لماذا تزداد الحدود القصوى للتأمين الصحي كل عام؟

إذا كان لديك خطة صحية متوافقة مع قانون الرعاية الميسرة (ACA) ، فلن يتجاوز الحد الأقصى الذي تدفعه من جيبك أكثر من 8150 دولارًا في عام 2020. إذا كان لديك أكثر من شخص واحد مشمول في خطتك ، فإن الأسرة مجتمعة خارج - لا يمكن أن يتجاوز الحد الأقصى للجيب 16300 دولار ، على الرغم من أن الخطة يجب أن تحتوي على حد أقصى مدمج من الجيب لا يمكن أن يتجاوز 8150 دولارًا.

ينطبق هذا الحد على جميع الخطط في أسواق التأمين الفردية ، والمجموعات الصغيرة ، والمجموعات الكبيرة (بما في ذلك خطط المجموعة المؤمنة ذاتيًا) ، طالما أنهم ليسوا أجدادًا أو أجدادًا (قبل تغيير ACA للقواعد ، كانت الخطط الصحية حرة في وضع حدود خاصة بهم على النحو الذي يرونه مناسبًا ، والخطط التي تسبق تاريخ ACA يُسمح لها بالاستمرار في استخدام أغطية ما قبل ACA الخاصة بها).

من المهم أن تفهم أن الحد الأقصى لخطتك يمكن أن يكون من الجيبأدنىمن هذه المبالغ ... لا يمكن أن تكون أعلى. لذلك قد يكون لديك سياسة مع خصم 1000 دولار أمريكي وحد أقصى 4000 دولار أمريكي من الجيب. هذا ضمن إرشادات اللوائح ، وهو شائع جدًا ، اعتمادًا على المستوى المعدني للخطة (تميل الخطط البرونزية إلى الحصول على أعلى حد أقصى خارج الجيب - غالبًا على أعلى مستوى ممكن - بينما الخطط الذهبية والخطط البلاتينية في المناطق التي تتوفر فيها ، تميل إلى الحصول على أدنى حد أقصى من الجيب ، وعادة ما يكون أقل قليلاً من الحد الأقصى المسموح به ؛ الخطط الكارثية لها حدود قصوى خارج الجيب تساوي الحد الأقصى المسموح به فيدراليًا). تم أيضًا تضمين الحد الأقصى الأدنى من الجيب في تصميم الخطة إذا كانت لديك خطة فضية مع تخفيضات متكاملة لتقاسم التكاليف.

زيادة أخرى في الحد الأقصى المتوقع خارج الجيب في عام 2021

في فبراير 2020 ، نشرت وزارة الصحة والخدمات البشرية (HHS) معايير الفوائد والدفع المقترحة لعام 2021. وفيها ، عالجت HHS مجموعة واسعة من القضايا ، بما في ذلك الحدود القصوى من الجيب ، تمامًا كما تفعل كل سنة.

بالنسبة لعام 2021 ، اقترحت HHS حدًا أقصى قدره 8550 دولارًا أمريكيًا للفرد ، و 17100 دولارًا أمريكيًا للعائلة (يلزم وجود حد أقصى مدمج من الجيب في الخطط العائلية). قد يتم أو لا يتم الانتهاء من هذه المبالغ على النحو المقترح. بالنسبة لعام 2020 ، اقترحت HHS في البداية حدًا أقصى قدره 8200 دولار للفرد و 16400 دولار للعائلة ، ولكن تم تعديل المبالغ قليلاً في النسخة النهائية.

وبغض النظر عن الحدود القصوى الرسمية للنشر الشخصي لعام 2020 ، ستستمر الخطط العديدة المتاحة بحد أقصى أقل من الجيب. ولكن لا توجد خطط ذات تواريخ سارية لعام 2014 أو ما بعده ستكون قادرة على الحصول على حدود قصوى من الجيب أعلى من المستوى الذي تحدده HHS.

بالنسبة للمنظور ، كان الحد الأقصى من الجيب في عام 2014 - السنة الأولى التي توفرت فيها خطط متوافقة مع ACA - 6350 دولارًا للفرد و 12700 دولارًا للعائلة. لذا اعتبارًا من عام 2020 ، زاد الحد الأقصى من الجيب بحوالي 29٪. والحد الأقصى المقترح للنشر الشخصي لعام 2021 أعلى بنسبة 35٪ تقريبًا من الحد المطبق في عام 2014.

لماذا يزداد الحد الأقصى من الجيب كل عام؟

في الأساس ، إنها طريقة للحفاظ على الأقساط تحت السيطرة ، ومواكبة التضخم الطبي. وبدءًا من عام الخطة لعام 2020 ، أنهت HHS تغييرًا في كيفية عمل الصيغة (التفاصيل موجودة في 2020 معامِلات الدفع والمزايا) ، والتي انتهى بها الأمر بجعل الحد الأقصى من الجيب 2.5٪ أعلى منه في 2020. لولا ذلك.

في السنوات السابقة ، استخدمت HHS معادلة تقارن متوسط ​​إجمالي أقساط التأمين الصحي السنوي الحالي لكل منتسب للخطط التي يرعاها صاحب العمل (6،396 دولارًا في 2018 ، والتي تم استخدامها لحساب التغييرات لعام 2019) ، بمتوسط ​​سنوي لكل- سجل قسط التأمين الصحي للخطط التي يرعاها صاحب العمل في عام 2013 (5110 دولارات أمريكية). ولكن بدءًا من عام الخطة 2020 ، تقوم HHS بتضمين أقساط خطط السوق الفردية ، جنبًا إلى جنب مع الخطط التي يرعاها صاحب العمل ، في الحساب. (ستكون الزيادة في التكاليف الشخصية أقل إذا استمرت HHS في النظر فقط في أقساط الخطة التي يرعاها صاحب العمل ، نظرًا لأن متوسط ​​قسط الخطة التي يرعاها صاحب العمل كان أعلى من متوسط ​​قسط السوق الفردي في عام 2013).

بلغ إجمالي متوسط ​​أقساط التأمين الصحي الخاص ، بما في ذلك التغطية التي يرعاها صاحب العمل وتغطية السوق الفردية ، 6،436 دولارًا أمريكيًا في عام 2019 ، و 4،991 دولارًا أمريكيًا في عام 2013. وكان مبلغ 2013 أقل من متوسط ​​5،110 دولارًا أمريكيًا عبر الخطط التي يرعاها صاحب العمل فقط ، لأن الفرد كان التأمين الصحي يميل إلى أن يكون أقل تكلفة بكثير قبل أن يقوم قانون الرعاية الميسرة بإصلاح السوق ، مما يتطلب أن تكون الخطط خططًا مضمونة الإصدار وتغطي الفوائد الصحية الأساسية.

أرقام 2020

إذن ، إليك كيفية عمل الحساب لعام 2020: نقسم متوسط ​​أقساط التأمين الخاصة لعام 2019 (برعاية صاحب العمل والسوق الفردي) على المتوسط ​​من عام 2013. هذا 6،436 مقسومًا على 4،991 ، وهو ما يساوي 1.2895. وهذا يعني أن أقساط التأمين قد زادت بمعدل 29٪ تقريبًا من 2013 إلى 2019.

ثم قامت HHS بضرب الحد الأقصى من الجيب من عام 2013 (6،350 دولارًا أمريكيًا) بمقدار 1.2895 من أجل زيادته بنحو 29٪. وصل ذلك إلى 8188 دولارًا أمريكيًا ، ثم تم تقريب النتيجة إلى أقرب 50 دولارًا (وفقًا لشروط اللوائح التي تحكم هذه العملية). نتج عن ذلك 8،150 دولارًا أمريكيًا كحد أقصى من الجيب لعام 2020.

باختصار ، الفكرة هي أن متوسط ​​أقساط التأمين الخاص زاد بنحو 29٪ من 2013 إلى 2019 ، لذلك كان لابد من زيادة الحد الأقصى من الجيب أيضًا بنفس النسبة تقريبًا من 2014 إلى 2020 (نظرًا لتقريبها ، فإن كانت الزيادة في الحدود القصوى خارج الجيب أصغر قليلاً).

2021 أرقام

لتحديد الحد الأقصى المقترح من الجيب لعام 2021 ، نظرت HHS في متوسط ​​الأقساط في عام 2013 مقابل متوسط ​​الأقساط في عام 2020 (بما في ذلك مرة أخرى متوسط ​​أقساط السوق الفردية بالإضافة إلى متوسط ​​الأقساط التي يرعاها صاحب العمل). يتم استخدام نفس متوسط ​​القسط البالغ 4991 دولارًا لعام 2013 ، لكن متوسط ​​عام 2020 نما إلى 6،759 دولارًا (ارتفاعًا من 6436 دولارًا في عام 2019). عندما نقسم 6759 على 4991 ، نحصل على 1.354 تقريبًا. وهذا يعني أن الحد الأقصى من الجيب لعام 2021 يجب أن يكون أعلى بنسبة 35.4٪ تقريبًا مما كان عليه في عام 2013 ، والذي قد يصل إلى 8599 دولارًا. ولكن نظرًا لتقريبها إلى أقرب 50 دولارًا أمريكيًا ، فإن الحد الأقصى المقترح من الجيب هو 8،550 دولارًا (كل هذا موضح بالتفصيل في معامِلات الفوائد والدفع المقترحة لعام 2021).

على الرغم من زيادة الحد الأقصى من الجيب كل عام منذ عام 2014 ، فمن الممكن أن تنخفض في عام مستقبلي ، إذا بدأ متوسط ​​الأقساط في الانخفاض.

ماذا يعني الحد الأقصى من الجيب؟

الحد الأقصى للخطة من الجيب (يُشار إليه أيضًا باسم الحد الأقصى من الجيب أو MOOP) هو المبلغ الإجمالي الذي سيتعين على المريض دفعه في عام معين مقابلفي الشبكةالعلاج المصنف على أنه فوائد صحية أساسية. إذا تلقيت رعاية خارج شبكة خطتك ، فقد يكون الحد الأقصى من الجيب أعلى ، أو يمكن أن يكون غير محدود.

طالما بقيت في الشبكة وتتلقى الرعاية التي تغطيها خطتك الصحية ، فسيتم تحديد إجمالي إنفاقك لهذا العام بما لا يزيد عن 8،150 دولارًا في عام 2020. وهذا يشمل مزيجًا من

• قابل للخصم (المبلغ الذي تدفعه قبل بدء معظم المزايا)
• المدفوعات المشتركة (المبلغ الأصغر الذي تدفعه لرؤية الطبيب ، وملء وصفة طبية ، وزيارة أخصائي ، والذهاب إلى غرفة الطوارئ ، وما إلى ذلك) ، و
• التأمين المشترك (النسبة المئوية للمطالبة التي تدفعها بعد دفع المبلغ المقتطع ، ولكن قبل أن تستوفي الحد الأقصى من جيبك).

لا تشمل جميع الخطط جميع مجالات الإنفاق الثلاثة هذه. على سبيل المثال ، لن تتضمن الخطة الصحية عالية التحمل (HDHP) المؤهلة من HSA عادةً الاشتراكات ، ولكن سيكون لها خصم وقد يكون أو لا يكون لها تأمين مشترك (في بعض الحالات ، يكون الخصم على HDHP هو المبلغ الكامل من - الحد الأقصى للجيب ، في حين أن HDHPs الأخرى ستحصل على خصم زائد تأمين مشترك من أجل الوصول إلى الحد الأقصى من الجيب). والخطط الكارثية تحتوي دائمًا على خصومات تساوي الحد الأقصى من الجيب الذي تحدده HHS للسنة.

بمجرد أن تصل إلى الحد الأقصى السنوي من الجيب ، ستدفع خطتك الصحية 100٪ من التكاليف المغطاة داخل الشبكة الخاصة بك للفترة المتبقية من العام. ولكن إذا قمت بتبديل الخطط في منتصف العام (كنتيجة لحدث مؤهل يؤدي إلى فترة تسجيل خاصة) ، فستبدأ تكاليفك الشخصية من جديد مع الخطة الجديدة. وحتى إذا حافظت على نفس الخطة عامًا بعد عام ، فستبدأ التكاليف التي تدفعها من جيبك من جديد في بداية كل عام.

مطلب ACA بأن الخطط الصحية تضع حدًا للتكاليف النثرية تنطبق على الخطط الفردية والجماعية ، بما في ذلك خطط المجموعات الكبيرة. لكن الخطط ذات الأجداد مستثناة ، وكذلك الخطط الفردية والجماعات الصغيرة. لا يُطلب من خطط المجموعة الكبيرة تغطية الفوائد الصحية الأساسية لـ ACA ، ولكن إلى الحد الذي تفعله ، لا يمكنها مطالبة العضو بدفع تكاليف من الجيب أكثر من الحد الأقصى السنوي الذي ينطبق على تلك السنة.