنك القيام به.
قاعدة منتصف الليل
في عام 2013 ، أصدر CMS إرشادات تسمى "قاعدة منتصف الليل" والتي توجه المرضى الذين يجب قبولهم كمرضى داخليين وتغطيتهم بموجب الجزء أ من برنامج Medicare (الاستشفاء). تنص القاعدة على أنه إذا توقع طبيب الدخول أن يكون المريض في المستشفى لفترة تمتد لليلتين على الأقل ، فيمكن دفع فاتورة الرعاية بموجب الجزء أ من برنامج Medicare.
في عام 2015 ، قام نظام إدارة المحتوى (CMS) بتحديث قاعدة منتصف الليل ، مما يوفر بعض المجال للمناورة للأطباء إذا كانوا يعتقدون أن علاج المرضى الداخليين ضروري حتى لو لم تمتد فترة الإقامة لمنتصف الليل. في ظل ظروف معينة ، لا يزال من الممكن تطبيق مزايا الجزء أ الطبي.
هل يجب أن أقاتل أم أستقر؟
إذا تم تعيين حالة ملاحظة تعتقد أنها غير صحيحة ، فقد تكون غريزتك الأولى هي القتال إذا كان هناك خطر من رفض المطالبة. ومع ذلك ، فإن إعادة تخصيص حالتك ليس هو الحل دائمًا.
قد يبدو أن إعادة تعيين نفسك كمريض داخلي قد يوفر لك المال إذا كانت تكاليف التأمين المشترك الخاصة بك أعلى للرعاية القائمة على الملاحظة (العيادات الخارجية). قد يساعدك أيضًا إذا كنت في برنامج Medicare وستحتاج إلى منشأة تمريض ماهرة بعد دخول المستشفى.
ولكن تذكر أن شركة التأمين الصحي الخاصة بك قد ترفض دفع فاتورة المستشفى إذا قررت بشكل غير صحيح أنه تم تعيينك بشكل غير صحيح في حالة المرضى الداخليين. إذا حدث هذا ، فمن المحتمل ألا تنجح أنت أو المستشفى في محاربة الرفض.
على هذا النحو ، من المهم بالنسبة لك أن تفهم كيفية إجراء المهمة وما قد يكلفك أو لا يكلفك ذلك. لنفعل ذلك:
- اسأل عن الإرشادات المحددة التي تم استخدامها لتعيين حالة الملاحظة الخاصة بك.
- اسأل عن أنواع العلاجات أو نتائج الاختبارات أو الأعراض التي من شأنها أن تؤهلك لحالة المريض الداخلي بنفس التشخيص.
- تحدث مع شخص من مكتب الفواتير يمكنه تقدير التكاليف التي تدفعها من جيبك ، سواء كنت في حالة مراقبة أو مريض مقيم.
إذا كنت مريضًا جدًا بحيث لا تستطيع القيام بذلك بنفسك ، أو صديق تثق به ، أو أحد أفراد الأسرة ، أو محامي المريض للقيام بذلك نيابة عنك.
إذا تم تلقي رفض نتيجة لتعيين المستشفى ، فتذكر أن لديك الحق في الاستئناف بموجب القانون. غالبًا ما يكون لدى المستشفى موظف تأمين أو مساعدة مالية مخصص لمساعدتك في ذلك. سيحتاج الطبيب المكلف أيضًا إلى المشاركة.
.jpg)
