فحص فرضية الكوليسترول

لطالما اشترك معظم أطباء القلب وخبراء الدهون في "فرضية الكوليسترول". إن فرضية الكوليسترول ، ببساطة ، هي أن ارتفاع مستوى الكوليسترول الضار في الدم هو سبب مباشر لتصلب الشرايين. لذلك ، فإن اتخاذ إجراءات لخفض مستويات الكوليسترول الضار لدينا يعد خطوة مهمة في تقليل مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية الناتجة عن تصلب الشرايين.

على مدى عقود ، حثنا الخبراء على تغيير أنظمتنا الغذائية بطرق مصممة لتقليل مستويات الكوليسترول لدينا ، وقد أنفقت شركات الأدوية مليارات الدولارات لتطوير أدوية لخفض الكوليسترول. أصبحت فرضية الكوليسترول متأصلة ليس فقط بين الأطباء والمجمع الطبي الصناعي ولكن أيضًا بين السكان بشكل عام.

لذلك ، قد يكون من المفاجئ أن نسمع أن العديد من خبراء الدهون وأطباء القلب يتساءلون الآن عما إذا كانت فرضية الكوليسترول صحيحة أم لا. في حين أن الجدل بين المهنيين حول فرضية الكوليسترول قد دار إلى حد كبير خلف الكواليس وليس في المجال العام ، فإن هذا لا يقلل من قوة الجدل وعاطفته. لذلك ، على الرغم من التصريحات العلنية لبعض الخبراء البارزين ، من الواضح أن فرضية الكوليسترول ليست "علمًا مستقرًا".

فرضية الكوليسترول

تستند فرضية الكوليسترول على ملاحظتين مهمتين. أولاً ، أظهر علماء الأمراض منذ فترة طويلة أن رواسب الكوليسترول هي مكون رئيسي في لويحات تصلب الشرايين. ثانيًا ، أظهرت الدراسات الوبائية - على وجه الخصوص ، دراسة فرامنغهام للقلب - أن الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم لديهم مخاطر أكبر للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية اللاحقة.

بعد ذلك ، في التسعينيات ، أظهرت التجارب السريرية العشوائية أن مجموعات مختارة من الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع مستويات الكوليسترول في الدم قد حققوا نتائج سريرية محسنة عندما تم تخفيض مستويات الكوليسترول الضار لديهم باستخدام أدوية الستاتين. بالنسبة للعديد من الخبراء ، أثبتت هذه التجارب فرضية الكوليسترول مرة واحدة وإلى الأبد.

أسئلة جديدة حول فرضية الكوليسترول

لكن خلال السنوات الفاصلة ، أصبحت فرضية الكوليسترول موضع تساؤل جاد. في حين أن العديد من التجارب السريرية العشوائية لعقاقير الستاتين تستمر في تقديم دعم قوي لفرضية الكوليسترول ، فإن العديد من التجارب الأخرى لخفض الكوليسترول ، باستخدام عقاقير أخرى غير الستاتين لخفض مستويات الكوليسترول ، فشلت في إظهار فائدة سريرية.

تكمن المشكلة في أنه إذا كانت فرضية الكوليسترول صحيحة بالفعل ، فلا يهم أي دواء يستخدم لخفض الكوليسترول ؛ أي طريقة لخفض الكوليسترول يجب أن تحسن النتائج السريرية.

لكن هذا ليس ما شوهد. الدراسات التي تم فيها خفض مستويات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة بشكل كبير وملحوظ باستخدام النياسين ، وإيزيتيميب ، وعزل حمض الصفراء ، والفايبرات ، ومثبطات CETP ، والعلاج بالهرمونات البديلة في النساء بعد انقطاع الطمث ، والوجبات الغذائية قليلة الدسم ، بشكل عامليس كانت قادرة على إظهار نتائج القلب والأوعية الدموية المحسنة. في الواقع ، في بعض هذه التجارب ، لوحظت نتيجة العلاج القلبي الوعائي أسوأ بكثير ، على الرغم من تحسن مستويات الكوليسترول.

كخلاصة عامة للجسم لتجارب خفض الكوليسترول التي أجريت حتى الآن ، من الإنصاف القول إن خفض مستويات الكوليسترول باستخدام الستاتين يبدو أنه يحسن نتائج القلب والأوعية الدموية ، لكن تقليلها بالتدخلات الأخرى لا يفعل ذلك. تشير هذه النتيجة بقوة إلى أن فوائد خفض الكوليسترول التي تظهر مع العلاج بالستاتين خاصة بالستاتين نفسها ، ولا يمكن تفسيرها بالكامل ببساطة عن طريق خفض كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة. لهذا السبب ، فإن فرضية الكوليسترول ، على الأقل في شكلها الكلاسيكي ، أصبحت الآن موضع شك كبير.

أصبحت الشكوك المتزايدة حول فرضية الكوليسترول علنية جدًا في عام 2013 ، مع نشر إرشادات جديدة حول علاج الكوليسترول. في خرق كبير لإرشادات الكوليسترول السابقة ، تخلت نسخة 2013 عن التوصية بخفض كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة إلى مستويات مستهدفة محددة. وبدلاً من ذلك ، ركزت المبادئ التوجيهية ببساطة على تحديد الأشخاص الذين ينبغي علاجهم بالستاتين. في الواقع ، بالنسبة لمعظم المرضى ، توصي هذه الإرشادات عمومًا بعدم استخدام العقاقير غير الستاتينية لخفض الكوليسترول. تخلت هذه الإرشادات ، ضمنيًا على الأقل ، عن فرضية الكوليسترول الكلاسيكية ، وبالتالي أثارت جدلاً هائلاً داخل مجتمع أمراض القلب.

قضية التخلي التام عن فرضية الكوليسترول

إن حالة إعلان موت فرضية الكوليسترول تسير على النحو التالي: إذا كان ارتفاع الكوليسترول الضار هو سبب مباشر لتصلب الشرايين ، فإن خفض مستويات الكوليسترول الضار بأية طريقة يجب أن يحسن نتائج القلب والأوعية الدموية.ولكن بعد إجراء عشرات التجارب السريرية لخفض الكوليسترول باستخدام العديد من العوامل المختلفة لخفض الكوليسترول ، فإن هذه النتيجة المتوقعة لم تكن كما شوهدت. لذا ، يجب أن تكون فرضية الكوليسترول خاطئة.

تمثل الستاتينات حالة خاصة عندما يتعلق الأمر بعلاج خفض الكوليسترول. للستاتينات العديد من التأثيرات على الجهاز القلبي الوعائي بالإضافة إلى خفض مستويات الكوليسترول ، وهذه التأثيرات الأخرى (التي تؤدي مجتمعة إلى استقرار لويحات تصلب الشرايين) يمكن أن تفسر الكثير ، إن لم يكن معظم ، فوائدها السريرية الفعلية يبدو أن الأدوية التي تخفض الكوليسترول دون امتلاك هذه الخصائص الأخرى لتثبيت الترسبات لا تؤدي إلى هذا النوع من الفوائد. لذلك ، من المنطقي أن نفترض أن العقاقير المخفضة للكوليسترول لا تحسن بالفعل من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية عن طريق خفض مستويات الكوليسترول ، ولكن بدلاً من ذلك ، قد تفعل ذلك عن طريق التأثيرات الأخرى غير الكوليسترول.

يبدو أن الكثير من الأطباء وعددًا لا بأس به من خبراء الكوليسترول مستعدون لقبول هذا التفكير والتخلي عن فرضية الكوليسترول تمامًا.

قضية لمجرد مراجعة فرضية الكوليسترول

لا يزال خبراء آخرون - الأغلبية على الأرجح - يختلفون بشدة مع فكرة أن مستويات الكوليسترول ليست بهذه الأهمية. إنهم يتبنون هذا الرأي بسبب حقيقة بسيطة مفادها أنه ، بغض النظر عن كيفية قطعه ، عندما يتعلق الأمر بمرض تصلب الشرايين القلبي الوعائي ، فإن الكوليسترول مهم.

يتم تحميل لويحات تصلب الشرايين ببساطة مع الكوليسترول. لدينا أيضًا دليل قوي على أن الكوليسترول الذي ينتهي به المطاف في اللويحات يتم توصيله هناك بواسطة جزيئات LDL. علاوة على ذلك ، هناك على الأقل بعض الأدلة على أنه عندما تخفض نسبة الكوليسترول الضار في الدم إلى مستويات منخفضة جدًا ، يمكنك حتى البدء في عكس عملية تصلب الشرايين - وجعل اللويحات تتقلص. بالنظر إلى هذا الدليل ، يبدو من السابق لأوانه التأكيد على أن مستويات الكوليسترول في الدم غير مهمة.

في حين أن فرضية الكوليسترول الأصلية تحتاج بوضوح إلى المراجعة ، فهذه هي طبيعة الفرضيات. الفرضية ليست أكثر من نموذج عملي. كلما تعلمت أكثر ، قمت بتغيير النموذج. من خلال هذا المنطق ، حان الوقت لمراجعة فرضية الكوليسترول ، وليس التخلي عنها.

تنقيح إلى ماذا؟

يبدو من المؤكد أن الكوليسترول مهم في تكوين لويحات تصلب الشرايين. يبدو من الواضح أيضًا أنه في حين أن زيادة نسبة الكوليسترول الضار في الدم ترتبط ارتباطًا وثيقًا بخطر الإصابة بتصلب الشرايين ، إلا أن القصة أكثر من مجرد مستويات الدم.

لماذا لا يصاب بعض الأشخاص الذين يعانون من ارتفاع مستويات الكوليسترول الضار بتصلب الشرايين؟ لماذا يعاني بعض الأشخاص الذين لديهم مستويات كوليسترول LDL "طبيعي" من لويحات تصلب الشرايين مملوءة بالكوليسترول على نطاق واسع؟ لماذا يؤدي خفض مستويات الكوليسترول الضار بدواء واحد إلى تحسين النتائج ، بينما لا يؤدي خفض مستويات البروتين الدهني منخفض الكثافة بدواء آخر؟

من الواضح الآن أنه ليس فقط مستويات الكوليسترول في الدم هي المهمة - إنها أيضًا نوع وسلوك جزيئات البروتين الدهني التي تحمل الكوليسترول. على وجه الخصوص ، كيف ومتى تتفاعل جزيئات البروتين الدهني المختلفة مع بطانة الأوعية الدموية لتعزيز (أو تأخير) تكوين اللويحات. على سبيل المثال ، نحن نعلم الآن أن جزيئات كوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة لها "نكهات" مختلفة. بعضها عبارة عن جزيئات صغيرة كثيفة وبعضها عبارة عن جسيمات كبيرة "رخوة" ، الأولى تكون أكثر عرضة للإصابة بتصلب الشرايين من الثانية. علاوة على ذلك ، فإن جزيئات LDL التي تتأكسد تكون سامة نسبيًا لصحة القلب والأوعية الدموية وهي أكثر عرضة لتفاقم تصلب الشرايين. يبدو أن تركيبة و "سلوك" جزيئات LDL لدينا يتأثران بمستويات نشاطنا ، ونوع النظام الغذائي الذي نتناوله ، ومستويات الهرمونات لدينا ، والعقاقير التي وصفنا لها ، والعوامل الأخرى التي لم يتم تحديدها بعد.

يتعلم العلماء بسرعة الكثير عن جزيئات البروتين الدهني المختلفة ، وما الذي يجعلها تتصرف بطرق مختلفة ، وفي ظل ظروف مختلفة.

في مرحلة ما ، من المحتمل أن يكون لدينا فرضية جديدة ومعدلة بشأن الكوليسترول تأخذ في الاعتبار تعلمنا الجديد حول سلوكيات LDL و HDL والبروتينات الدهنية الأخرى - السلوكيات التي تحدد متى وكم ، يتم دمج الكوليسترول الذي تحمله في اللويحات . ومثل هذه الفرضية المنقحة (لتكون مفيدة) ستقترح طرقًا جديدة لتغيير سلوك هذه البروتينات الدهنية لتقليل أمراض القلب والأوعية الدموية.

ماذا عن مثبطات PCSK9؟

زعم بعض الخبراء أن النتائج السريرية التي تم الإبلاغ عنها الآن مع مثبطات PCSK9 قد أنقذت فرضية الكوليسترول ، وعلى وجه الخصوص ، أنه لا توجد حاجة إلى مراجعة على الإطلاق لفرضية الكوليسترول في ضوء هذه النتائج.

أظهرت هذه التجارب بالفعل أنه عند إضافة مثبط PCSK9 إلى الحد الأقصى من العلاج بالستاتين ، يتم الوصول إلى مستويات منخفضة جدًا من الكوليسترول LDL ، ومع مستويات الكوليسترول المنخفضة هذه لوحظ تحسن كبير في النتائج السريرية.

لكن هذه النتيجة لا تعني إعادة تأسيس فرضية الكوليسترول الكلاسيكية. كان الأفراد الذين تمت دراستهم في هذه التجارب ، بعد كل شيء ، لا يزالون يتلقون جرعة عالية من العلاج بالستاتين ، وبالتالي كانوا يحصلون على جميع الفوائد "الإضافية" لتثبيت الترسبات التي توفرها أدوية الستاتين. لذا ، فإن استجابتهم السريرية لم تكن بسبب خفض الكوليسترول "النقي". علاوة على ذلك ، فإن النتائج الإيجابية التي تم الحصول عليها باستخدام أدوية PCSK9 + الستاتين لا تنفي حقيقة أن خفض الكوليسترول مع الأدوية الأخرى والطرق الأخرى قد فشل بشكل عام في إظهار الفائدة.

على الرغم من النتائج التي تظهر الآن مع مثبطات PCSK9 ، فإن فرضية الكوليسترول لا تفسر بشكل كافٍ ما لوحظ في التجارب السريرية.

الحد الأدنى

ما يبدو واضحًا هو أن فرضية الكوليسترول الكلاسيكية - فكلما انخفضت مستويات الكوليسترول في الدم لديك ، قل الخطر - هي في غاية التبسيط بحيث لا يمكن تفسير نطاق النتائج التي رأيناها في تجارب خفض الكوليسترول أو الطرق المثلى لتقليل الكوليسترول المرتبط مخاطر القلب والأوعية الدموية.

في غضون ذلك ، يُترك الخبراء في مكان غير مريح حيث من الواضح أن الفرضية التي وضعوها فينا لعقود من الزمن قد عفا عليها الزمن - لكنهم ليسوا مستعدين بعد لبديل.

مع أخذ ذلك في الاعتبار ، من المهم أن تتذكر أن تغييرات نمط الحياة والأدوية الموصوفة لعلاج أمراض الشريان التاجي ، بما في ذلك الأدوية الخافضة للدهون ، لها فوائد مثبتة. لا تتوقف أبدًا عن مسار العلاج دون التحدث مع طبيبك أولاً.