تم التوقيع على قانون حماية المريض والرعاية الميسرة في عام 2010 من قبل الرئيس باراك أوباما - المعروف عمومًا باسم قانون الرعاية الميسرة أو ACA - وهو مسؤول عن الإصلاحات الشاملة لنظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة منذ عام 1965 ممر ميديكير وميديكيد .
آدم بيري / جيتي إيماجيسخلفية
عارض الجمهوريون قانون الرعاية الميسرة ، الذي تم التنازع عليه بشدة على طول الخطوط الحزبية ، مستخدمين بشكل ساخر مصطلح Obamacare لوصف القانون. لكن تجدر الإشارة إلى أنه على الرغم من عدم تصويت الجمهوريين لمشروع القانون النهائي ، فإن عملية إنشاء ACA كانت إلى حد كبير من الحزبين. بحلول عام 2012 ، تبنى الرئيس أوباما مصطلح Obamacare ، وهو الآن يستخدم على نطاق واسع من قبل كل من مؤيدي القانون ومعارضيه. لكن الجدل حول قانون مكافحة الفساد استمر بعد إقراره ، مع العديد من الطعون القضائية للقانون.
ماذا او مانكونالإصلاحات؟
نفذت ACA مجموعة واسعة من الإصلاحات. بعضها وراء الكواليس ، بما في ذلك إصلاحات الدفع ، والكفاءة في نظام الرعاية الطبية ، والتركيز على الرعاية القائمة على القيمة. لكن العديد من الإصلاحات غيرت بشكل كبير مشهد التأمين الصحي في أمريكا ، بما في ذلك التغطية ، والوصول ، والقدرة على تحمل التكاليف. تم تطبيق الجزء الأكبر من هذه الإصلاحات التي تواجه المستهلك في السوق الفردية ، وإلى حد ما ، سوق المجموعات الصغيرة. ولكن كانت هناك أيضًا تغييرات في سوق المجموعة الكبيرة و Medicare و Medicaid. فيما يلي ملخص لبعض أهم التغييرات (لاحظ أن خطط الجد والجدة معفاة من العديد - وليس كل - متطلبات ACA):
تغطية مضمونة للإصدارات في السوق الفردي
تم ضمان إصدار جميع الخطط الصحية الطبية الفردية الرئيسية التي تم شراؤها منذ عام 2014. تمنع ACA شركات التأمين من رفض تغطية الأشخاص الذين يعانون من حالة موجودة مسبقًا ، أو من فرض أقساط أعلى عليهم بسبب حالة موجودة مسبقًا. هذا صحيح داخل وخارج البورصات ويمثل تغييرًا مهمًا عن كيفية عمل السوق الفردي قبل عام 2014 في كل ولاية تقريبًا. [لاحظ أنه بينما يُشار أحيانًا إلى الخطط الصحية قصيرة الأجل على أنها خطط طبية رئيسية ، إلا أنها لا تخضع للتنظيم من قبل ACA ولا تزال تستخدم الاكتتاب الطبي.]
تبادل التأمين الصحي
إنشاء بورصات التأمين الصحي ، أو الأسواق ، حيث يمكن للأفراد والعائلات - وفي بعض الولايات ، الشركات الصغيرة - شراء خطط تأمين صحي مؤهلة ذات إصدار مضمون. لاحظ أن هناك تبادل رسمي واحد فقط في كل ولاية. في معظم الولايات ، يوجد موقع HealthCare.gov ، لكن يوجد في العاصمة و 12 ولاية تبادلات تديرها الدولة بالكامل وتستخدم مواقعها الإلكترونية للتسجيل. يمكن أيضًا شراء الخطط الطبية الرئيسية الفردية مباشرةً من شركات التأمين (باستثناء DC ، حيث يتم بيع جميع الخطط عبر البورصة) ، ولا تزال التغطية مضمونة.
نوافذ تسجيل محدودة
بغض النظر عما إذا كانت التغطية الطبية الرئيسية الفردية يتم شراؤها من خلال التبادل أو مباشرة من شركة التأمين ، فهي متاحة فقط أثناء التسجيل المفتوح أو فترة التسجيل الخاصة (باستثناء ولاية نيفادا ، حيث يمكن شراؤها على مدار العام ولكن مع فترة انتظار قبل ذلك. يصبح ساري المفعول). قبل ACA ، كان من الممكن شراء التغطية الطبية الفردية الرئيسية في أي وقت ، لكن المتقدمين كانوا يخضعون للاكتتاب الطبي في كل ولاية تقريبًا.
الإعانات الممتازة
توفر ACA للمشترين ذوي الدخل المنخفض والمتوسط إعانات (ائتمانات ضريبية مميزة) لجعل شراء التأمين الصحي في متناول الجميع. لكي تكون مؤهلاً للحصول على هذه الإعانات الممتازة ، لا يمكن أن يكون للمسجلين دخل أعلى من 400٪ من مستوى الفقر ، أو 103000 دولار لأسرة مكونة من أربعة أفراد في عام 2020. لا توجد مساعدة مالية متاحة فوق 400٪ من مستوى الفقر (إلا إذا كنت في كاليفورنيا ، حيث يكمل برنامج الولاية الإعانات الفيدرالية) ، وبالتالي فإن القدرة على تحمل تكاليف التأمين الصحي تكون أكثر ذاتية بالنسبة للأشخاص الذين يزيد دخلهم عن هذا المستوى.
تخفيضات تقاسم التكاليف
هناك أيضًا إعانات لتقليل التكاليف الشخصية للمسجلين المؤهلين الذين يختارون خططًا فضية في الصرف (لا يمكن أن يتجاوز الدخل 250 في المائة من مستوى الفقر أو 64375 دولارًا لعائلة مكونة من أربعة أفراد في عام 2019). تساعد هذه الإعانات في تحسين الوصول إلى الرعاية الصحية عن طريق تقليل المبلغ المالي الذي يتعين على المسجلين دفعه عندما يتلقون رعاية طبية.
انتداب فردي
بالنسبة للسنوات الضريبية 2014 حتى 2018 ، فرضت هيئة الرقابة الإدارية أيضًا عقوبة ضريبية على أولئك الذين ظلوا غير مؤمن عليهم ؛ دخلت العقوبة حيز التنفيذ في عام 2014 ، وتم رفعها تدريجيًا إلى أقصى حد لها بحلول عام 2016. ولكن على الرغم من أنه لا يزال هناك قانون يلزم معظم الأمريكيين بالحفاظ على الحد الأدنى من تغطية التأمين الصحي الأساسي ، فقد تم تخفيض عقوبة عدم الامتثال إلى 0 دولار اعتبارًا من يناير 2019. ، بموجب بنود قانون التخفيضات الضريبية والوظائف (HR1) الذي تم سنه في أواخر عام 2017. لم يعد الأشخاص يخضعون لعقوبات بسبب عدم تأمينهم إلا إذا كانوا يعيشون في إحدى الولايات التي يفرض فيها الأفراد في الولاية (والعقوبات) قد تم تنفيذ.
القضاء على مدى الحياة والحدود السنوية
ألغت ACA الحدود القصوى للدولار السنوي ومدى الحياة على المبلغ الذي ستدفعه شركة التأمين مقابل الرعاية الصحية المغطاة للمؤمن عليه (المزايا الصحية الأساسية) ، وتحد من الحد الأقصى من الجيب. لا يُطلب من الخطط الصحية للمجموعة الكبيرة تغطية جميع الفوائد الصحية الأساسية (معظمها يفعل ذلك) ، ولكن بالنسبة لأي فوائد صحية أساسية تغطيها ، لا يمكنهم فرض أي حدود بالدولار على المبلغ الذي سيدفعونه مقابل هذه الخدمات.
الفوائد الصحية الأساسية
تتطلب ACA خطط التأمين الصحي في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة لتغطية عشر مزايا صحية أساسية. إحدى فئات الفوائد الصحية الأساسية هي الرعاية الوقائية ، ويلزم تغطية مجموعة واسعة من خدمات الرعاية الوقائية دون تقاسم التكاليف. على الرغم من أن خطط المجموعة الكبيرة ليست مطلوبة لتغطية القائمة الكاملة للفوائد الصحية الأساسية ، إلا أن خطط المجموعات الكبيرة غير الجدية مطلوبة لتغطية الرعاية الوقائية دون تقاسم التكاليف.
متطلبات القيمة الاكتوارية
في أسواق الأفراد والمجموعات الصغيرة ، يجب أن تتناسب جميع الخطط الصادرة منذ عام 2014 (باستثناء الخطط الكارثية في السوق الفردية) مع أحد المستويات الأربعة "المعدنية" التي يتم تحديدها على أساس القيمة الاكتوارية.
تفويض صاحب العمل
تتطلب ACA أرباب العمل الكبار - أولئك الذين لديهم 50 موظفًا أو أكثر بدوام كامل مكافئ - لتقديم تأمين صحي بأسعار معقولة وبأقل قيمة لجميع الموظفين بدوام كامل (أكثر من 30 ساعة في الأسبوع) ، أو المخاطرة بفرض عقوبة بموجب شرط المسؤولية المشتركة لصاحب العمل. يجب على أصحاب العمل التأكد من أن التغطية تعتبر ميسورة التكلفة للموظف ، ولكن لا يوجد اختبار للقدرة على تحمل تكلفة تغطية أفراد الأسرة بموجب الخطة. نظرًا لكيفية عمل ذلك وكيفية تحديد مدى توفر الدعم في البورصات ، لا يستطيع بعض الأشخاص الحصول على تغطية ميسورة التكلفة بسبب ما يشار إليه باسم "خلل الأسرة".
توسيع برنامج Medicaid والانتقال إلى الأهلية المستندة إلى MAGI
غطى برنامج Medicaid تاريخيًا الأمريكيين ذوي الدخل المنخفض والأصول المنخفضة الذين كانوا أيضًا إما حوامل أو أطفالًا أو آباء أطفال قاصرين أو معاقين أو مسنين. دعت ACA إلى توسيع برنامج Medicaid ليشمل البالغين الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و 64 عامًا (بما في ذلك أولئك الذين ليس لديهم أطفال وليسوا حوامل أو معاقين) بدخل يصل إلى 138٪ من مستوى الفقر (133٪ بالإضافة إلى تجاهل 5٪ للدخل ). كما قام القانون بتحويل بعض سكان ميديكيد إلى نظام أهلية يأخذ بعين الاعتبار الدخل فقط ، دون أخذ الأصول في الاعتبار. لكن حكمًا أصدرته المحكمة العليا في عام 2012 جعل توسيع برنامج Medicaid اختياريًا لكل ولاية ، ولا تزال هناك 14 ولاية (اعتبارًا من 2019) لم تتخذ أي إجراء تجاه توسيع برنامج Medicaid. نتيجة لذلك ، هناك 2.5 مليون أمريكي عالقون في فجوة تغطية Medicaid - دخلهم منخفض جدًا بالنسبة للإعانات الممتازة ، لكنهم أيضًا غير مؤهلين للحصول على Medicaid.
تحسينات على برنامج Medicare
أغلقت ACA تدريجياً ثقب الدونات من الجزء D من برنامج Medicare ، وأضافت مزايا رعاية وقائية جديدة إلى Medicare.
تم تأخير أو إلغاء بعض أجزاء قانون الرعاية الميسرة
لن يتم تنفيذ بعض أجزاء ACA أبدًا: كما هو مذكور أعلاه ، رفضت المحكمة العليا حكمًا كان من شأنه أن يسحب تمويل Medicaid الفيدرالي للولايات التي لم تقدم Medicaid لعدد أكبر من الأشخاص. قامت معظم الولايات بتوسيع برنامج Medicaid على أي حال ، لكن البعض يواصل مقاومة التوسع ، تاركًا 2.5 مليون شخص في 14 ولاية بدون وصول واقعي إلى التغطية.
بالإضافة إلى ذلك ، ألغى الكونجرس توفير الرعاية طويلة الأجل لـ ACA ، المعروف باسم قانون CLASS ، في يناير 2013 بعد أن قررت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية أنه غير قابل للتطبيق.
تم تأخير العديد من جوانب ACA ، بما في ذلك توفير المسؤولية المشتركة لصاحب العمل (دخلت حيز التنفيذ في عام 2015 ، بدلاً من 2014 ، ولم يتم تنفيذها على مراحل بالكامل حتى عام 2016) ، وضريبة كاديلاك (من المقرر الآن أن تدخل حيز التنفيذ في عام 2022 ، ولكن من المحتمل ليتم إلغاؤها قبل ذلك الحين) ، وإنهاء الخطط غير المتوافقة مع ACA والتي تم إصدارها قبل عام 2014 (هذه الخطط انتقالية ، أو "جدة" ، ويسمح لها بالاستمرار في التنفيذ حتى نهاية عام 2020 ، وفقًا لتقدير الدول وشركات التأمين الصحي).
وعلى الرغم من تنفيذ التفويض الفردي (بند المسؤولية المشتركة الفردية) واستمرار وجوده ، فقد تم إلغاء الضريبة التي فرضتها مصلحة الضرائب بسبب عدم الامتثال بعد نهاية عام 2018 ، بموجب بنود قانون التخفيضات الضريبية والوظائف في الحزب الجمهوري. أدى ذلك إلى ارتفاع أقساط التأمين الصحي في عام 2019 ، حيث أدركت شركات التأمين أن الأشخاص الذين من المرجح أن يسقطوا عن تغطيتهم هم الأشخاص الأصحاء - أي الأشخاص الذين هم في أمس الحاجة إلى تحقيق التوازن بين الصحة العامة تجمع المخاطر.
التحديات القانونية المستمرة
لقد تحملت ACA العديد من التحديات القانونية على مر السنين. في عام 2018 ، تم رفع دعوى قضائية (تكساس ضد عازار) هددت بإلغاء القانون بأكمله. نشأت الدعوى القضائية من حقيقة أن دعوى قضائية سابقة (تلك التي قضت فيها المحكمة العليا في عام 2012 بأن قانون مكافحة الفساد كان دستوريًا ولكن لا يمكن إجبار الولايات على توسيع برنامج Medicaid أو فقدان تمويل Medicaid الفيدرالي) حددت آلية الإنفاذ الخاصة بـ يشكل التفويض الفردي ضريبة وليس عقوبة.
تم إلغاء هذه الضريبة (اعتبارًا من يناير 2019) بموجب قانون الضرائب الجمهوري الذي تم سنه في أواخر عام 2017. بعد ذلك بوقت قصير ، رفعت مجموعة من 20 ولاية بقيادة الحزب الجمهوري دعوى قضائية لإلغاء قانون مكافحة الفساد ، بحجة أنه بدون الضريبة ، يمكن لبقية القانون لم تعد تعتبر دستورية. اتفق علماء القانون بشكل عام على أن هذا كان امتدادًا ، ولكن في ديسمبر 2018 ، حكم قاضٍ فيدرالي بأنه يجب بالفعل إلغاء قانون مكافحة الفساد.
في ظل إدارة ترامب ، رفضت وزارة العدل الدفاع عن هيئة مكافحة الفساد ، ووافقت على حكم القاضي - بضرورة إلغاء قانون مكافحة الفساد بالكامل. تم الاستماع إلى المرافعات الشفوية في الاستئناف في يوليو 2019.في وقت لاحق من ذلك العام ، قضت محكمة استئناف فيدرالية بأن القانون الذي يتطلب التأمين الصحي غير دستوري بدون عقوبة ضريبية ، لكنه لم يصل إلى حد إبطال بقية القانون ، وبدلاً من ذلك أعادته إلى المحكمة الأدنى.
في ظل إدارة بايدن ، غيرت وزارة العدل موقفها من ACA ودافعت عن قدرة ACA على الوقوف دون التفويض. استمعت المحكمة العليا إلى المرافعات الشفوية في نوفمبر 2020 ومن المتوقع أن تعيد قرارها في يونيو 2021.
