مبلغ التأمين الصحي المقتطع: ما هو وكيف يعمل

روي سكوت / جيتي إيماجيس

إذا كان التأمين الصحي الخاص بك يتضمن خصمًا واحدًا أو أكثر ، فسوف ينتهي بك الأمر بدفع بضع مئات من الدولارات إلى عدة آلاف من الدولارات إذا احتجت إلى رعاية طبية. فهم ماهية هذا الخصم ، وكيف يعمل ، ومتى يتعين عليك دفعه ، ومتىلست مضطرًا للدفعإنه جزء من استخدام تأمينك الصحي بحكمة.

ما هو التأمين الصحي المقتطع؟

المبلغ المقتطع الخاص بك هو مبلغ ثابت يتعين عليك دفعه كل عام مقابل تكلفة فواتير الرعاية الصحية الخاصة بك قبل أن تبدأ تغطية التأمين الصحي بالكامل وتبدأ في الدفع (إذا كنت مسجلاً في Medicare ، فإن الجزء القابل للخصم يعتمد على فترات الاستحقاق بدلا من السنة التقويمية).

كيف يعمل المبلغ المقتطع - مثال

لنفترض أن التأمين الصحي الخاص بك يتطلب خصمًا سنويًا قدره 1000 دولار ، ويتم احتساب جميع الخدمات غير الوقائية ضمن المبلغ القابل للخصم (على عكس الدفع الجزئي من قبل شركة التأمين بموجب نظام الدفع المشترك).

1) في يناير ، تصاب بالتهاب الشعب الهوائية.

• إجمالي الفاتورة بعد خصم شبكة شركة التأمين الخاصة بك = 200 دولار. (وصفة الطبيب.)
• أنت تدفع 200 دولار.
• يدفع التأمين الصحي الخاص بك 0 دولار.
• يتم إضافة 200 دولار إلى المبلغ المقتطع.
• 800 دولار متبقي قبل استيفاء المبلغ المقتطع.

2) في أبريل ، وجدت كتلة في ثديك. تبين أن الورم حميد. أنت بصحة جيدة.

• إجمالي الفاتورة = 4000 دولار. (الأطباء ، الاختبارات ، الخزعة).
• أنت تدفع 800 دولار. (لقد استوفيت الآن مبلغ 1000 دولار المخصوم.)
• أنت تدفع أي مدفوعات مشتركة أو تأمين مشترك تتطلبه خطتك الصحية.
• يدفع تأمينك الصحي باقي الفاتورة.

3) في سبتمبر تعرضت لكسر في ذراعك.

• إجمالي الفاتورة = 2500 دولار. (غرفة الطوارئ ، الطبيب ، الأشعة السينية ، الجبيرة)
• أنت تدفع مدفوعات مشتركة و / أو تأمينًا مشتركًا إذا لم تكن قد استوفيت حتى الآن الحد الأقصى لخطتك من الجيب. لكن لا يتعين عليك دفع أي شيء للخصم لأنك قد استوفيته بالفعل في وقت سابق من العام.
• يدفع التأمين الصحي الفاتورة بالكامل مطروحًا منه الدفعة المشتركة والتأمين المشترك (إذا استوفيت الحد الأقصى من الأموال المخصصة لهذا العام ، فستتوقف أيضًا رسوم الاشتراك والتأمين المشترك ؛ ستغطي شركة التأمين الخاصة بك جميع التكاليف الطبية اللازمة داخل الشبكة لبقية العام).

4) في كانون الثاني (يناير) المقبل ، ستبدأ العملية من جديد (بعض الخطط لا تتبع السنة التقويمية ؛ في هذه الحالة ، ستتم إعادة تعيين المبلغ المقتطع في نهاية سنة خطتك).

في معظم الخطط الصحية ، بمجرد دفعك للخصم عن العام ، تكون قد انتهيت من المدفوعات القابلة للخصم حتى العام المقبل. في كل عام ، تحدد الخطة الصحية مبلغًا جديدًا للخصم. في بعض الأحيان يكون نفس المبلغ كما في العام السابق ؛ في بعض الأحيان ترتفع. ولكن كما هو موضح في القسم التالي ، قد يكون الأمر أكثر تعقيدًا في بعض الأحيان.

أنواع مختلفة من التحمل

تحتوي بعض الخطط الصحية على أكثر من نوع واحد للخصم.

• للخصم السنوي

هذا هو النوع الأكثر شيوعًا للخصم وهو ما تم وصفه في المثال أعلاه.

• خصم لكل حلقة

بخلاف الخصم السنوي ، يحدث الخصم لكل حلقة في كل مرة تحصل فيها على نوع معين من الخدمة. على سبيل المثال ، قد يتطلب التأمين الصحي الخاص بك مبلغ 1000 دولار للخصمكل مرةأنت في المستشفى (ستشير بعض الخطط إلى هذا على أنه دفع مشترك بدلاً من ذلك ، ولكن حجم الرسوم يعني أنه من وجهة نظر المستهلك ، فهو مشابه للخصم).

تعتبر الخصومات لكل حلقة أقل شيوعًا من الخصومات السنوية ، على الرغم من أنه كما هو مذكور أعلاه ، يقوم الجزء أ من برنامج Medicare بتقييم الخصومات بناءً على فترات الاستحقاقات بدلاً من السنوات التقويمية ، لذلك من الممكن أن تضطر إلى دفع الخصم أكثر من مرة في عام معين. على العكس من ذلك ، يضمن نظام Medicare A أيضًا أنه في حالة دخولك إلى المستشفى في شهر ديسمبر وبقيت في المستشفى حتى شهر يناير ، فإنك ستدفع المبلغ القابل للخصم مرة واحدة فقط ، بدلاً من الاضطرار إلى دفع مبلغين منفصلين للخصم كما تفعل مع معظم أنواع التغطية الصحية الأخرى. .

• وصفة طبية للخصم

تحتوي بعض الخطط الصحية على خصم منفصل ينطبق على الأدوية الموصوفة ، بالإضافة إلى أي مبلغ قابل للخصم في الخطة للخدمات الطبية الأخرى. في خطة بوصفة طبية منفصلة قابلة للخصم ، سيدفع عضو الخطة التكلفة الكاملة لجميع الوصفات الطبية (بالسعر المتفاوض عليه على الشبكة ، بافتراض استخدام صيدلية داخل الشبكة) حتى ينفقوا ما يكفي للوفاء بخصم الخطة الطبية. بعد ذلك ، ستتحول التغطية عادةً إلى الاشتراكات (المبالغ الثابتة بالدولار) للوصفات الطبية ذات المستوى الأدنى ، والتأمين المشترك (نسبة مئوية من التكلفة) للوصفات الطبية ذات المستوى الأعلى.

• خصم خارج الشبكة

بعض الخطط الصحية ، وخاصة PPOs ، لديها خصم سنوي واحد للرعاية التي تتلقاها من الأطباء داخل الشبكة وخصم سنوي أعلى للرعاية التي تحصل عليها من مقدمي الخدمات خارج الشبكة.

على سبيل المثال ، إذا كانت خطتك الصحية تحتوي على خصم سنوي بقيمة 1،000 دولار أمريكي داخل الشبكة و 2،000 دولار أمريكي للخصم خارج الشبكة ، فإن خطتك الصحية ستبدأ في دفع تكاليف الرعاية الصحية داخل الشبكة بعد أن دفعت 1،000 دولار أمريكي في فواتير الشبكة الخاصة بك. . إذا بدأت بعد ذلك في رؤية أخصائي من خارج الشبكة ، فسيتعين عليك دفع 2000 دولار مقابل تلك الرعاية خارج الشبكة قبل أن تبدأ خطتك الصحية في دفع أي شيء مقابل الرعاية خارج الشبكة. لا يتم احتساب 1000 دولار (أو ما يعادله بالعملة المحلية) التي دفعتها بالفعل كخصم من داخل الشبكة ضمن مبلغ الخصم خارج الشبكة.

في بعض الخطط الصحية ، يتم أيضًا احتساب أي مبلغ تدفعه مقابل خصمك خارج الشبكة في حساب الخصم داخل الشبكة. في الخطط الصحية الأخرى ، يكون المبلغان المقتطعان منفصلين تمامًا (لاحظ أن بعض الخطط ببساطة لا تغطي الرعاية خارج الشبكة على الإطلاق ، مما يعني أنك ستكون مسؤولاً عن الفاتورة بالكامل - بدون حد أقصى للخروج - رسوم الجيب - ما لم تكن حالة طارئة).

• الأسرة المقتطعة

إذا كانت بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك تغطي عائلتك بأكملها ، فمن المحتمل أن تأتي مع خصم عائلي. تعمل الخصومات العائلية بشكل مختلف عن الخصومات الفردية ، ويمكن أن تحتوي على خصومات مضمنة أو تعمل كخصم إجمالي. تعرف على المزيد في "كيفية عمل عائلتك للخصم". لاحظ أن قانون الرعاية الميسرة يتطلب من الخطط الصحية الحد من إجمالي الإنفاق الشخصي لشخص واحد (للرعاية داخل الشبكة) في عام معين ، حتى لو كان هذا الشخص مشمولاً بخطة عائلية مع خصم عائلي.

لعام 2020 ، الحد الأعلى هو 8،150 دولارًا أمريكيًا في التكاليف الشخصية لفرد واحد ، بما في ذلك التحمل والتكاليف المشتركة والتأمين المشترك ، و 16300 دولارًا أمريكيًا للخطط العائلية. يمكن أن يكون المبلغ المقتطع داخل الشبكة الذي يمكن أن يُطلب من فرد واحد في خطة عائلية دفعه مرتفعًا مثل هذا المبلغ ، ولكن ليس أعلى.

ما هو المبلغ المقتطع الأفضل بالنسبة لي؟

لا يوجد مقاس واحد يناسب الجميع عندما يتعلق الأمر بخصم التأمين الصحي. يعتمد ذلك على صحتك ، ومقدار المدخرات التي لديك (التي ستكون على استعداد وقادر على إنفاقها على الرعاية الطبية) ، والأقساط الشهرية التي يتعين عليك دفعها مقابل الخطط الصحية المختلفة المتاحة لك.

إذا كان صاحب العمل يقدم لك تأمينًا صحيًا ، فقد يسمح لك بالاختيار من بين خطط متعددة ذات خصومات متفاوتة - أو قد يقدم خطة واحدة فقط ، وفي هذه الحالة لا يكون لك رأي في مبلغ الخصم.

إذا اشتريت تأمينًا صحيًا خاصًا بك ، فستتمكن من الاختيار من بين جميع الخطط المعروضة في منطقتك ، وستكون هناك عادةً العديد من المستويات القابلة للخصم للاختيار من بينها. حتى في المناطق التي تقدم فيها شركة تأمين واحدة فقط خططًا في السوق الفردية ، ستكون هناك خطط متاحة من شركة التأمين مع خصومات متفاوتة.

وحتى إذا كنت تقوم بالتبديل إلى Medicare ، فلديك خيارات: في جميع مناطق البلد تقريبًا ، تتوفر خطط Medicare Advantage بخصومات متفاوتة. وإذا اخترت Original Medicare بدلاً من ذلك ، فيمكنك شراء ملحق Medigap الذي سيفي بالغرض. تغطية بعض أو كل المبالغ المخصومة من الجزء أ من برنامج Medicare.

إذا افترضنا أن لديك خيارات ، فماذا يجب أن تختار؟ الحكمة التقليدية هي أن الخصومات الأعلى تعمل بشكل أفضل للأشخاص الأصحاء والأشخاص الذين ليس لديهم أطفال ، في حين أن الخصومات المنخفضة تعمل بشكل أفضل للأشخاص الذين يعانون من ظروف صحية و / أو الأطفال. لكن الأمر ليس بهذه البساطة دائمًا ، لأنه يتعين عليك أيضًا التفكير في أشياء مثل المبلغ الذي يتعين عليك إنفاقه لشراء كل خطة (أي الأقساط الشهرية) ، وما إذا كان لديك ما يكفي من المال المدخر لدفع المبلغ المقتطع إذا ومتى بحاجة إلى رعاية طبية.

ستحتاج إلى التفكير في المبلغ الذي يتعين عليك إنفاقهفي المجموعتحت كل خطة متاحة ، لسيناريو أسوأ حالة وكذلك لسنة روتينية. بالنسبة لسيناريو أسوأ الحالات ، ستحسب إجمالي أقساط التأمين والحد الأقصى للتكاليف من الجيب لكل خطة. بالنسبة لعام روتيني ، ستظل بحاجة إلى إضافة إجمالي الأقساط (بما أنك ستدفعها بغض النظر عن مقدار الرعاية الصحية التي تحتاجها) ، لكنك ستفكر في التكاليف التي تدفعها من جيبك لمزيد من الأشياء الروتينية ، على عكس افتراض أنك ستلبي الحد الأقصى للخطة.

في بعض الحالات ، قد تجد أن الخطة ذات الخصم الأعلى وأقساط التأمين المنخفضة تنتهي في الواقع إلى أن تكون الحل الأفضل (من حيث إجمالي الإنفاق على الأقساط والتكاليف من الجيب) إذا كنت تتوقع أنك ستحصل على فواتير طبية كبيرة خلال العام. هذا هو السبب في أنه يتعين عليك تشغيل الأرقام فعليًا - لا تفترض فقط أن الخصم الأقل هو دائمًا السبيل للذهاب إذا كنت تتوقع الكثير من التكاليف الطبية. في بعض الأحيان ، تكون الأقساط أعلى بكثير على تلك الخطط بحيث ينتهي بك الأمر إلى إنفاق أكثر مما كنت ستنفقه مع خطة خصم أعلى. هذا صحيح بشكل خاص عندما نأخذ في الاعتبار أن الخطط غالبًا ما يكون لها حد أقصى متشابه جدًا من الجيب (بما في ذلك الخصم وكذلك المدفوعات المشتركة والتأمين المشترك) ، حتى لو كان لديهم خصومات مختلفة جدًا. إذا كنت تتوقع تكاليف طبية عالية جدًا خلال العام ، فإن الحد الأقصى للمبلغ من الجيب - بالإضافة إلى الأقساط الشهرية - يكون أكثر أهمية من المبلغ القابل للخصم.

إذا كنت مهتمًا بتوفير المال في حساب توفير صحي ، فضع في اعتبارك أنك ستحتاج إلى التسجيل في خطة صحية عالية الخصم (HDHP). هذه محددة بدقة من قبل مصلحة الضرائب ؛ لا يمكنك اختيار أي خطة بخصم مرتفع.

بغض النظر عن الخطة التي تختارها ، عليك أن تسأل نفسك كيف ستغطي المبلغ المقتطع إذا لزم الأمر. حتى لو كنت بصحة جيدة ولم تكن بحاجة إلى أكثر من رعاية وقائية في الماضي ، فأنت لا تعرف أبدًا متى يمكن أن تحدث إصابة أو مرض خطير. إذا اخترت خطة قابلة للخصم 5000 دولار لأنها حصلت على أقل أقساط ، فهل لديك 5000 دولار ستستخدمها لدفع المبلغ المقتطع إذا لزم الأمر؟ إذا لم يكن كذلك ، فإليك بعض الأفكار التي يجب وضعها في الاعتبار.

متيلا تفعلأنت تدفع للخصم؟

في الولايات المتحدة ، وبفضل قانون الرعاية الميسرة التكلفة ، لا يتعين عليك دفع مبلغ قابل للخصم عندما تحصل على خدمات رعاية وقائية معينة من طبيب داخل الشبكة ، طالما أن خطتك الصحية لم يتم إنشاؤها. أشياء مثل التصوير الشعاعي للثدي الخاص بك سنويًا ، وتنظير القولون الذي تحصل عليه عندما تبلغ من العمر 50 عامًا ، ولا تخضع لقاح الإنفلونزا السنوي للخصم. ستدفع خطتك الصحية مقابل تلك الخدمات الوقائية حتى إذا لم تكن قد استوفيت المبلغ المقتطع بعد.

بعض الخطط الصحية ، وخاصة بعض صناديق المرضى التي يرعاها صاحب العمل ، لا تتطلب خصمًا على الإطلاق. ومع ذلك ، فإن هذه الخطط عادةً ما تتقاضى رسومًا مشتركة مقابل أشياء مثل زيارات الطبيب والوصفات الطبية وزيارات غرفة الطوارئ والاستشفاء (وفقًا لتحليل أجرته مؤسسة Kaiser Family Foundation ، لم يكن لدى 18 ٪ من العمال الذين لديهم تغطية برعاية صاحب العمل خصومات في عام 2019).

ما الذي لا يُحتسب تجاه المبلغ المقتطع؟

لا يتم احتساب نفقات الرعاية الصحية التي لا تعتبر ميزة مغطاة من خطتك الصحية ضمن خصم التأمين الصحي الخاص بك حتى إذا كنت قد دفعت مقابلها. على سبيل المثال ، إذا كان التأمين الصحي الخاص بك لا يغطي ملحقات الأحذية التقويمية ، فإن مبلغ 400 دولار أمريكي الذي دفعته مقابل زوج من أجهزة تقويم العظام التي وصفها لك طبيب الأقدام لا يتم احتسابه ضمن المبلغ القابل للخصم. وبالمثل ، إذا كانت خطتك الصحية لا تغطي الرعاية خارج الشبكة ، فلن يتم احتساب أي مبلغ تدفعه مقابل الرعاية خارج الشبكة من المبلغ المقتطع (هذا أمر شائع بين صناديق المرضى).

إذا كان التأمين الصحي الخاص بك يتطلب خصمًا لكل حلقة بالإضافة إلى خصم سنوي ، فقد لا يتم احتساب الأموال التي تدفعها مقابل الخصم لكل حلقة في المبلغ القابل للخصم السنوي.

إذا كان لديك خصومات منفصلة للرعاية داخل الشبكة والرعاية خارج الشبكة ، فإن المبلغ الذي دفعته بالفعل للخصم داخل الشبكة لا يتم احتسابه في خصمك خارج الشبكة. اعتمادًا على قواعد خطتك الصحية ، من المحتمل ألا يتم احتساب المبلغ الذي دفعته للخصم خارج الشبكة في حساب الخصم داخل الشبكة أيضًا.

في معظم الخطط الصحية ، لا يتم احتساب المدفوعات المشتركة ضمن مبلغ الخصم السنوي الخاص بك ، على الرغم من أنها تحسب ضمن إجمالي التكاليف التي تدفعها من جيبك لهذا العام. تعرف على المزيد في "هل يتم احتساب المدفوعات المشتركة بالنسبة للخصم من التأمين الصحي الخاص بك؟"