كيف يعمل إلغاء بوليصة التأمين الصحي

في العالم القانوني ، يعني الإلغاء أن العقد بين طرفين لم يتم إبرامه ، مما يؤدي إلى عودة طرفي العقد إلى حيث كانا قبل إبرام العقد أو المعاملة.

الانقطاع هو المصطلح المستخدم عندما يتم إلغاء بوليصة التأمين الصحي بأثر رجعي من قبل شركة التأمين. لا يمكنهم القيام بذلك بشكل قانوني إلا بموجب قانون الرعاية الميسرة إذا كان المريض قد ارتكب الاحتيال أو إذا كذب المريض عمدًا بشأن حقيقة مادية بطريقة محظورة بموجب شروط خطة التأمين الصحي. في حالات أخرى ، من غير القانوني أن تقوم شركة التأمين بالإلغاء.

في حالة الإلغاء ، تتم إزالة التغطية من بداية الوثيقة ، مما يترك المريض مسؤولاً عن التكاليف التي تكبدها. بشكل عام ، يتم رد مبلغ أقساطهم.

عدم إلغاء توفير تغطية ACA

تُحظر عمليات الإنقاذ (باستثناء الاحتيال والتحريف المتعمد للحقائق) بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة بموجب اللائحة الفيدرالية 45 CFR 147.128: القواعد المتعلقة بعمليات الإنقاذ. دخلت حيز التنفيذ لسنوات الخطة التي تبدأ في أو بعد 23 سبتمبر 2010.

من الناحية العملية ، فإن شرط توفير التغطية على الرغم من الظروف الموجودة مسبقًا بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة ألغى معظم الحوافز لشركات التأمين للقيام بإلغاء السياسة للمرضى ذوي التكلفة العالية. بينما قبل أن تتطلب شروط الخدمة الخاصة بهم الكشف عن حالة موجودة مسبقًا قبل أن يتم تغطيتها ولديهم القدرة على رفض التغطية أو فرض رسوم أعلى عليك ، لم يعد بإمكانهم القيام بذلك. في السابق ، كان لدى المرضى حافز للكذب وعدم الكشف عن الحالات الطبية ، وكان لدى شركات التأمين حافز للبحث بعناية عن عدم الإفشاء ووصفها بالاحتيال.

لا يزال بإمكان شركات التأمين إجراء عمليات الإنقاذ بسبب تحريفات متعمدة أخرى ، مثل عدم الكشف عن الطلاق واستمرار الزوج السابق في الحصول على المزايا بموجب الخطة. يجب على شركة التأمين إثبات نيتها في الخداع.

إساءة استخدام عمليات الإنقاذ قبل ACA

غالبًا ما نوقشت حالات الإنقاذ في تطوير إصلاح الرعاية الصحية ، مع ظهور العديد من الممارسات. قررت شركات التأمين الصحي ، في محاولة لاحتواء التكاليف ، إسقاط التغطية للمريض المؤمن عليه الذي كانت رعايته أغلى مما يريدون دفعه.

بمجرد أن يصبح المريض مريضًا ، ستقوم شركة التأمين بمراجعة طلب التغطية الأصلي الخاص به بعناية ، وتجد (ما تعتبره) تناقضًا ، ثم تدعي أن المريض المؤمن عليه كذب في طلبه. أعطى ذلك شركة التأمين الإذن القانوني لإسقاط المطالبة. طورت بعض شركات التأمين برنامجًا للتحقيقات التلقائية عن الاحتيال للمرضى الذين تلقوا تشخيصًا لحالة من شأنها أن تصبح عالية التكلفة.

نشأت مشاكل للمرضى الذين لم يكذبوا عمدًا على طلباتهم ، والذين وجدت شركة التأمين تناقضات لا علاقة لها.

ظهرت مشاكل أخرى للمرضى الذين دفعوا أقساطًا لفترة من الوقت ولكن بعد ذلك انخفضت تغطيتهم بعد مرضهم. لم تزعج شركة التأمين عناء مراجعة السياسة إلا بعد أن يدفع الشخص في النظام. لقد جمعوا الأموال ، لكن بعد ذلك لم يقدموا خدماتهم الموعودة. تخضع ممارسة "الهبوط عندما تمرض" الآن لبند عدم الإلغاء لقانون الرعاية الميسرة.

سيحدد الوقت ما إذا كانت مثل هذه الانتهاكات ستستمر وما إذا كانت هناك حاجة إلى مزيد من التشريعات لإنهاء هذه الممارسة.