لا يعتمد علاج الورم النقوي المتعدد على خصائص المرض فحسب ، بل يعتمد أيضًا على هويتك كفرد ومكان تواجدك في حياتك. لا يستخدم الأطباء الذين يعالجون المايلوما المتعددة كلمة "علاج" حتى الآن ، وحتى عندما يتم التحكم جيدًا في المايلوما المتعددة ، فإنها تعود دائمًا في وقت ما. ومع ذلك ، يوجد اليوم خيارات أكثر من أي وقت مضى لإبعاد المرض ، ويعيش الناس لفترة أطول مع المايلوما المتعددة.
فيريويل / نوشا اشجي
علاج الخط الأول للورم النخاعي المتعدد
تتوفر الآن العديد من خيارات العلاج المختلفة للورم النخاعي المتعدد. إذا كنت صغير السن نسبيًا وكنت بصحة جيدة ، فقد تختار نظام علاج أكثر قوة. إذا كنت أكبر سنًا أو كنت تعاني من حالات صحية متعددة ، فقد تحاول السيطرة على المرض على أفضل وجه ممكن باتباع نهج أقل عدوانية قليلًا مع إعطاء الأولوية لجودة حياتك.
على الرغم من أن الإحصائيات يمكن أن تساعد الشخص على التعامل مع المرض ومستقبله ، إلا أنه لا يوجد فرد إحصائي. بالإضافة إلى ذلك ، قد لا تعكس الإحصاءات المنشورة حاليًا التطورات ، حيث من المتوقع أن تتحسن بشكل كبير في عام 2021 - خمس سنوات منذ عام 2016 لإدخال العديد من الأدوية الجديدة الفعالة.
زرع الخلايا الجذعية الكيماوية
بالنسبة للأشخاص الأصغر سنًا أو الأصحاء المصابين بالورم النخاعي المتعدد ، كان العلاج القياسي ، حتى هذه النقطة ، هو العلاج الكيميائي بجرعات عالية بالإضافة إلى زرع الخلايا الجذعية الذاتية (ASCT). اليوم ، ومع ذلك ، يتساءل البعض عن التوقيت الأمثل لـ ASCT ، حيث تتوفر الآن خيارات أحدث وأقل سمية.
في الزراعة الذاتية ، أو ASCT ، يتم إزالة الخلايا الجذعية الخاصة بك من نخاع العظام أو الدم المحيطي قبل الزرع وتخزينها حتى يتم الاحتياج إليها لعملية الزرع. بعد ذلك ، تحصل على جرعة عالية من العلاج الكيميائي لقتل خلايا المايلوما المتعددة. بعد ذلك ، يتم إعادة الخلايا الجذعية المخزنة إليك عبر الوريد.
لا يزال ASCT أداة محتملة في صندوق الأدوات ، وقد يكون خيارًا مهمًا لبعض الأفراد المصابين بالورم النخاعي المتعدد. ولكن من الصحيح أيضًا أن العلاج الدوائي المركب (على سبيل المثال ، مع lenalidomide-bortezomib-dexamethasone) يمكن أن يكون العلاج مقدمًا ، بغض النظر عما إذا كنت تخطط لإجراء عملية زرع الخلايا الجذعية في وقت ما في المستقبل أم لا.
بالنسبة لأولئك الذين يخططون للذهاب إلى ASCT ، هناك مجموعة متنوعة من أنظمة الأدوية الثلاثة التي يوصى بها حاليًا مسبقًا ، قبل الزرع ، بما في ذلك:
- بورتيزوميب - ليناليدوميد - ديكساميثازون
- بورتيزوميب دوكسوروبيسين ديكساميثازون
- بورتيزوميب سيكلوفوسفاميد ديكساميثازون
الجمع بين العلاج الدوائي
بغض النظر عما إذا كنت ستحصل في وقت ما على عملية زرع أم لا ، عندما يتطلب المايلوما المتعددة علاجًا ، يُشار إلى هذا الخط الأول من العلاج باسم "العلاج التعريفي". هذا يشير إلى تحريض مغفرة. هناك العديد من الأنظمة الدوائية المختلفة التي يمكن استخدامها في علاج الخط الأول أو العلاج التعريفي.
يُعتقد أن العلاج الدوائي المركب له فائدتان رئيسيتان على الأقل: يمكن أن يؤثر على المزيد من خلايا المايلوما السرطانية ، ويمكنه أيضًا تقليل احتمالية أن تصبح خلايا الورم النقوي مقاومة للأدوية.
بمعنى ، إذا أصبح السرطان مقاومًا لأحد العوامل ، فيمكن أن يساعد العاملان الآخران في إبقائه تحت السيطرة.
الأشكال الشائعة للعلاج الثلاثي
في معظم الأحيان ، يُنصح باستخدام نظام مكون من ثلاثة عقاقير للتحريض ، ويشار إليه باسم "العلاج الثلاثي". يُفضل هذا النوع من النهج لأن الأدوية الفردية في النظام تعمل بطرق مختلفة ، والجمع بينها يساعد في استهداف المرض بطرق متعددة.
في الوقت الحالي ، يعد نظام ليناليدوميد-بورتيزوميب-ديكساميثازون الأكثر استخدامًا في العلاج الأولي للورم النخاعي المتعدد في الولايات المتحدة ، وهو مزيج دوائي يُعرف أيضًا باسم "RVD".
هذا عبارة عن تركيبة دوائية نموذجية أو نظام ثلاثي "العمود الفقري" ، يتكون من ثلاثة عقاقير تمثل ثلاث فئات مختلفة من الأدوية ، كل منها يفعل شيئًا مختلفًا ، معًا. هذه الفئات هي مناعة ، مثبطات البروتوزوم ، والمنشطات. ليناليدوميد هو جهاز مناعي ، بورتيزوميب هو مثبط للبروتيازوم ، وديكساميثازون هو الستيرويد:
- بورتيزوميب - ليناليدوميد - ديكساميثازون (RVD)
في بعض الأحيان ، يتم استخدام سيكلوفوسفاميد ، وهو عامل علاج كيميائي ، بدلاً من الليناليدوميد ، خاصة في البداية في شخص لا تعمل كليته بشكل جيد:
- بورتيزوميب سيكلوفوسفاميد ديكساميثازون (VCD)
يمكن أن يؤثر الورم النقوي المتعدد على جودة عمل الكليتين ، لذا فإن العلاج الأولي قد يساعد الكلى أيضًا. في مثل هذه الحالات ، قد يبدأ الشخص بـ VCD ويتحول إلى RVD.
العلاج الثلاثي مع أو بدون الزرع لمتابعة
في دراسة حديثة بين البالغين المصابين بالورم النخاعي المتعدد ، تمت مقارنة العلاج بـ RVD (وحده) مع العلاج بـ RVD متبوعًا بالزرع الذاتي ، أو ASCT. أولئك الذين تلقوا RVD متبوعًا بـ ASCT لم يعيشوا أطول من أولئك الذين حصلوا على RVD بمفردهم. ومع ذلك ، فقد استغرق المرض وقتًا أطول للتقدم في أولئك الذين تلقوا عملية الزرع. من غير المعروف لماذا يستفيد الأشخاص الذين يتلقون العلاج المضاد للفيروسات القهقرية من المرض المتأخر (البقاء على قيد الحياة لفترة أطول بدون تقدم) دون الاستفادة من العيش لفترة أطول (البقاء على قيد الحياة بشكل عام) مقارنة بأولئك الذين يتلقون RVD وحده.
توائم جرعة منخفضة ومضاعفات
هناك اعتبار آخر في علاج الخط الأول للورم النخاعي المتعدد وهو أنه ليس كل من يحتاج إلى العلاج يمكنه أو يجب أن يحصل على العلاج الثلاثي الكامل. في بعض الأحيان ، سيواجه الشخص صعوبة في تحمل المجموعة ويجب عليه اتباع خيارات أخرى ، بما في ذلك ثلاثة توائم مخفضة الجرعة أو أنظمة مضاعفة. ليناليدوميد وديكساميثازون أمثلة على ثنائي. يعتبر ليناليدوميد-بورتيزوميب-ديكساميثازون "لايت" أو "آر في دي لايت" مثالاً على نظام جرعة مخفضة.
علاج الصيانة
عندما تنجح أنت وأطبائك في التغلب على المرض لأول مرة ، فهذا سبب للاحتفال ، لكن قد لا تنتهي من العلاج.
تقدم التجارب السريرية دليلاً على أن الأشخاص الذين يستمرون في تناول دواء مداومة للحفاظ على الورم النقوي المتعدد ينتهي بهم الأمر بفترة زمنية أطول دون تطور المرض.
في حين أنه ليس مؤكدًا ، قد يؤدي علاج الصيانة أيضًا إلى زيادة العمر الافتراضي.
حاليًا ، دواء الصيانة الأكثر استخدامًا والموصى به هو ليناليدوميد. في بعض الأحيان ، بدلاً من lenalidomide ، سيتم استخدام عامل مختلف ، مثل bortezomib.
كما هو الحال مع أي علاج ، فإن علاج الصيانة لا يخلو من المخاطر والآثار الجانبية ، لذلك يجب عليك مناقشة الخيارات المتاحة أمامك لهذا الجزء من العلاج مع مقدم الرعاية الصحية الخاص بك.
مراقبة استجابتك للعلاج
عندما تكون لديك أعراض من المايلوما المتعددة وتتلقى علاجًا ناجحًا ، تبدأ بشكل عام في الشعور بالتحسن في غضون حوالي أربعة إلى ستة أسابيع.
قبل وبعد كل دورة من العلاج ، سيتم تقييمك لمعرفة كيفية استجابة مرضك للعلاج ، وكيف تتعامل مع العلاج ، والبحث عن أي مضاعفات جديدة متعلقة بالمرض.
عادةً ما تكون العلامات التي يبحث عنها الأطباء هي نفسها التي تم استخدامها عندما تم تشخيصك لتقييم مرضك. تتضمن هذه القياسات قياسات بروتين المايلوما في الدم والبول ، وقياسات الأنواع المختلفة من الأجسام المضادة في الدم ، والقياسات التي تساعد في إظهار مدى كفاءة عمل النخاع العظمي والكليتين ، والقياسات التي تتيح لطبيبك معرفة عملية التمثيل الغذائي للعظام (مصل الدم). الكالسيوم). بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون هناك حاجة لدراسات التصوير مثل PET / CT أو MRI أو جرعة منخفضة من التصوير المقطعي المحوسب لكامل الجسم. قد يتم إجراء سحب عينة من نخاع العظم وخزعة منه ، خاصة في الحالات التي يعتقد طبيبك فيها أنه قد تكون هناك نقطة تحول في مرضك ، أو قد يكون المرض في طريقه للعلاج ، ولكن هذا ليس ضروريًا دائمًا.
تطور المرض
لا يوجد حتى الآن علاج للورم النخاعي المتعدد ، وغالبًا ما يعود ، وعند هذه النقطة يُقال إنك مصاب بمرض "الانتكاس أو المقاوم للعلاج". لحسن الحظ ، هناك العديد من خطوط العلاج التي يمكن استخدامها عند فشل الخط الأول من العلاج.
سيراقب فريق الرعاية الصحية العلامات والمسح الضوئي لمعرفة ما إذا كان الورم النقوي المتعدد يستجيب للعلاج أم أنه مستقر أم أنه يتقدم.
قد يستخدم أطباء مختلفون فترات توقف مختلفة لتقرير متى انتكس مرضك ويحتاج إلى خط علاجي إضافي. في التجارب السريرية ، هناك نظام تصنيف أكثر رسمية يعتمد على رؤية زيادة في تلك العلامات ، وعمليات المسح ، والاختبارات (مجموعة عمل المايلوما الدولية ، أو معايير IMWG). بشكل عام ، تعتبر الزيادة بنسبة 25 بالمائة في علامات البروتين من أدنى نقطة لديك تقدمًا باستخدام معايير IMWG هذه. إذا كان الورم النقوي لديك لا ينتج علامات بروتينية جيدة ليراقبها الأطباء ، يتم الاعتماد على قياسات أخرى ، مثل زيادة نسبة خلايا البلازما في نخاع العظام عن 10 بالمائة من إجمالي خلايا النخاع.
يمكن أن يتطور الورم النقوي الخاص بك بطرق أخرى ، مثل زيادة كبيرة في الحجم أو ظهور بقع جديدة في العظام. ارتفاع الكالسيوم ، وهبوط الهيموغلوبين ، أو ارتفاع الكرياتينين عن العتبات بسبب الورم النقوي ، يُعد تقدمًا أيضًا. أخيرًا ، يعتبر تطور لزوجة دمك بسبب زيادة بروتين المايلوما (اللزوجة الزائدة) مرضًا انتكاسيًا.
خطوط العلاج الثانية واللاحقة
في معظم الأوقات ، ستستمر في علاج الصيانة مثل ليناليدوميد حتى تحتاج إلى تغيير في العلاج أو علاج إضافي. إذا كان المرض لا يستجيب لعامل أو نظام معين ، فإن الهدف هو استخدام عقارين جديدين في المجموعة الثلاثية. أي أنه من الأفضل استخدام مجموعة من الأدوية التي تحتوي على عقارين جديدين على الأقل لن تكون خلايا الورم النقوي مقاومة لهما بالفعل.
الأشخاص الذين ينتكسون بعد الأنظمة العلاجية التي تحتوي على بورتيزوميب قد يستجيبون لمثبطات البروتوزوم الأحدث مثل كارفيلزوميب أو إكسازوميب. وبالمثل ، قد يستجيب الأشخاص الذين ينتكسون على الأنظمة العلاجية المحتوية على الليناليدوميد لنظام يحتوي على العامل الأحدث في نفس مجموعة الأدوية ، بوماليدوميد.
تمت الموافقة على مجموعة متنوعة من الأنظمة العلاجية الثلاثية للورم النخاعي المتعدد الانتكاس / المقاوم للعلاج.على سبيل المثال ، هناك ثلاثة توائم تستخدم الجسم المضاد daratumumab ، ويشار إليها جميعًا بالعلاج الثلاثي القائم على daratumumab:
- داراتوماب - ليناليدوميد - ديكساميثازون
- داراتوماب - بوماليدوميد - ديكساميثازون
- داراتوماب-بورتيزوميب-ديكساميثازون
Daratumumab هو جسم مضاد يستهدف CD38 (علامة على السطح الخارجي لخلايا المايلوما والخلايا المناعية الأخرى) ويمكن أن يكون فعالًا للغاية. بوماليدوميد هو نسخة من الجيل التالي من الليناليدوميد ويمكن أن يكون خيارًا جيدًا إذا كان طبيبك يشك في أنك مصاب بالليناليدوميد.
تشير الدراسات إلى أن العلاج الثلاثي هو الأكثر فعالية للورم النخاعي المتعدد الانتكاس. تمت الموافقة على بعضها فقط في ظروف معينة ، مثل عندما تكون قد خضعت بالفعل لخطين من العلاج يحتويان على عوامل معينة. ومع ذلك ، في بعض الأحيان يمكن استخدام دواء تم استخدامه بالفعل في الماضي مرة أخرى ، لأن السرطان يتطور وربما يكون قد فقد مقاومته لعامل مستخدم سابقًا.
بالإضافة إلى ذلك ، يتم تقديم عوامل جديدة أخرى باستمرار. تتضمن بعض الإضافات الحديثة نسبيًا التي يمكن استخدامها في علاج المايلوما المتعددة ما يلي:
- كارفيلزوميب ، إكسازوميب (نفس صنف بورتيزوميب)
- Elotuzumab (جسم مضاد ينشط الخلايا القاتلة الطبيعية مباشرة عن طريق استهداف بروتين يعرف باسم SLAMF7)
- Panobinostat (يثبط بشكل انتقائي إنزيم هيستون ديستيلاز)
هناك أيضًا العديد من التجارب السريرية المستمرة للورم النخاعي المتعدد الانتكاس والحراري حيث يتم فحص مجموعات أحدث ، لذلك قد يكون هذا خيارًا لمناقشته مع طبيبك.
مع تقدمك في مسار المرض ، قد لا تكون هناك عوامل جديدة تمامًا لاستخدامها في ثلاثة توائم ، أو قد لا تكون قادرًا جسديًا على تحمل العديد من العوامل مجتمعة. هذا جيد ، ويجب أن تتحدث أنت وطبيبك عما يمكنك تحمله وما لا يمكنك تحمله. في بعض الأحيان ، يمكن تعديل الجرعات دون التضحية بالفعالية. إنه توازن بين إبقاء المرض منخفضًا والعيش بقية حياتك ، ومن الواضح أنك جزء أساسي من تلك المعادلة.
يتقدم استخدام الواسمات الجينية للمساعدة في استهداف الخلايا السرطانية في مجموعة متنوعة من السرطانات ، والورم النخاعي المتعدد ليس استثناءً. في الوقت الحالي ، بالنسبة للورم النخاعي المتعدد ، هناك علامة جينية تُعرف باسم الانتقال يبدو أنها تتنبأ بما إذا كنت ستستجيب لعامل يسمى Venetoclax أم لا. هناك دراسات جارية تشمل الأشخاص الذين يعانون من الورم النقوي المتعدد الانتكاس / المقاوم للحرارة ويحملون في (11 ؛ 14) إزفاء - بشكل أساسي تبديل في المعلومات الجينية بين الكروموسومات 11 و 14. بدأت هذه التجربة بناءً على بعض النتائج المختبرية التي تظهر أن Venetoclax يمكن أن يقتل خلايا المايلوما ، لذلك لا يزال قيد التحقيق في هذا الوقت.
علاجات أخرى
إلى جانب العلاجات التي تحافظ على الورم النقوي المتعدد بعيدًا ، تعتبر العلاجات الداعمة الأخرى مهمة جدًا. هذه أدوية للتحكم في أعراض الورم النقوي أو الآثار الجانبية لعلاج الورم النقوي. قد تشمل هذه:
- البايفوسفونيت أو دينوسوماب لصحة العظام
- علاج آلام العظام (الأدوية أو الإشعاع أو الجراحة)
- علاج ارتفاع نسبة الكالسيوم في الدم
- إرثروبويتين لتعزيز خلايا الدم الحمراء
- عناية خاصة وترطيب للحفاظ على عمل الكلى بشكل جيد
- اللقاحات والمراقبة الدقيقة وعلاج الالتهابات
- مميعات الدم لمنع تجلط الدم
الآثار الجانبية الشائعة للعلاج
كل دواء له آثار جانبية خاصة به ، وسيأخذ طبيبك ذلك في الاعتبار عند التوصية بنظام معين. من المهم أيضًا أن يتم تنبيهك إلى هذه الاحتمالات حتى تتمكن من التعرف عليها بسرعة وإبلاغ طبيبك عنها. يعد سرد جميع الآثار الجانبية المحتملة خارج النطاق هنا ، ولكن يتبع ذلك نظرة عامة مبسطة لبعض المخاوف الموصوفة بشكل شائع.
جميع أدوية المايلوما المتعددة تقريبًا "مثبطة للنخاع العظمي" ، مما يعني أنها يمكن أن تؤدي إلى انخفاض عدد خلايا الدم. هذا جيد بمعنى أن الخلايا السرطانية موجودة في عائلة خلايا الدم وأنه من الجيد قتل الخلايا السرطانية ، لكنك تريد خلايا الدم السليمة (الحمراء والبيضاء والخلايا المولدة للصفائح الدموية) ، بأعداد جيدة لنقل الأكسجين ومحاربة العدوى والحفاظ على التوازن بين النزيف / سهولة الكدمات والجلطات الدموية. ترتبط معظم الأنظمة العلاجية أيضًا بدرجة معينة من اضطراب الجهاز الهضمي (الغثيان / القيء) والإرهاق كاحتمال ، على الرغم من اختلاف كل فرد في مدى تعرضه لهذه الأشياء.
مضاعفات القلب والأوعية الدموية من علاج المايلوما المتعددة ، والتي قد تشمل أشياء مثل تفاقم أمراض القلب والجلطات الدموية ، هي أيضًا شائعة نسبيًا. من المهم أن يقوم طبيبك بمطابقة علاجك مع ملف المخاطر الخاص بك ، على سبيل المثال ، إذا كنت مصابًا بالفعل بمرض في القلب.
يبدو أن Bortezomib ، مثبط البروتوزوم في العديد من ثلاثة توائم ، مفيد بشكل فريد للكلى. على العكس من ذلك ، تشمل الآثار الجانبية الاعتلال العصبي المحيطي (انخفاض الإحساس والتنميل والوخز في اليدين والقدمين).
ليناليدوميد مسخ (قد يزعج نمو الأطفال الذين لم يولدوا بعد) ويحمل أيضًا تحذيرات الصندوق الأسود للتسمم الدموي (انخفاض تعداد الدم) ، الانصمام الخثاري الوريدي / الشرياني (آثار جانبية محتملة خطيرة بما في ذلك جلطات الدم في الجسم ، وإلحاق الضرر بالكبد.
Daratumumab ، وهو جسم مضاد يستهدف CD38 (علامة على السطح الخارجي لخلايا المايلوما والخلايا المناعية الأخرى) ، قد يؤدي إلى تفاعلات تسريب خطيرة. تكون ردود الفعل هذه أكثر شيوعًا مع الإدارة الأولى وأقل شيوعًا بعد ذلك ، ولكنها يمكن أن تكون شديدة. هناك بروتوكولات معدة مع الأدوية المسبقة لتقليل هذه المخاطر.
