ما هو الطب الدقيق في السرطان؟

على النقيض من نهج مقاس واحد يناسب الجميع لعلاج السرطان ، فإن الطب الدقيق هو نهج يبحث في معلومات محددة حول ورم الشخص لتشخيص المرض وعلاجه. تاريخيًا ، تباينت علاجات السرطان اعتمادًا بشكل أساسي على نوع الخلية السرطانية التي تظهر تحت المجهر.

مع مزيد من الفهم للجينوم البشري وعلم المناعة ، تم تطوير العديد من العلاجات الجديدة المصممة لاستهداف تغيرات جزيئية محددة ومسارات في نمو السرطان ، أو الطرق التي تعلمتها السرطانات للتهرب من جهاز المناعة. يمكن أن يساعد التنميط الجيني وتسلسل الجيل التالي الأطباء في العثور على مجموعات فرعية من الأشخاص المصابين بهذه الأنواع من السرطان والذين قد يستجيبون للعلاجات التي تستهدف هذه التغييرات بشكل مباشر.

يُعتقد الآن أن ما بين 40 و 50 في المائة من السرطانات يمكن علاجها بالطب الدقيق.

فيما يلي تفاصيل حول كيفية عمل الطب الدقيق ، والاختبار المطلوب ، بالإضافة إلى بعض الأمثلة على الأدوية التي تُستخدم بهذه الطريقة لعلاج السرطان.

تعريف

في الماضي ، كانت السرطانات مقسمة في المقام الأول حسب نوع الخلية ، مع احتمال ظهور نوعين أو ثلاثة أنواع أساسية من السرطان في عضو معين مثل الرئتين. نحن نعلم الآن أن كل سرطان فريد من نوعه. إذا كان 200 شخص في الغرفة مصابين بسرطان الرئة ، فسيكون لديهم 200 نوع فريد من السرطان من وجهة نظر جزيئية. على عكس العلاج الكيميائي ، وهو علاج يعمل على القضاء على أي خلايا سريعة الانقسام ، فإن الطب الدقيق يتضمن علاجات جديدة تستهدف إما طريقة نمو السرطان (العلاجات المستهدفة) أو الطريقة التي يهرب بها الجهاز المناعي (أدوية العلاج المناعي).

يُعرِّف المعهد الوطني للسرطان الطب الدقيق بأنه أحد أشكال الطب الذي يستخدم معلومات حول جينات الشخص والبروتينات والبيئة للوقاية من الأمراض وتشخيصها وعلاجها.

فيما يتعلق بالسرطان ، يستخدم الطب الدقيق معلومات محددة حول ورم الشخص للمساعدة في التشخيص والتخطيط للعلاج ومعرفة مدى نجاح العلاج أو إجراء التكهن. تشمل أمثلة الطب الدقيق استخدام العلاجات المستهدفة لعلاج أنواع معينة من الخلايا السرطانية ، مثل خلايا سرطان الثدي الإيجابية HER2 ، أو استخدام اختبار واسم الورم للمساعدة في تشخيص السرطان.

علم الصيدلة الجيني ، بدوره ، هو فرع من فروع الطب الشخصي الذي يركز على إيجاد الأدوية لعلاج التغيرات الجينية المحددة في الورم.

الدقة مقابل الشخصية

أحيانًا يتم استخدام مصطلحات الطب الدقيق والمصطلح الأقدم إلى حد ما الطب الشخصي بالتبادل. الفرق هو أن المصطلح الأقدم يشير إلى أن العلاجات مصممة خصيصًا لكل شخص. في المقابل ، مع الطب الدقيق ، تركز العلاجات على التشوهات في الأورام بناءً على العوامل الوراثية ، والبيئة ، ونمط الحياة.

كم مرة يمكن استخدامها؟

ما إذا كانت خيارات الطب الدقيق متاحة وعدد الأشخاص الذين قد تؤثر عليهم يمكن أن تختلف باختلاف أنواع السرطان. على سبيل المثال ، وفقًا للجمعية الدولية لدراسة سرطان الرئة ، يعاني حوالي 60 بالمائة من المصابين بسرطان الرئة من أورام ذات سمات وراثية قد يكون لديهم علاجات متاحة بالطب الدقيق. كما هو معروف أكثر ، من المحتمل أن تزيد هذه الأرقام.

على الرغم من تركيزنا هنا على السرطان ، إلا أن هناك مجالات أخرى من الطب يستخدم فيها الطب الدقيق أيضًا. ومن الأمثلة البسيطة على ذلك اختبار دم الشخص قبل نقل الدم.

الاختبارات التشخيصية

قبل أن يتم علاج الورم بعلاجات الطب الدقيق (علم الصيدلة الجيني) ، يجب تحديد الخصائص الجزيئية لهذا الورم. على عكس الاختبارات التقليدية ، مثل فحص الخلايا السرطانية تحت المجهر ، يجب تحليل الأورام على المستوى الجزيئي.

يبحث التنميط الجزيئي عن التغيرات الجينية في الخلايا السرطانية مثل الطفرة أو إعادة الترتيب التي تعمل كأكبر ضعف في السرطان. على وجه التحديد ، يبحث هذا النوع من التنميط عن الطفرات أو التغييرات الأخرى في الجينات التي ترمز للبروتينات التي تدفع نمو الورم أو إشارات مسارات الورم.

يعد تسلسل الجيل التالي أكثر تعقيدًا من التنميط الجزيئي. يبحث عن مجموعة كبيرة ومتنوعة من التغيرات الجينية التي قد تكون مرتبطة بمجموعة واسعة من السرطانات.

قد يكون الحديث عن الطفرات في الخلايا السرطانية محيرًا للغاية ، حيث يوجد نوعان مختلفان من الطفرات التي تمت مناقشتها:

1. الطفرات المكتسبة. هذه هي الطفرات التي يتم اكتشافها من خلال التنميط الجزيئي للأورام. تنشأ بعد الولادة في عملية تحول الخلية إلى خلية سرطانية. الطفرة موجودة فقط في الخلية السرطانية وليس كل خلايا الجسم ، وهي "الهدف" للعلاجات المستهدفة التي نوقشت هنا.
2. الطفرات الوراثية (طفرات الخط الجرثومي). هذه موجودة منذ الولادة ، وفي بعض الحالات ، يمكن أن تزيد من خطر الإصابة بالسرطان. في حين يتم اختبار هذه الطفرات في أغلب الأحيان لمعرفة ما إذا كان الشخص لديه استعداد للإصابة بالسرطان أو إذا كان يسري في أسرته ، إلا أنه لا يتم التعامل معها بالعلاجات المستهدفة.

ومع ذلك ، فإننا نتعلم أن بعض الطفرات الوراثية يمكن أن تؤثر على سلوك الورم. وبالتالي فإن معالجة الورم بناءً على هذه المعلومات (بما في ذلك اختبار الطفرات العائلية) تندرج تحت عنوان الطب الدقيق.

يبحث التنميط الجزيئي وتسلسل الجيل التالي عن التغيرات الجينية في الخلايا السرطانية التي قد تستجيب للعلاجات المستهدفة. ومع ذلك ، هناك شكل رئيسي جديد آخر من أشكال العلاج وهو العلاج المناعي ، وهو عقاقير تعمل بشكل مبسط من خلال تعزيز جهاز المناعة.

على سبيل المثال ، بالنسبة لسرطان الرئة ، هناك الآن أربعة عقاقير للعلاج المناعي تمت الموافقة عليها للأمراض المتقدمة. نحن نعلم ، مع ذلك ، أن هذه لا تعمل مع الجميع.

لدى بعض الأشخاص استجابة دراماتيكية جدًا لعقاقير العلاج المناعي ، بينما لا يبدو أن البعض الآخر يستجيب أو يتفاقم السرطان لديهم.

بينما العلم حديث العهد ، يبحث الباحثون عن طرق لتحديد من سيستجيب لهذه الأدوية ، وهو أمر لا يمكن تحديده تحت المجهر. في الوقت الحالي ، هناك طريقتان لاختبار استجابة المريض للعلاج المناعي ، ولكن هناك حاجة ماسة إلى مزيد من البحث:

• يمكن أن يتنبأ اختبار PD-L1 أحيانًا بمن سيستجيب للعلاج المناعي ، لكنه ليس دقيقًا دائمًا. حتى الأشخاص الذين لديهم مستويات منخفضة من PD-L1 (بروتين يثبط جهاز المناعة) يستجيبون أحيانًا بشكل جيد جدًا.
• تم مؤخرًا تقييم عبء تحور الورم (TMB) كطريقة أخرى للتنبؤ بالاستجابة. TMB هو مقياس لعدد الطفرات الموجودة في الورم ، وأولئك الذين لديهم TMB أعلى غالبًا يستجيبون بشكل أفضل لأدوية العلاج المناعي. هذا أمر منطقي ، لأن الجهاز المناعي مصمم لمهاجمة المواد الغريبة (بما في ذلك الخلايا السرطانية) ، والخلايا التي تحتوي على المزيد من الطفرات قد تبدو أكثر شذوذًا.

فوائد

الفائدة الأكثر وضوحًا للطب الدقيق هي أنه يسمح للطبيب بتصميم علاج السرطان بناءً على مزيد من المعلومات حول الخلايا السرطانية.

يزيد هذا من فرصة استجابة الشخص للعلاج ، ويقلل من احتمال أن يضطر الشخص إلى التعامل مع الآثار الجانبية للعلاج الذي لا يعمل.

أحد الأمثلة التي تصف هذا هو استخدام مثبط eGFR المسمى Tarceva (erlotinib). عندما تمت الموافقة على هذا العلاج لأول مرة لسرطان الرئة ، غالبًا ما كان يوصف بعقلية واحدة تناسب الجميع ، مما يعني أنه تم وصفه للعديد من الحالات المختلفة. عند استخدامها بهذه الطريقة ، استجاب عدد قليل فقط من الناس (حوالي 15 بالمائة).

في وقت لاحق ، سمح التنميط الجيني للأطباء بتحديد الأشخاص الذين لديهم أورام مع طفرة في معدل الترشيح الكبيبي وأي الأشخاص ليس لديهم. عندما أعطيت تارسيفا لأشخاص لديهم طفرة معينة ، استجاب عدد أكبر بكثير من الناس (حوالي 80 بالمائة).

منذ ذلك الوقت ، تم تطوير المزيد من الاختبارات والأدوية بحيث يمكن استخدام دواء مختلف (تاجريسو) لعلاج الأشخاص الذين يعانون من نوع معين من طفرة eGFR (T790M) التي لا تستجيب لعقار Tarceva. أيضًا ، مؤخرًا ، ثبت أن تاجريسو عقار أكثر فاعلية من عقار تارسيفا في أورام سرطان الرئة التي تحمل طفرات في معدل الترشيح الكبيبي. مع الأجيال الجديدة والعلاجات الأكثر تحديدًا ، يستجيب المزيد من المرضى بشكل إيجابي للعلاج الفردي.

التحديات

لا يزال من الممكن اعتبار الطب الدقيق في مراحله الأولى ، وهناك العديد من التحديات المصاحبة له.

جدارة - أهلية. حتى عندما يمكن العثور على الطفرات في الخلايا السرطانية (ومن المحتمل أن يكون هناك الكثير ليتم اكتشافه) ، هناك أدوية موجهة متاحة تتناول فقط مجموعة فرعية من هذه التغييرات - سواء الأدوية المعتمدة أو تلك المتوفرة في التجارب السريرية. بالإضافة إلى ذلك ، حتى عندما يتم استخدام هذه الأدوية لمعالجة طفرة معينة ، فإنها لا تعمل دائمًا.

لم يتم اختبار الجميع. يتغير العلم بسرعة كبيرة لدرجة أن العديد من الأطباء غير مدركين لجميع خيارات الاختبار المتاحة ، مثل تسلسل الجيل التالي. بدون الاختبار ، لا يدرك الكثير من الناس أن لديهم خيارات. هذا هو أحد الأسباب التي تجعل من المهم للغاية التعرف على مرض السرطان الخاص بك وأن تكون مؤيدًا لنفسك.

مقاومة. مع العديد من العلاجات المستهدفة ، تتطور المقاومة بمرور الوقت. تكتشف الخلايا السرطانية طريقة للنمو والانقسام لتتجاوز فعليًا تثبيطها بواسطة دواء مستهدف.

السيطرة لا تعني العلاج. يمكن لمعظم العلاجات المستهدفة السيطرة على الورم لفترة من الوقت حتى تتطور المقاومة - فهي لا تعالج السرطان. يمكن أن يتكرر السرطان أو يتطور عند توقف العلاج. ومع ذلك ، في بعض الحالات ، قد تستمر فوائد بعض أدوية العلاج المناعي بعد إيقاف الدواء ، وفي بعض الحالات غير الشائعة ، قد تعالج السرطان (المعروف باسم الاستجابة الدائمة).

عدم المشاركة في التجارب السريرية. يجب اختبار العلاجات قبل الموافقة عليها للجميع ، وعدد قليل جدًا من الأشخاص المؤهلين للتجربة السريرية يتم تسجيلهم. كما أن مجموعات الأقليات ممثلة تمثيلا ناقصا إلى حد كبير في التجارب السريرية ، لذا فإن النتائج لا تعكس بالضرورة كيفية أداء الدواء عبر مجموعة متنوعة من الناس.

كلفة. تفشل بعض سياسات التأمين الصحي في تغطية كل أو جزء من اختبارات تحديد السمات الجينية. تغطي بعض الاختبارات فقط عدد قليل من الطفرات ، بدلاً من شاشة أكثر شمولاً مثل الاختبار بواسطة Foundation Medicine (شركة تقوم بإجراء الاختبارات الجينية). يمكن أن تكون هذه الاختبارات باهظة الثمن بالنسبة لأولئك الذين يتعين عليهم الدفع من جيوبهم الخاصة.

خصوصية. من أجل المضي قدمًا في الطب الدقيق ، هناك حاجة إلى البيانات من عدد كبير من الأشخاص. قد يكون هذا صعبًا لأن المزيد من الناس يخشون فقدان الخصوصية الذي قد يحدث مع الاختبارات الجينية.

توقيت. يكون بعض الأشخاص المؤهلين لهذه العلاجات مرضى جدًا في وقت التشخيص ، وقد لا يكون لديهم الوقت اللازم لإجراء الاختبار ، وانتظار النتائج ، وتلقي الأدوية.

الاستخدامات والأمثلة

يمكن تعريف سرطان الثدي في فئات بناءً على أنواع الخلايا التي تُرى تحت المجهر ، مثل سرطان الأقنية الذي ينشأ في الخلايا التي تبطن قنوات الثدي ، والسرطان الفصيصي الذي ينشأ في خلايا فصيصات الثدي.

تقليديا ، كان يتم علاج سرطان الثدي كما لو كان نوعًا واحدًا من الأمراض ، بالجراحة و / أو العلاج الكيميائي و / أو الإشعاع. يتضمن الطب الدقيق الآن اختبار الخصائص الجزيئية للأورام.

على سبيل المثال ، بعض سرطانات الثدي إيجابية مستقبلات هرمون الاستروجين ، في حين أن البعض الآخر قد تكون إيجابية HER2 / neu. مع سرطانات الثدي الإيجابية HER2 ، يكون للخلايا السرطانية عدد متزايد (تضخيم) من جينات HER2. ترمز جينات HER2 هذه للبروتينات التي تعمل كمستقبلات على سطح بعض خلايا سرطان الثدي. ثم ترتبط عوامل النمو في الجسم بهذه المستقبلات لتسبب نمو السرطان. تستهدف العلاجات المستهدفة HER2 ، مثل Herceptin و Perjeta ، هذه البروتينات بحيث لا يمكن لعوامل النمو أن تربط وتسبب نمو السرطان.

يمكن تقسيم سرطانات الرئة حسب نوع الخلية تحت المجهر ، مثل سرطانات الرئة ذات الخلايا غير الصغيرة وسرطانات الرئة ذات الخلايا الصغيرة. الآن ، هناك تغييرات يمكن اكتشافها في التنميط الجيني والتي يمكن معالجتها بالطب الدقيق ، بما في ذلك طفرات eGFR ، وإعادة ترتيب ALK ، وإعادة ترتيب ROS1 ، وطفرات BRAF ، والمزيد.

مع سرطان الرئة الإيجابي EGFR ، هناك الآن العديد من الأدوية التي تمت الموافقة عليها. تتطور المقاومة لمعظم الأشخاص في الوقت المناسب (بسبب الطفرات المكتسبة) ، ولكن التغيير إلى دواء آخر في هذه الفئة (على سبيل المثال ، أدوية الجيل الثاني أو الثالث) قد يكون فعالًا. على سبيل المثال ، يصبح بعض الأشخاص مقاومين لعقار Tarceva (erlotinib) عندما تتطور طفرة T790M ، وقد يستجيبون بعد ذلك لعقار Tagrisso (osimertinib).

الأمل هو أنه بمرور الوقت ، باستخدام علاجات مستهدفة مثل هذه والتحول إلى دواء من الجيل التالي عندما تتطور المقاومة ، سيتمكن الأطباء من علاج بعض أنواع السرطان كأمراض مزمنة تتطلب العلاج ولكن يمكن السيطرة عليها.

تعمل معظم الأدوية التي تندرج تحت الطب الدقيق في المقام الأول على نوع واحد من السرطان ، ولكن هناك بعض الأدوية التي قد تعمل في جميع أنواع السرطان. أول دواء ثبت فعاليته بهذه الطريقة هو عقار العلاج المناعي Keytruda (بيمبروليزوماب) الذي يعمل مع أنواع قليلة من السرطان.

تمت الموافقة على الدواء Vitrakvi (larotrectinib) كأول علاج موجه للعمل عبر السرطانات. إنه يستهدف تغييرًا جزيئيًا محددًا ، يسمى جين اندماج مستقبلات التغذية العصبية التيروزين كيناز (NRTK) ، وكان فعالًا في 17 نوعًا متنوعًا من السرطانات المتقدمة في التجارب السريرية.

آثار جانبية

تختلف الآثار الجانبية للعلاجات بالطب الدقيق باختلاف العلاج ، ولكنها في بعض الأحيان تكون أخف بكثير من أدوية العلاج الكيميائي.

كما لوحظ ، يهاجم العلاج الكيميائي جميع الخلايا سريعة الانقسام ، بما في ذلك بصيلات الشعر ، وخلايا الجهاز الهضمي ، وخلايا نخاع العظم - وهذا يؤدي إلى الآثار الجانبية المعروفة. نظرًا لأن العلاجات المستهدفة تعمل من خلال استهداف مسارات محددة في نمو الخلايا السرطانية ، وتعمل أدوية العلاج المناعي على تعزيز قدرة الجهاز المناعي على محاربة السرطان بشكل مبسط ، فغالبًا ما يكون لها آثار جانبية أقل. مثال على ذلك دواء Tarceva ، الذي يستخدم لسرطان الرئة الإيجابي لـ eGFR. عادة ما يتم تحمله جيدًا باستثناء الطفح الجلدي الذي يشبه حب الشباب والإسهال.

نحن نعلم أن كل نوع من أنواع السرطان فريد من نوعه ، وأن الطب الدقيق يستفيد من معالجة تلك الخصائص الفريدة. تتعلق معظم التحديات بحداثة العلم ، ولكن مع مزيد من المعلومات والبحث ، نأمل أن تحل محل نهج مقاس واحد يناسب الجميع للعديد من أنواع السرطان.