ماذا يعني أن الرعاية "مستثناة من المبلغ المقتطع"؟

ماذا يعني أن الرعاية الصحية "مستبعدة من التحمل" أو "غير خاضعة للخصم"؟ هذا سؤال طرحه بعض القراء ردًا على تحليل صندوق الكومنولث للخطط الصحية الفردية للسوق المباعة في الولايات التي تستخدم Healthcare.gov.

من السهل معرفة كيف يمكن أن يكون هذا مربكًا ، نظرًا لأن كلمة "مستبعدة" هي أيضًا كلمة تستخدم لوصف الخدمات التي لا تغطيها خطة صحية على الإطلاق (على سبيل المثال ، علاج العقم في الولايات التي لا تتطلب ذلك ).

"غير خاضع للخصم" = أنت تدفع أقل

ولكن عندما لا تكون الخدمة خاضعة للخصم ، فهذا يعني أنك حصلت عليها بالفعلأفضلتغطية لتلك الخدمة. البديل هو أن تكون الخدمة خاضعة للخصم ، مما يعني أنك ستدفع السعر الكامل ما لم تكن قد استوفيت بالفعل مبلغ الخصم الخاص بك عن العام.

للتوضيح ، يعني "السعر الكامل" بعد تطبيق الخصم المتفاوض عليه عبر الشبكة. لذا ، إذا كانت الرسوم العادية للاختصاصي 250 دولارًا ، لكن شركة التأمين الصحي الخاصة بك تفاوضت على سعر 150 دولارًا ، فإن "السعر الكامل" يعني أنك ستدفع 150 دولارًا.

لفهم كل هذا ، من المهم فهم المصطلحات المستخدمة لوصف الخطط الصحية. Copay ليس هو نفس الشيء مثل التأمين المشترك ، فالخصم ليس هو نفس الشيء مثل الحد الأقصى من الجيب. لا يتم احتساب الأقساط في التكاليف التي تدفعها من جيبك (على الرغم من أنه يجب عليك تضمينها عند إجراء العمليات الحسابية لمقارنة الخطط).

من المهم أيضًا أن تفهم الفوائد الصحية الأساسية لقانون الرعاية الصحية ، والتي تغطيها جميع الخطط الصحية الفردية والجماعية مع تواريخ سارية في يناير 2014 أو بعد ذلك. إذا كنت قد حصلت على تغطية ضمن مجموعة صغيرة أو خطة فردية ليست كذلك يتم تغطية العلاج الذي يندرج تحت مظلة واحدة من الفوائد الصحية الأساسية في خطتك (لكل ولاية تعريفها الخاص بالضبط ما يجب تغطيته للخدمات التي يجب تغطيتها لكل فائدة صحية أساسية ، لذلك تختلف المواصفات من دولة إلى أخرى).

لكن "مغطى" يعني فقط أن مزايا خطتك الصحية تنطبق. تعتمد طريقة عمل هذه الفوائد على تصميم خطتك:

• قد لا تضطر إلى دفع أي شيء على الإطلاق (سيكون هذا هو الحال بالنسبة للرعاية الوقائية ، وسيكون هذا هو الحال أيضًا إذا كنت قد استوفيت بالفعل الحد الأقصى لخطتك خلال العام).
• أو قد تضطر إلى دفع مبلغ مشترك (رسوم ثابتة محددة مسبقًا من خلال خطتك - ربما 25 دولارًا أو 50 دولارًا أو 100 دولار ، اعتمادًا على العلاج المعني).
• أو قد تضطر إلى دفع السعر الكامل للعلاج (إذا لم تكن قد استوفيت المبلغ المقتطع بعد).
• أو قد تضطر إلى دفع نسبة مئوية من التكلفة (التأمين المشترك).

كل هذه الخيارات تعتبر "مغطاة". تختلف تصميمات الخطط الصحية من ولاية إلى أخرى اعتمادًا على تفاصيل الخطة المعيارية المستخدمة لتحديد معايير تغطية الفوائد الصحية الأساسية داخل الولاية.

وبعض الخطط الصحية مبدعة في كيفية تصميم تغطيتها. ولكن بغض النظر عن كيفية تصميم خطتك ، المبلغ الإجماليأنتسيتم احتساب الدفع مقابل الخدمات المغطاة على مدار العام ضمن الحد الأقصى الذي تدفعه من جيبك. يمكن أن يكون أي مزيج من الاشتراكات ، والخصم ، والتأمين المشترك ، ولكن بمجرد استيفاء الحد الأقصى السنوي من الجيب ، ستدفع خطتك الصحية 100٪ من أي خدمات مغطاة للفترة المتبقية من العام (لاحظ أنه إذا كنت قم بالتبديل إلى خطة مختلفة في منتصف العام ، يبدأ الحد الأقصى من الجيب مع تلك الخطة).

Copays = تكلفة أقل في وقت الخدمة

إذا كانت خطتك الصحية تحتوي على مجموعة متنوعة من الخدمات المغطاة ولكنها لا تخضع للخصم ، فهذا يعني أنك ستدفع مقابل هذه الرعاية أقل مما ستدفعه إذا كانت الخدمة خاضعة للخصم. إذا كانت خاضعة للخصم ، فستدفع السعر الكامل للخدمة ، بافتراض أنك لم تستوفِ المبلغ المخصوم بالفعل (إذا كنت قد استوفيت بالفعل المبلغ المقتطع ، فستدفع إما نسبة مئوية من التكلفة - التأمين المشترك - أو لا شيء على الإطلاق إذا كنت قد استوفيت بالفعل الحد الأقصى من نفاذ جيبك).

ولكن إذا لم تكن الخدمة خاضعة للخصم ، فستكون عادةً مسؤولاً عن الدفع المشترك المحدد مسبقًا بدلاً من السعر الكامل. لاحظ أن بعض الخدمات - مثل الرعاية الوقائية ، وفي بعض الخطط ، الأدوية الجنيسة - لا تخضع للخصم أو للدفع المشترك ، مما يعني أنك لست مضطرًا لدفع أي شيء مقابل هذه الرعاية (يجب أن تغطية رعاية وقائية معينة بدون مشاركة في التكاليف ، مما يعني أن المريض لا يدفع أي شيء مقابل هذه الرعاية - يتم تغطيتها من خلال الأقساط التي يتم دفعها لشراء الخطة).

مثال يساوي 1،000 كلمة

لذلك لنفترض أن خطتك الصحية لديها 35 دولارًا أمريكيًا مشتركًا لرؤية طبيب الرعاية الأولية ولكنها تحسب زيارات الأخصائيين نحو المبلغ القابل للخصم. لديك 3000 دولار للخصم و 4000 دولار من الجيب كحد أقصى. والسعر الذي يتفاوض عليه المتخصص عبر الشبكة مع شركة التأمين الصحي الخاصة بك هو 165 دولارًا.

لنفترض أن لديك ثلاث زيارات إلى موفر الرعاية الرئيسية الخاص بك خلال العام ، وزيارتان لمتخصص. تبلغ التكلفة الإجمالية لزيارات PCP 105 دولارات ، وتبلغ التكلفة الإجمالية لزيارات المتخصصين 330 دولارًا نظرًا لأنك تدفع السعر الكامل.

في هذه المرحلة ، دفعت 330 دولارًا مقابل مبلغ الخصم (في جميع الخطط تقريبًا ، لا يتم احتساب المساهمات المشتركة في الخصم) ، وقد دفعت 435 دولارًا مقابل الحد الأقصى من الجيب (330 دولارًا بالإضافة إلى 105 دولارات).

لنفترض الآن أنك تعرضت لحادث قبل نهاية العام وانتهى بك الأمر في المستشفى لمدة أسبوع. تُطبق رسوم المرضى الداخليين على المبلغ القابل للخصم ، وتدفع خطتك 80٪ بعد أن تدفع المبلغ المقتطع حتى تصل إلى الحد الأقصى الذي تدفعه من جيبك.

بالنسبة للإقامة في المستشفى ، سيتعين عليك دفع 2670 دولارًا كرسوم قابلة للخصم (3000 دولار مطروحًا منها 330 دولارًا التي دفعتها بالفعل لزيارات المتخصصين). ثم يتعين عليك دفع 20٪ من الرسوم المتبقية حتى يصل إجمالي المبلغ الذي دفعته عن العام إلى 4000 دولار. نظرًا لأنك دفعت تلك المساهمات الثلاثة لمقدمي الرعاية الأولية التي يبلغ مجموعها 105 دولارات ، فسيتعين عليك فقط دفع 895 دولارًا كرسوم تأمين مقابل الإقامة في المستشفى للوصول إلى الحد الأقصى من الجيب.

إليك كيف ستبدو الرياضيات عندما قيلت وفعلت كلها:

• 330 دولارًا أمريكيًا + 2670 دولارًا أمريكيًا = 3000 دولار أمريكي قابل للخصم
• 105 دولارات (مشترك) + 895 دولارًا (تأمين مشترك) = 1000 دولار أخرى في رسوم السنة
• 3000 دولار + 1000 دولار (قابل للخصم بالإضافة إلى جميع المصاريف النثرية الأخرى) = 4000 دولار
• 4000 دولار هو الحد الأقصى من الجيب في خطتك ، مما يعني أنه سيتم تغطية أي خدمات أخرى مغطاة لبقية العام بالكامل من خلال خطة التأمين الصحي الخاصة بك ، على افتراض أنك ستبقى مع نفس الخطة لبقية العام.

إذا كانت خطتك الصحية قد أخضعت زيارات موفر الرعاية الأساسية (PCP) للخصم ، فستدفع السعر الكامل لتلك أيضًا (دعنا نقول 115 دولارًا لكل منها). في هذه الحالة ، تكون قد وصلت إلى 675 دولارًا كرسوم قابلة للخصم قبل إقامتك في المستشفى (345 دولارًا لزيارات موفر الرعاية الأولية ، بالإضافة إلى 330 دولارًا للزيارات المتخصصة). لا يزال بإمكانك الحصول على نفس مبلغ 4000 دولار من التكاليف التي نثرها من جيبك الشخصيبعد، بعدماالبقاء في المستشفى.

ولكن إذا لم يقع الحادث ولم ينتهي بك الأمر في المستشفى ، لكان إجمالي التكاليف الخاصة بك لهذا العام أعلى في الخطة مع خضوع زيارات PCP للخصم (675 دولارًا ، بدلاً من 435 دولارًا). إذا انتهى بك الأمر إلى تحقيق الحد الأقصى من نفاذ جيبك لهذا العام ، فلن يكون الأمر مهمًا بطريقة أو بأخرى. ولكن إذا لم ينتهي بك الأمر إلى تلبية الحد الأقصى من النفقات الخاصة بك - ومعظم الناس لا - ستدفع عادةً أقل عندما تحتوي خطتك على خدمات لا تخضع للخصم.

ملخص

لا داعي للذعر عندما تكتشف أن الخدمات لا تخضع للخصم. طالما أنها مشمولة في خطتك ، فهذا يعني أنك ستدفع مقابل هذه الخدمات أقل مما ستدفعه إذا كانت خاضعة للخصم.

إذا كنت مصابًا بمرض مزمن وخطير يتطلب علاجًا طبيًا مكثفًا ، فهناك فرصة جيدة لتحقيق الحد الأقصى من النفقات الخاصة بك لهذا العام بغض النظر عن تصميم الخطة ، وقد تجد أن الخطة تتضمن سيكون الحد الأقصى الأدنى من الجيب مفيدًا لك ، على الرغم من حقيقة أنه سيأتي بقسط أعلى.

لكن الأشخاص الذين يحتاجون إلى الكثير من خدمات الرعاية الصحية قد يجدون أيضًا أن الخطط المتاحة لهم لها حدود شخصية مماثلة ، خاصة إذا كانوا يقارنون الخطط التي يقدمها صاحب العمل: قد يكون هناك خيار بخصم مرتفع و أخرى ذات خصم منخفض ، لكن الخطتين قد يكون لها حدود قصوى مماثلة لإجمالي الإنفاق من الجيب لهذا العام (مع الإنفاق من الجيب على الخطة ذات الخصم الأقل يأتي أكثر من المشاركة والتأمين المشترك). لذلك بالنسبة للشخص الذي يحتاج إلى رعاية مكثفة ، فإن التكاليف الإجمالية للسنة - بما في ذلك الأقساط والإنفاق من الجيب على الرعاية الطبية - قد ينتهي به الأمر إلى الانخفاض في إطار خطة قابلة للخصم الأعلى ، لأن الجزء المتميز من التكاليف سيكون أقل . هذا في بعض الأحيان غير بديهي إلى حد ما ، خاصة وأن الناس يميلون إلى افتراض أن الخطط ذات الخصم المرتفع مناسبة فقط للشباب الأصحاء. ولكن هذا ليس هو الحال دائمًا ، ومن الضروري أن ننظر حقًا إلى مقدار تكلفة كل خطة على الأرجح على مدار العام ، بما في ذلك كل من الأقساط والإنفاق من الجيب عند الحاجة إلى رعاية طبية.

إذا كنت بصحة جيدة ولا ينتهي بك الأمر بالوفاء بالحد الأقصى لخطتك من الجيب - أو حتى للخصم - فإن الحصول على مزايا لا تخضع للخصم يعني فقط أن شركة التأمين الصحي الخاصة بك ستبدأ في دفع جزء من رعايتك في وقت أقرب مما لو كانت جميع الخدمات خاضعة للخصم. لأنه بخلاف ذلك ، سيتعين عليك دفع السعر الكامل حتى يتم الوفاء بالخصم ، وهو ما قد لا يحدث على الإطلاق في عام معين.

ومع ذلك ، فكلما زاد عدد الخدمات المستبعدة من التحمل ، زادت الأقساط.