عندما تتقدم بطلب للحصول على تأمين صحي أو طبي ، سيكون هناك عدد من الأحكام التي يستخدمها متعهدو التأمين لتحديد المبلغ الذي سيتقاضونه منك لتأمينك.
هيرو إيماجيس / جيتي إيماجيسنظرًا لأنه ، بموجب القانون ، لم يعد بإمكان شركات التأمين رفض التأمين عليك (اعتبارًا من تمرير قانون الرعاية الميسرة التكلفة) ، يجب عليهم بدلاً من ذلك تحديد تكلفة دفع تكاليف رعايتك ، والتي يضيفونها بعد ذلك إلى مبلغ الربح الذي يتوقعونه لصنعه أيضًا. سيشمل المجموع قسط التأمين الصحي الخاص بك.
جمع البيانات الطبية
من أجل إصدار هذه الأحكام ، سيقومون بشراء البيانات من مجموعة متنوعة من المصادر ؛ البيانات التي تم جمعها عنك وعن صحتك والتي ربما لم تكن على علم بها من قبل ، تم جمعها. من بين تلك البيانات سيكون تقرير مكتب المعلومات الطبية الخاص بك ، ودرجة الائتمان الخاصة بك ، وسجل الوصفات الطبية الخاصة بك ، ودرجة الالتزام بالأدوية.
معظمنا ليس لديه فكرة أن أي شخص غيرنا أو أطبائنا يحتفظ بتاريخ وصفاتنا الطبية. في الواقع ، يمكن شراء هذا السجل من قبل شركات التأمين وغيرها من شركتين. تقوم قاعدة بيانات IntelliScript (التي تنتجها شركة تدعى Milliman) وقاعدة بيانات MedPoint (التي تنتجها شركة تسمى OPTUMInsight) بتتبع هذه البيانات ، ثم بيعها إلى شركات التأمين الصحي والتأمين على الإعاقة والتأمين على الحياة.
نظرًا لأن المعلومات تتعلق بصحة الأفراد ورعايتهم ، يتعين على كلتا الشركتين الالتزام بقوانين HIPAA. لا يمكنهم بيع أو مشاركة المعلومات دون إذنك. ومع ذلك ، من أجل التقدم بطلب للحصول على تأمين صحي ، يتعين عليك منح هذا الإذن.
لجمع هذه البيانات معًا في شكل يمكنهم بيعه لشركات التأمين ، معلومات شراء IntelliScript و MedPoint من مديري مزايا الصيدلة (PBMs). تتراوح PBMs من صيدلية الزاوية الخاصة بك (والتي ربما تكون جزءًا من سلسلة أكبر) إلى صيدليات طلبات البريد الكبيرة مثل ExpressScripts أو CVS Caremark. عندما تملأ الوصفات الطبية الخاصة بك في أي من PBMs ، فإنها تكون قادرة على تتبع من هو طبيبك (وبالتالي ما هو تخصصه) ، والأدوية والجرعات التي وصفها لك طبيبك لأي سبب ، سواء قمت بملئها أم لا الوصفة الطبية ، وما إذا كان قد تم إعادة تعبئتها أم لا.
من هذه البيانات ، يمكنهم استخلاص عدد من الاستنتاجات:
- يمكنهم معرفة ما هو تشخيصك ، أو على الأقل تقريب قريب ، وبالتالي ما إذا كان لديك (أو كان لديك) مشكلة حادة (مشكلة ستختفي) أو مشكلة مزمنة (والتي ستتكرر في بعض الأحيان أو تزعجك بسببها) الباقي من حياتك).
- يمكنهم أيضًا معرفة مدى تأثير تشخيصك عليك من خلال قوة الجرعة أو عدد المرات التي يعتقد طبيبك أنك يجب أن تأخذها. قد لا تزعجك مشكلة حادة بعد الآن ، لذا لن تكلفهم الكثير من المال ، إن وجدت. لكن المشكلة المزمنة ، مثل مرض السكري أو أمراض القلب ، وحتى ارتفاع ضغط الدم فقط ، قد تصبح باهظة الثمن بمرور الوقت. عندما يرون مشاكل مزمنة متطورة على الإطلاق ، فسيكون ذلك دليلاً لمتعهدي الاكتتاب أنهم بحاجة إلى توقع المزيد من التكلفة للشركة ورفع أقساط التأمين وفقًا لذلك.
- يمكنهم تحديد ما إذا كان لديك أمراض مصاحبة ، مما يعني أن أكثر من شيء خاطئ معك. يمكن أن تكلفهم مجموعة المشاكل الطبية أكثر من تكلفة علاج كل مشكلة على حدة. على سبيل المثال ، يمكن أن تكون تكلفة علاج أمراض القلب والسرطان في نفس الوقت أكثر تكلفة من علاج أمراض القلب لدى مريض واحد بالإضافة إلى السرطان لدى مريض آخر.
- ستعكس البيانات مدى انتظامك في ملء الوصفات الطبية الخاصة بك ، وبالتالي ، ما إذا كنت ملتزمًا أم لا. هذه معلومات مشابهة لتلك التي توقعتها درجة الالتزام بالأدوية في FICO والتي قد يستخدمها المكتتبون للمقارنة. إذا كنت ملتزمًا ، بالطبع ، فإن وصفات الأدوية الخاصة بك ستكون لها تكلفة يمكن توقعها. ولكنه قد يخبرهم أيضًا ، اعتمادًا على تشخيصك ، أنك تتحكم في المشكلة وبالتالي لن تكون هناك تكاليف أكبر غير متوقعة على المدى القصير.
- سيبحث المكتتبون أيضًا لمعرفة ما إذا كنت قد وصفت لك مسكنات للألم لأي فترة من الوقت. إذا كنت بحاجة إليهم منذ بضع سنوات ولكنك لم تملأ وصفة طبية لهم مؤخرًا ، فلن تكون هناك نفقات إضافية. ولكن إذا كنت تتناول حاليًا حبوب منع الحمل ، وإذا زادت الجرعة سواء من حيث القوة أو التردد ، فسيكون ذلك بمثابة علامة حمراء لمتعهدي التأمين بأنهم يحتاجون إلى زيادة تكلفة أقساط التأمين الخاصة بك. قد يحاولون تقييم ما إذا كنت تتعاطي المخدرات ، على سبيل المثال. أو قد يقررون تحميلك رسومًا أكبر مقابل المشكلات الأكبر التي قد تنتج إذا واصلت البحث عن رعاية لألمك ، أو حتى نفقات أكثر على أدوية الألم.
قد تكون هناك استنتاجات أخرى تستخلصها هذه الشركات من استخدام تاريخ الوصفات الطبية الخاص بك أيضًا. وبمرور الوقت ، مع توفر المزيد والمزيد من المعلومات من مصادر إضافية مثل بطاقات مكافآت الولاء ، سيحكم المكتتبون على جوانب إضافية لكيفية عيش حياتك وتسعير أقساط التأمين الخاصة بهم وفقًا لذلك.
حماية المريض
لسوء الحظ ، لا فرق إذا كانت استنتاجاتهم وأحكامهم صحيحة أم لا. وستعتمد التكلفة عليك على تلك الاستنتاجات ، بغض النظر عن مدى خطأها.
لا يوجد سوى القليل أو لا شيء يمكن للمرضى القيام به لحماية أنفسهم من هذه المعلومات باستثناء التأكد من صحة بيانات تاريخ الوصفات الطبية. نظرًا لاستخدامه لتحديد تكلفة التأمين الخاص بك ، يجب على كل من IntelliScript و MedPoint ، بموجب القانون ، الالتزام بقانون الإبلاغ عن الائتمان العادل (FCRA.) وهذا يعني أنه ، تمامًا مثل درجة الائتمان الخاصة بك ، يمكنك طلب نسخة من الصيدلية الخاصة بك تقرير التاريخ مجانًا من أي من هذه المنظمات مرة واحدة في السنة ، أو في الوقت الذي يتم فيه رفض التأمين على الحياة أو العجز.
الحصول على السجلات الطبية الخاصة بك
من المنطقي إذن ، إذا كنت في سوق التأمين الصحي ، أن تحصل على نسخة من سجلاتك الطبية (جميع السجلات ، وليس فقط تاريخك الصيدلاني) ، وقم بمراجعتها بعناية ، وتصحيح أي أخطاء.
