ما هي دوامة وفاة التأمين الصحي؟

تصف دوامة وفاة التأمين الصحي سيناريو تزداد فيه الأقساط بسرعة ، مما يتسبب في تخلي الأشخاص الأصحاء عن تغطيتهم عندما يرون أنها لم تعد تستحق التكلفة. وهذا بدوره يؤدي إلى زيادة أقساط التأمين بشكل أكبر ، حيث يترك نزوح الأشخاص الأصحاء مجموعة مخاطر أصغر وأقل صحة. مع استمرار زيادة الأقساط ، يستمر الأشخاص الأصحاء في التخلي عن تغطيتهم ، ويستمر الوضع في التدهور حتى يصل إلى نقطة ينهار فيها السوق ببساطة.

يحدث الانهيار عندما تكون التغطية باهظة الثمن على أي شخص ، و / أو تختار شركات التأمين الخروج من السوق تمامًا. تريد شركات التأمين عمومًا البقاء في الأسواق المستقرة إلى حد ما. ولكي يكون سوق التأمين مستقرًا ، يجب أن يتمتع غالبية الأعضاء في مجموعة التأمين بصحة جيدة نسبيًا ، بحيث يمكن لأقساط التأمين الخاصة بهم تعويض تكلفة رعاية الأعضاء الأكثر مرضًا في المجمع.

في حالة دوامة الموت ، ينخفض ​​عدد الملتحقين الأصحاء بشكل حاد ، مما يترك عددًا أقل بكثير من الملتحقين ، ولكن إجمالي التكاليف التي كانت تقريبًا مرتفعة كما كانت قبل انسحاب الأشخاص الأصحاء ، نظرًا لأن غالبية المطالبات تأتي من المسجلين الأكثر مرضًا. عندما يتم توزيع هذه التكاليف على المجموعة الأصغر المتبقية من المؤمن عليهم ، ترتفع الأقساط ، وتبدأ دورة الموت الحلزونية.

دوامة الموت هي أسوأ سيناريو لسوق التأمين ، وتؤدي إلى انهيار السوق أو انهياره.

غالبًا ما يتم إساءة تمثيل دوامات الموت عندما يتم تسييس التأمين الصحي

غالبًا ما يتم الخلط بين مصطلح "دوامة الموت" ومفهوم زيادة الأقساط ، بغض النظر عما إذا كانت الجوانب الأخرى لدوامة الموت - تقلص الالتحاق وانهيار السوق في نهاية المطاف - موجودة. وبغض النظر عما إذا كان الناس يفهمون تمامًا مفهوم دوامة الموت ، فإن المصطلحات لا تثير بالتأكيد صورًا ممتعة.

لذلك ليس من المستغرب أن مصطلح "دوامة الموت" كثيرًا ما يستخدم من قبل معارضي قانون الرعاية الميسرة لوصف سوق التأمين الصحي الفردي المتوافق مع ACA في الولايات المتحدة. لكن تم إصدار تحذيرات بشأن دوامات الموت المحتملة من قبل مؤيدي قانون مكافحة الفساد ، معربًا عن مخاوف بشأن كيف يمكن للتغييرات التشريعية والتنظيمية المختلفة أن تهدد استقرار أسواق التأمين الفردية ، لا سيما في الدول الأكثر ضعفًا.

الدروس المستفادة من إصلاح الرعاية الصحية القائم على الدولة قبل ACA

قبل تنفيذ قانون مكافحة الفساد ، كان العامل الوحيد الأكثر أهمية الذي استخدمته شركات التأمين الفردية في السوق للحفاظ على أقساط التأمين ميسورة التكلفة (وبالتالي تجنب حوادث الموت اللولبية) هو الاكتتاب الطبي. ستقوم شركات التأمين في كل ولاية تقريبًا بتمشيط التاريخ الطبي لمقدمي الطلبات من أجل تحديد ما إذا كان الشخص يمثل خطرًا جيدًا أم لا.

المتقدمون الذين أشار تاريخهم الطبي إلى أنه قد يكون لديهم مطالبات مستقبلية كبيرة تم رفضهم بشكل عام أو عرضوا تغطية بأقساط أعلى بكثير أو استبعاد شامل للظروف الموجودة مسبقًا. وبهذه الطريقة ، تمكنت شركات التأمين في السوق الفردية من الاحتفاظ بها إجمالي تكاليف المطالبات منخفضة قدر الإمكان ، مما أدى إلى أقساط أقل بكثير من أقساط التأمين الصحي الذي يرعاه صاحب العمل (حتى قبل ACA ، لم يُسمح لشركات التأمين التي قدمت تغطية برعاية صاحب العمل برفض الموظفين المرضى أو فرض أقساط أعلى عليهم ؛ بالإضافة إلى ذلك ، كانت تغطية السوق الفردية تاريخيًا أقل شمولية من التغطية التي يرعاها صاحب العمل ، مع أقساط أقل في المقابل).

عندما تمت صياغة ACA ، كان ضمان الوصول إلى تغطية السوق الفردية للأشخاص الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا أولوية. لكن المشرعين كانوا يعرفون أنهم إذا طلبوا ببساطة من شركات التأمين قبول جميع المتقدمين في السوق الفردية ، مع أقساط لا تستند إلى التاريخ الطبي ، فإن السوق سينهار.

لقد حدث بالفعل انهيار فردي للسوق في ولاية واشنطن ، قبل عقد من كتابة ACA. عالج المشرعون في واشنطن إصلاح الرعاية الصحية في أوائل التسعينيات ، وسن قانون الخدمات الصحية لولاية واشنطن لعام 1993. وكان القانون يشترط على شركات التأمين قبول الجميع. المتقدمين ، بغض النظر عن التاريخ الطبي.

لكن جزء التفويض الفردي من القانون ، الذي كان من المقرر أن يدخل حيز التنفيذ في عام 1998 ، تم إلغاؤه في عام 1995. وقد سمح ذلك للأشخاص الأصحاء بالتخلي عن التأمين الصحي تمامًا ، مع العلم أنه يمكنهم التسجيل في تاريخ لاحق إذا مرضوا. من السهل أن ترى كيف يؤدي ذلك إلى خلق ديناميكية غير مستدامة للسوق. عندما تم سن قانون الخدمات الصحية ، كان هناك 19 شركة تأمين تبيع التغطية في السوق الفردية في واشنطن. بحلول عام 1999 ، كان هناك صفر - انهارت السوق تمامًا. قام المشرعون في واشنطن بمراجعة قواعد القضية المضمونة في الولاية في عام 2000 ، مما يجعل من الصعب على الناس الانتظار حتى يحتاجوا إلى رعاية للتسجيل في التغطية الصحية ، وانتعشت السوق.

بدأت ولاية نيويورك أيضًا في مطالبة شركات التأمين الصحي بتغطية جميع المتقدمين ، بغض النظر عن التاريخ الطبي ، في أوائل التسعينيات. يمكن أن تختلف الأقساط فقط بناءً على الموقع وحجم الأسرة ، لذلك تم فرض نفس المبلغ على الأشخاص الأصغر سنًا والأكثر صحةً مثل كبار السن والأكثر مرضًا (لا تزال نيويورك تطلب من شركات التأمين أن تفرض على كبار السن نفس المبلغ مثل الأشخاص الأصغر سنًا ، بدلاً من 3 الأقل صرامة: نسبة 1 التي فرضتها ACA) ولكن كما كان الحال في واشنطن ، لم يكن هناك تفويض يطلب من الناس الحفاظ على التغطية ، وكانت النتيجة أقساط تأمين مرتفعة للغاية وقلة قليلة من شركات التأمين تقدم تغطية في الولاية.

كان لدى نيويورك إعانات حكومية مختلفة للمقيمين من ذوي الدخل المنخفض ، وقدم برنامج الصحة الأساسية في واشنطن إعانات للملتحقين من ذوي الدخل المنخفض ، لكن لم يكن لدى أي من الدولتين آلية لدعم تكلفة التغطية للالتحاق من الطبقة المتوسطة.

تم تصميم ACA لمنع الموت اللولبي

كان المشرعون الذين صاغوا قانون الرعاية الصحية على دراية بالمشاكل التي تسببت عندما تكون التغطية مضمونة (على سبيل المثال ، لا يمكن رفض أي شخص أو فرض رسوم إضافية على التاريخ الطبي) بدون أحكام أخرى لضمان استمرار الأشخاص الأصحاء في شراء التغطية.

لذلك لتجنب إثارة دوامة الموت في السوق الفردية ، تضمنت ACA:

• إعانات أقساط للأشخاص الذين يكسبون حتى 400٪ من مستوى الفقر. بالنسبة للتغطية التي تسري في عام 2020 ، يبلغ هذا المبلغ 49960 دولارًا أمريكيًا للفرد الواحد أو 103000 دولار أمريكي لأسرة مكونة من أربعة أفراد (تُستخدم أرقام مستوى الفقر لعام 2019 لتحديد الأهلية للحصول على إعانات 2020). تنمو الإعانات لمواكبة الأقساط ، وهي مصممة للحفاظ على تكلفة التغطية بعد الإعانة عند نسبة مئوية محددة من الدخل التي تعتبر ميسورة التكلفة.
• تفويض فردي يتطلب من جميع الأمريكيين تقريبًا الحصول على تأمين صحي أو دفع غرامة. بموجب شروط قانون الضرائب الجمهوري الذي تم سنه في عام 2017 ، لم تعد العقوبة سارية اعتبارًا من عام 2019. ولكن اعتبارًا من عام 2020 ، أصبحت لنيوجيرسي وماساتشوستس ورود آيلاند وكاليفورنيا وواشنطن العاصمة تفويضات فردية وعقوبات مرتبطة بها لغير الامتثال.
• نافذة تسجيل سنوية مفتوحة يمكن للأشخاص خلالها التسجيل في تغطية السوق الفردية (من خلال التبادل ، أو مباشرة من خلال شركة التأمين). تمتد نافذة التسجيل السنوية المفتوحة حاليًا من 1 نوفمبر إلى 15 ديسمبر في كل ولاية تقريبًا. خارج هذه النافذة ، لا يمكن للأشخاص شراء التغطية في السوق الفردية ما لم يكونوا مؤهلين لفترة تسجيل خاصة ، وقد تم تشديد قواعد فترة التسجيل الخاصة في السنوات الأخيرة. نظرًا لأن التغطية في السوق الفردية لا يمكن شراؤها ببساطة في أي وقت يختاره الشخص ، فإنه يجعل من الصعب على الأشخاص الذهاب دون تغطية ومن ثم يمكنهم شراء التغطية إذا احتاجوا إلى رعاية طبية وعندما يحتاجون إليها.

لا دوامة الموت ، حتى بدون عقوبة لعدم التأمين

ألغى قانون التخفيضات الضريبية والوظائف ، الذي سُن في ديسمبر 2017 ، عقوبة التفويض الفردية بعد نهاية عام 2018. لذلك لم يعد الأشخاص غير المؤمن عليهم في عام 2019 وما بعده يواجهون عقوبة ما لم يكونوا في دولة تفرض عقوبتها.

ليس هناك شك في أن هذا تسبب في أن تكون أقساط 2019 أعلى مما كانت ستصبح لولا ذلك - حتى في الولايات التي انخفض فيها متوسط ​​الأقساط لعام 2019 (كان من الممكن أن تنخفض أكثر بدون إلغاء عقوبة الولاية الفردية). توقع مكتب الميزانية في الكونجرس في البداية أنه بدون عقوبة الولاية الفردية ، فإن الأقساط في السنوات المقبلة ستكون أعلى بنسبة 10٪ في المتوسط ​​مما كانت ستصبح لولا ذلك. وقد كانت هذه الزيادة واضحة في إيداعات الأسعار التي قدمتها شركات التأمين (والتي وافق عليها المنظمون ) لعام 2019.

كانت تغييرات الأقساط في السوق الفردية معقدة بعض الشيء لعام 2019: نما متوسط ​​الأقساط بشكل طفيف على الصعيد الوطني ، على الرغم من المتوسطالمعيارانخفضت أقساط التأمين انخفاضًا طفيفًا عبر الولايات التي تستخدم HealthCare.gov (التي تمثل غالبية البلاد ؛ لا يوجد سوى 13 بورصة تديرها الدولة بالكامل اعتبارًا من عام 2020). ولكن على الرغم من أن متوسط ​​الزيادة في الأقساط في جميع الخطط كان صغيرًا ، فمن المحتمل أن يكون هناك متوسط ​​إجمالي للقسطتخفيضإذا لم يكن الأمر يتعلق بإلغاء عقوبة الولاية الفردية وجهود إدارة ترامب لتوسيع الوصول إلى التأمين الصحي قصير الأجل والخطط الصحية للجمعيات (من المرجح أن ينجذب الأشخاص الأصحاء إلى تلك الخطط ، مما يترك الأشخاص المرضى في السوق المتوافق مع ACA ، مما أدى إلى ارتفاع أقساط التأمين).

لكن نافذة التسجيل المحدودة والإعانات المالية لم تتغير، وكانوا المفتاح لمنع دوامة الموت على نطاق واسع في السوق الفردية.

على الرغم من أن الأقساط نمت بشكل حاد من عام 2017 حتى عام 2019 ، فقد نما دعم الأقساط أيضًا (ونما بشكل كبير بشكل غير متناسب اعتبارًا من عام 2018 ، لتفسير فقدان التمويل الفيدرالي لتخفيضات تقاسم التكاليف ؛ هذا في النهاية جعل التغطية في متناول المزيد من الناس) نظرًا لأن الإعانات الممتازة أبقت التغطية في متناول غالبية الأشخاص الذين لديهم تغطية من خلال البورصات على الصعيد الوطني ، كان التسجيل في البورصات أقل قليلاً في عام 2019 مما كان عليه في العام السابق ، على الرغم من إلغاء عقوبة عدم التأمين. وبالنسبة لعام 2020 ، انتهى التسجيل في بورصات التأمين الصحي تمامًا كما كان في العام السابق ، حيث بلغ عدد المسجلين 11.41 مليون في عام 2020 مقابل 11.44 مليون في عام 2019.

من بين 10.2 مليون شخص مع تسجيل فعال في البورصات على الصعيد الوطني اعتبارًا من منتصف عام 2019 ، كان ما يقرب من 8.9 مليون شخص يتلقون إعانات متميزة. تواكب الإعانات الممتازة أقساط الخطة المعيارية ، مما يحافظ على سعر الخطة المرجعية متشابهًا جدًا من عام واحد إلى التالي. [هذا لا يعني ، مع ذلك ، أن سعر خطة معينة سيظل دون تغيير من سنة إلى أخرى ، حتى بعد احتساب الإعانات. يعتمد سعر ما بعد الدعم لخطة معينة على كيفية تغير أقساط تلك الخطة ، وكذلك كيفية تغير مبلغ القسط القياسي (وبالتالي الإعانة الممتازة) في تلك المنطقة. ونتيجة لذلك ، يمكن أن ينتهي الأمر بالناس مع أقساط صافية أعلى أو أقل بناءً على التغيير في مبالغ الدعم ، بغض النظر عن مقدار التغيير الفعلي لتكلفة خطتهم.]

ولكن بشكل عام ، فإن احتمالية حدوث دوامة الموت (أي ارتفاع الأقساط التي تؤدي إلى فقدان الأشخاص الأصحاء للتغطية) ضعيف بالنسبة للسكان الذين يتلقون إعانات متميزة ، حيث أنهم معزولون عن الأقساط الأعلى.

دوامة الموت في السوق غير المدعومة المتوافقة مع ACA؟

على الرغم من أن التسجيل في البورصات ظل ثابتًا تمامًا في عامي 2019 و 2020 ، فمن المؤكد أنه كان هناك انخفاض في التسجيل في خطط السوق الفردية المتوافقة مع ACA المباعة خارج البورصة ، حيث لا يكون المسجلين مؤهلين للحصول على إعانات متميزة.

من عام 2016 حتى عام 2018 ، انخفض الالتحاق الفردي بالسوق بين الأشخاص الذين لا يتلقون إعانات أقساط بمقدار 2.5 مليون شخص - وهو انخفاض بنحو 40٪. كان معظم هؤلاء الملتحقين سابقًا قد حصلوا على تغطية خارج البورصة ، لكن الإعانات غير متاحة للتبادل المسجلين الذين يكسبون أكثر من 400٪ من مستوى الفقر ، أو المتضررين من خلل الأسرة ، أو في فجوة تغطية Medicaid.

في حين أن الإعانات الممتازة تحمي معظم المسجلين في الصرف من الزيادات الحادة في الأسعار ، فلا يوجد ما يحمي الملتحقين غير المدعومين عندما ترتفع الأقساط بشكل حاد. ومما لا يثير الدهشة ، أن الانخفاض في الالتحاق غير المدعوم كان ملحوظًا بشكل خاص في الولايات التي كانت فيها زيادات في المعدلات كبيرة بشكل خاص.

كانت هذه الزيادات الحادة في المعدلات شائعة في 2016 و 2017 و 2018 ، لكن المعدلات تغيرت قليلاً جدًا في عام 2019 وتغيرت بشكل أقل في عام 2020 (بشكل عام ، كان هناك انخفاض طفيف للغاية في متوسط ​​المعدل لعام 2020). لذلك من غير المرجح أن يستمر نزوح الناس من السوق غير المدعومة بالمعدل الذي كان يحدث في السنوات القليلة الماضية. لكن اللوائح الجديدة لإدارة ترامب التي تسهل على الأشخاص الأصحاء التسجيل في خطط قصيرة الأجل (بدلاً من تغطية السوق الفردية المتوافقة مع ACA) يمكن أن تؤدي إلى انخفاض مستمر في عدد الأشخاص الذين يدفعون السعر الكامل للتغطية المتوافقة مع ACA.

ما الذي يمكن أن تفعله الدول لمنع دوامات الموت؟

على الرغم من تطبيق لوائح ACA على الصعيد الوطني ، إلا أن التأمين الصحي الفردي يتم تنظيمه أيضًا على مستوى الولاية. تحدد ACA المعايير والمتطلبات الدنيا ، ولكن يمكن للدول فرض قواعد إضافية ، أو حتى إجراء تعديلات على قواعد ACA باستخدام تنازلات 1332.

هناك العديد من الأساليب التي يمكن أن تستخدمها الدول لتحسين استقرار أسواق التأمين الفردية ودرء نوبات الموت بين السكان غير المؤهلين للحصول على إعانات أقساط:

• يمكن للدول أن تفرض ولايتها الفردية.
• يمكن أن تقدم الدول إعانات متميزة للأشخاص الذين يكسبون الكثير مقابل إعانات ACA.قامت مينيسوتا بذلك في عام 2017 (لمدة عام واحد فقط) ، وكاليفورنيا تفعل ذلك اعتبارًا من عام 2020 ، للأشخاص الذين يصل دخلهم إلى 600٪ من مستوى الفقر. تعمل واشنطن على خطة لتقديم إعانات أقساط للأشخاص ذوي الدخل تصل إلى 500٪ من مستوى الفقر اعتبارًا من عام 2021.
• يمكن للدول أن تسن لوائح وتشريعات لمنع الوصول الواسع النطاق إلى الخطط طويلة الأجل والخطط الصحية للجمعيات. ما يقرب من ثلثي الولايات لديها قيود على الخطط قصيرة الأجل والتي تكون أكثر صرامة من القواعد الفيدرالية. من خلال منع الأشخاص الأصحاء من التحايل على السوق المتوافقة مع ACA لصالح الخطط التي لا تتوافق مع لوائح ACA ، تساعد الدول على ضمان أن أسواقها المتوافقة مع ACA تستمر في امتلاك مزيج جيد من الأشخاص الأصحاء ، الذين يعملون على الحفاظ على استقرار تجمع المخاطر.
• يمكن للدول أن تسعى للحصول على إعفاءات 1332 من أجل الحصول على تمويل اتحادي لتنفيذ برامج إعادة التأمين أو غيرها من الأساليب المبتكرة لإبقاء الأقساط تحت السيطرة. وقد أنشأت عشرات الدول بالفعل برامج إعادة التأمين ، التي ساعدت على استقرار أسواقها الفردية. في معظم الحالات ، شهدت الدول التي أنشأت برامج إعادة التأمين انخفاضًا في الأقساط نتيجة لذلك. تنطبق هذه التخفيضات على أقساط السعر الكامل ، لذا فهي تجعل التغطية ميسورة التكلفة للأشخاص الذين لا يحصلون على إعانات متميزة. [على الرغم من أنه في بعض الحالات ، يمكن أن تؤدي برامج إعادة التأمين إلىأعلىأقساط ما بعد الإعانة للأشخاص الذينفعلالحصول على الدعم ، حيث أن التخفيض في مبالغ الدعم يتجاوز في بعض الأحيان التخفيض في متوسط ​​الأقساط الإجمالي. هذا هو Catch-22 الذي يجب على الجهات التنظيمية الحكومية وضعه في الاعتبار عند تصميم برامج إعادة التأمين.]

كلمة من Verywell

ينطبق الحديث عن دوامات الموت فيما يتعلق بـ ACA على سوق التأمين الصحي الفردي ، وعدد قليل نسبيًا من الناس يشترون التغطية في السوق الفردية. يحصل جميع الأمريكيين المؤمن عليهم تقريبًا على تغطيتهم إما من صاحب العمل أو من الحكومة (ميديكير ، ميديكيد ، تشيب) ، أقل من 15 مليون شخص ، من أصل 327 مليون شخص ، يحصلون على تغطية في السوق الفردية. لذا من المحتمل ألا تؤثر المخاوف بشأن عدم استقرار سوق التأمين على تغطيتك.

وحتى في السوق الفردية ، يتلقى غالبية الملتحقين الحاليين إعانات متميزة ، مما يجعل تغطيتهم ميسورة التكلفة إلى حد ما. لكن هذا قليل من العزاء لعدة ملايين من الأشخاص الذين يحتاجون إلى شراء تغطية في السوق الفردية وغير مؤهلين للحصول على إعانات متميزة. إذا كنت في هذه المجموعة ، فقد تميل إلى التحول إلى تغطية غير متوافقة مع ACA ، ولكن من المهم أن تفهم عيوب هذه الخطط قبل التسجيل - هناك سبب لأنها أقل تكلفة بكثير من التأمين الصحي الحقيقي .