هل يمكن لاستراتيجية الأمم المتحدة لإنهاء وباء فيروس نقص المناعة البشرية أن تنجح؟

أعلن برنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز (UNAIDS) عن أهداف جريئة وجديدة تهدف إلى إنهاء وباء الإيدز العالمي مرة أخرى في عام 2014. وتحدد المبادرة ، المعروفة باسم استراتيجية 90-90-90 ، الوسائل التي يمكن من خلالها تحقيق ثلاثة أهداف أولية الأهداف بحلول عام 2020:

1. لتحديد 90٪ من الأشخاص المتعايشين مع فيروس نقص المناعة البشرية من خلال الاختبارات الموسعة.
2. لوضع 90٪ من الأفراد الذين تم تحديدهم بشكل إيجابي على العلاج المضاد للفيروسات القهقرية (ART).
3. للتأكد من أن 90٪ ممن يتلقون العلاج قادرون على تحقيق أحمال فيروسية غير قابلة للاكتشاف تدل على نجاح العلاج.

من المعروف أنه من خلال تحقيق هذا المستوى من قمع الفيروس ، يكون الأشخاص المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية أقل عرضة بكثير لنقل الفيروس للآخرين. من خلال القيام بذلك على نطاق عالمي ، يعتقد مسؤولو برنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز بقوة أنه يمكن القضاء على الوباء بشكل فعال بحلول عام 2030.

لكن هل الأمر حقًا بهذه السهولة؟

حتى أكثر المؤيدين المتحمسين للاستراتيجية يقرون بأن مثل هذه الأهداف لم تتحقق من قبل في تاريخ الصحة العامة. ومع ذلك ، في نفس الوقت ، سيتفق معظمهم أيضًا على أنه بدون التوسع الهائل في برامج فيروس نقص المناعة البشرية الوطنية الحالية ، يمكن أن تضيع فرصة تجنب تلك الأزمة العالمية.

كان هذا الواقع الأخير هو الذي أدى في النهاية إلى الموافقة على استراتيجية 90-90-90 في اجتماع الأمم المتحدة رفيع المستوى بشأن إنهاء الإيدز ، الذي عقد في مدينة نيويورك في يونيو 2016.

أين نحن اليوم

وفقًا لتقرير برنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز لعام 2020 ، في حين تم تحقيق مكاسب رائعة على مدى السنوات العديدة الماضية ، لم يكن التقدم موحدًا بأي حال من الأحوال ولن تحقق العديد من البلدان أهداف عام 2020 بحلول نهاية العام.

على الجانب الإيجابي ، فإن 82٪ ممن يعرفون حالة فيروس نقص المناعة لديهم يحصلون على العلاج ، و 81٪ من المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية يعرفون حالتهم. من بين أولئك الذين تم علاجهم ، تم قمع 88 ٪ من الفيروسات. وصلت هذه الأرقام إلى ما يقرب من الهدف 90-90-90 بحلول نهاية عام 2020.

لسوء الحظ ، جزء مهم من هذه البيانات هو عدد الأشخاص الذين يعرفون حالة فيروس نقص المناعة البشرية لديهم. لا يزال هناك عدد كبير من الأشخاص الذين لا يعرفون أنهم مصابون بفيروس نقص المناعة البشرية. على الرغم من أن ما يقدر بـ 25.4 مليون شخص ، اعتبارًا من عام 2019 ، يتلقون علاجًا لفيروس نقص المناعة البشرية ، إلا أن هذا الرقم لا يعكس سوى 67 ٪ من جميع الذين يحتاجون إليه ما يقرب من ثلث جميع المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية لا يعرفون أنهم مصابون به ، مما يعني أن هؤلاء الأفراد لا يحصلون على العلاج الذي قد يحتاجون إليه بشدة.

ومع ذلك ، تُظهر أرقام عام 2019 تحسنًا كبيرًا مقارنة بأرقام عام 2010 ، عندما كان 47٪ فقط من المحتاجين للعلاج يتلقون العلاج المضاد للفيروسات القهقرية.

في ظل نقص التمويل ونقص التزام المانحين بإعاقة توسع البرامج العالمية ، من المحتمل أن تتضاءل القدرة على تحسين هذه الأرقام بشكل كبير.

حتى في الولايات المتحدة ، تنخفض الأرقام الوطنية إلى أقل بكثير من المعايير التي حددتها الأمم المتحدة ، حيث أفادت مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها أنه من بين 1.2 مليون أمريكي يعيشون مع فيروس نقص المناعة البشرية في عام 2017 ، تم تشخيص 86 ٪ ، و 49 ٪ قيد التشغيل العلاج ، و 63٪ من العلاج مكبوت بالفيروس.

من منظور عالمي ، سلط تقرير برنامج الأمم المتحدة المشترك لعام 2020 الضوء على كل من النقاط المضيئة ومجالات الاهتمام في تحقيق الأهداف 90-90-90:

• بشكل عام ، أوروبا الوسطى وأوروبا الغربية وأمريكا الشمالية هي الأفضل أداءً ، حيث تم تحديد ما يقرب من 90٪ من السكان المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية بشكل إيجابي وعلى العلاج ، وحقق أكثر من 80٪ حملاً فيروسيًا غير قابل للاكتشاف.
• في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى ، وهي منطقة تمثل ثلثي جميع الإصابات العالمية ، كان التقدم مثيرًا للإعجاب في العديد من البلدان الأكثر تضررًا ، حيث بلغت نسبة بوتسوانا ورواندا وملاوي وكينيا 85٪ أو أكثر فيما يتعلق بعام 2020. الأهداف.
• لقد وصل إيسواتيني في جنوب إفريقيا بالفعل إلى هدف عام 2030 وهو 95٪.
• وبالمثل ، فإن سنغافورة وفيتنام وتايلاند وكمبوديا تتقدم كثيرًا عن أهدافها لعام 2020.
• من حيث تقديم العلاج ، تتمتع أوروبا الغربية والوسطى وأمريكا الشمالية بأعلى تغطية ، بحوالي 81٪.
• على النقيض من ذلك ، تتمتع مناطق في أوروبا الشرقية وآسيا الوسطى والشرق الأوسط وشمال إفريقيا بأقل تغطية علاجية. لا يزال الوصول إلى الرعاية وإخفاقات سلسلة التوريد يعيقان التقدم داخل هذه المناطق. يستمر تعاطي المخدرات عن طريق الحقن في زيادة معدلات الإصابة. أدى حاجز الرعاية داخل هذه المناطق (بما في ذلك رهاب المثلية والتجريم) إلى زيادات هائلة في معدل الإصابة السنوي.

تكلفة الوصول إلى أهداف 90-90-90

وفقًا لمسؤولي برنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشرية / الإيدز ، فإن خطة الوصول إلى الأهداف 90-90-90 بحلول عام 2030 تتطلب تمويلًا دوليًا يصل إلى 26.2 مليار دولار في عام 2020. ولكن مع نقص التمويل بنحو 30٪ ، سيتعين زيادة الالتزامات المالية بين عامي 2020 و 2030 .

في حالة الوصول إلى أهداف البرنامج ، يمكن أن تكون الفوائد هائلة ، كما يتضح من دراسة عام 2016 نشرت في حوليات الطب الباطني. وفقًا للدراسة ، يمكن أن يؤدي تنفيذ الاستراتيجية في جنوب إفريقيا - الدولة التي لديها أكبر عبء لفيروس نقص المناعة البشرية في العالم - إلى تجنب ما يصل إلى 873000 إصابة و 1.2 مليون حالة وفاة على مدى خمس سنوات ، و 2 مليون إصابة و 2.5 مليون حالة وفاة على مدى 10 سنوات.

في حين تم ربط تكلفة التنفيذ بمبلغ مذهل قدره 15.9 مليار دولار في جنوب إفريقيا وحدها ، فإن فعالية التكلفة للخطة (من حيث عدد أقل من حالات الاستشفاء والوفيات وأيتام الأمهات) كانت تبرر التكلفة المرتفعة.

في حين أن أهداف التمويل مثل هذه قد تبدو معقولة ، نظرًا للفوائد طويلة الأجل التي تعود على النظم الصحية الوطنية ، فإن الحقيقة البسيطة هي أن المساهمات العالمية استمرت في الانخفاض عامًا بعد عام. من عام 2014 إلى عام 2015 فقط ، انخفضت التبرعات الدولية بأكثر من مليار دولار ، من 8.62 مليار دولار إلى 7.53 مليار دولار.

حتى الولايات المتحدة ، التي لا تزال أكبر مساهم في مبادرة فيروس نقص المناعة البشرية العالمية ، كانت المساهمات في ظل إدارة أوباما ثابتة منذ عام 2011. ويشير معظم النقاد إلى أن هذا الاتجاه سيستمر ، حيث دعا الكثير في الكونجرس إلى "إعادة تحديد أهداف" بدلاً من زيادة الإنفاق العام على الإيدز.

كما هو الحال حاليًا ، وافقت الولايات المتحدة على مطابقة دولار واحد لكل دولارين تساهم بهما دول أخرى ، بحد أقصى 4.3 مليار دولار (أو ثلث هدف الصندوق العالمي البالغ 13 مليار دولار). يُترجم هذا في الواقع إلى انخفاض في السقف من 5 مليارات دولار سابقًا ، مع زيادة هامشية بنسبة 7 ٪ فقط من مساهمة الولايات المتحدة السابقة البالغة 4 مليارات دولار.

على النقيض من ذلك ، زادت العديد من البلدان التي تعاني من مشاكل اقتصادية أعمق التزاماتها ، حيث رفعت كل من المفوضية الأوروبية وكندا وإيطاليا تعهداتها بنسبة 20٪ ، بينما زادت ألمانيا تعهداتها بنسبة 33٪. حتى كينيا ، التي يبلغ نصيب الفرد فيها من الناتج المحلي الإجمالي 1/50 من الولايات المتحدة ، خصصت 5 ملايين دولار لبرامج فيروس نقص المناعة البشرية خارج حدودها الوطنية.

ولكن حتى فيما يتجاوز مسألة الدولارات والسنتات ، فإن تأثير استراتيجية 90-90-90 سيضع ضغطًا إضافيًا على العديد من النظم الصحية الوطنية التي لا تمتلك الوسائل لاستيعاب التمويل ولا آليات البنية التحتية أو سلسلة التوريد لتقديم الرعاية بشكل فعال. يعتبر نفاد مخزون الأدوية أمرًا معتادًا بالفعل في أجزاء كثيرة من إفريقيا ، بينما يؤدي الفشل في الاحتفاظ بالمرضى تحت الرعاية إلى عكس أي مكاسب تم تحقيقها من خلال وضع الأفراد على العلاج في المقام الأول.

هل يمكننا معالجة طريقنا للخروج من الوباء؟

في حين تم إحراز تقدم ملحوظ في الحد من وباء فيروس نقص المناعة البشرية العالمي ، يشير المحققون في كلية لندن للصحة والطب الاستوائي إلى أن الأهداف 90-90-90 لديها فرصة ضئيلة لإنهاء الأزمة بحلول عام 2030.وهم يؤكدون أن الاستراتيجية مبنية على دليل على أن العلاج الموسع يمكن أن يعكس معدلات العدوى عن طريق خفض ما يسمى بـ "الحمل الفيروسي للمجتمع" - وهي استراتيجية تُعرف شعبياً باسم العلاج الوقائي (أو TasP).

وفقًا للبحث ، لا تزال هناك ثغرات خطيرة في الاستراتيجية. من وجهة نظر تاريخية ، حدث أكبر انخفاض في الإصابات بفيروس نقص المناعة البشرية بين عامي 1997 و 2005 ، حيث تميزت سنواتها بثلاثة أحداث رئيسية:

1. إدخال علاجات مركّبة عالية الفعالية ، تُعرف في ذلك الوقت باسم HAART (أو العلاج المضاد للفيروسات القهقرية عالي الفعالية).
2. ظهور الأدوية المضادة للفيروسات القهقرية ، مما جعل الأدوية في متناول البلدان النامية.
3. إدخال عقاقير أكثر فاعلية لفيروس نقص المناعة البشرية ، مثل تينوفوفير ، بالإضافة إلى علاجات تركيبة مبسطة من حبة واحدة.

ومع ذلك ، منذ ذلك الوقت ، لم يكن هناك سوى انخفاضات متواضعة في معدل الإصابة العالمي. في الواقع ، من بين 195 دولة مدرجة في الدراسة ، شهدت 102 دولة زيادات سنوية من 2005 إلى 2015. من بينها ، أبلغت جنوب إفريقيا عن زيادات بأكثر من 100000 إصابة جديدة من 2014 إلى 2015 ، إضافة إلى 1.8 مليون إصابة في إفريقيا و 2.6 مليون. يتم الإبلاغ عنها عالميًا كل عام.

بلغ انتشار فيروس نقص المناعة البشرية (أي نسبة السكان الذين يعانون من المرض) ما يقدر بنحو 38 مليون في عام 2019. وبينما انخفضت معدلات الوفيات من 1.7 مليون حالة وفاة في عام 2004 إلى 690 ألف حالة وفاة في عام 2019 ، فقد زادت الأمراض المرتبطة بفيروس نقص المناعة البشرية بشكل كبير في دول عدة. السل (TB) هو مثال على ذلك ، حيث يمثل ما يقرب من 20 ٪ من الوفيات بين الأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية (في الغالب في البلدان النامية). ومع ذلك ، على الرغم من حقيقة أن معدلات الإصابة المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية ترتفع في الأشخاص المصابين بالسل ، يتم حذف فيروس نقص المناعة البشرية في كثير من الأحيان كسبب للوفاة (أو حتى السبب المساهم في الوفاة) في الإحصاءات الوطنية.

وأشار الباحثون كذلك إلى أن ارتفاع معدلات الإصابة المقترن بمدى حياة أطول (نتيجة لتوسيع نطاق تغطية العلاج) سيتطلب من الحكومات إدارة عدد متزايد من الأفراد المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية. وبدون الوسائل اللازمة لاستمرار قمع الفيروس داخل تلك المجموعة السكانية - وليس فقط لبضع سنوات ، ولكن لمدى الحياة - فمن المحتمل أن تتعافى معدلات الإصابة ، وربما بشكل كبير.

في حين أن هناك أدلة دامغة على أن TasP يمكن أن يعكس معدلات فيروس نقص المناعة البشرية في السكان ذوي الانتشار المرتفع ، يجادل الباحثون بأنه لا يمكننا الاعتماد على العلاج وحده لإنهاء الوباء. وبدلاً من ذلك ينصحون بإجراء تغييرات جذرية في طريقة تمويل البرامج وتقديمها. وتشمل هذه زيادة في التمويل المحلي ، والسماح بالتدفق المجاني للأدوية الجنيسة لفيروس نقص المناعة البشرية الأرخص ثمناً ، والاستثمار في تحسين أنظمة تقديم الخدمات الصحية الوطنية.

وسيتطلب أيضًا تدخلات وقائية أكثر فعالية ، بما في ذلك الاستثمار في استراتيجية الحد من الضرر لمستخدمي المخدرات عن طريق الحقن ، والاستخدام الاستراتيجي للوقاية قبل التعرض لفيروس نقص المناعة البشرية (PrEP) في المجموعات السكانية المناسبة ، وتعزيز برامج الواقي الذكري في الوقت الذي يتم فيه الاستخدام بين الشباب يتضاءل.

يجادل الباحثون بأنه بدون هذه التغييرات التأسيسية ، من المرجح أن يكون لاستراتيجية 90-90-90 تأثير أكبر على معدلات الوفيات وأقل على تحقيق عكس دائم لعدوى فيروس نقص المناعة البشرية.