هل يغطي الميديكير جراحة التجميل؟

لا تدفع معظم شركات التأمين تكاليف الجراحة التجميلية ولا يُعد Medicare استثناءً. بالطبع ، يصبح الأمر أكثر تعقيدًا عندما يتم إجراء عملية تجميلية لأسباب طبية. أين يرسم ميديكير الخط؟

تغطية الميديكير للعمليات الجراحية

يصنف الميديكير العمليات الجراحية على أنها مريض داخلي أو خارجي. تصدر مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) قائمة بإجراءات المرضى الداخليين فقط (IPO) كل عام ، وهذه الإجراءات أكثر تعقيدًا من الناحية الجراحية ، ومعرضة لخطر حدوث مضاعفات ، وتتطلب مراقبة دقيقة بعد الجراحة. يغطيها الجزء أ من برنامج Medicare.

أي إجراء غير مدرج في قائمة IPO هو إجراء للمرضى الخارجيين ويتم إرسال فاتورة به إلى Medicare Part B. يمكن النظر في إجراء للمرضى الخارجيين للإقامة في المستشفى إذا كان المريض يعاني من حالات طبية أساسية تزيد من مخاطر تعرضه للمضاعفات ، ولديه مضاعفات جراحية ، أو لديه مشاكل ما بعد الجراحة.

بغض النظر عن الإجراء ، لن يقوم Medicare بتغطيته إذا لم يكن ضروريًا من الناحية الطبية. هذا هو المكان الذي تدخل فيه الإجراءات التجميلية. من المحتمل أن تدفع من جيبك مقابل إجراء يتم إجراؤه لأسباب جمالية. ومع ذلك ، قد يغطي برنامج Medicare الجراحة التجميلية في الحالات التالية:

• لإعادة بناء الثدي بعد استئصال الثدي للسرطان
• لتحسين وظيفة الجزء المشوه من الجسم (على سبيل المثال ، جراحة شق الشفة أو الحنك)
• لإصلاح الضرر بعد التعرض لصدمة أو إصابة عرضية (على سبيل المثال ، جراحة شحمة الأذن بعد تمزق)

تغييرات في خمسة أنواع من الجراحات

أثار CMS مخاوف من أن Medicare يدفع مقابل الإجراءات التجميلية بمعدل متزايد ، أكثر مما هو متوقع بناءً على عدد متزايد من المستفيدين من Medicare (من المتوقع أن يصبح 10000 شخص مؤهلين للحصول على Medicare كل يوم حتى عام 2030) أو على التقدم في العلاجات الطبية .

من المفترض أن مقدمي الخدمات الطبية قد يطالبون بإجراءات ضرورية طبيًا عندما لا تكون كذلك. لتقليل تكاليف Medicare وللحفاظ على صندوق Medicare Trust ، فقد استهدفوا على وجه التحديد خمس فئات من إجراءات العيادات الخارجية.

رأب الجفن

ما هي: تزيل هذه الجراحة الجلد والعضلات و / أو الدهون الزائدة من الجفن العلوي و / أو السفلي.

كم مرة يدفع Medicare مقابل ذلك: زادت مطالبات Medicare الخاصة بجراحة الجفن العلوي إلى 49 ٪ من عام 2011 إلى عام 2012.

الأسباب الطبية الضرورية للإجراء: على الرغم من أن رأب الجفن غالبًا ما يستخدم لتحسين مظهر العين ، إلا أنه يمكن استخدامه أيضًا لعلاج التشنجات المؤلمة حول العين (تشنج الجفن) ، وعلاج شلل العصب ، وتحسين الرؤية عندما يعيق الجفن العلوي العين ، لعلاج المضاعفات الناجمة عن حالة طبية أخرى (مثل مرض الغدة الدرقية) ، أو للتحضير لوضع عين صناعية.

حقن توكسين البوتولينوم في الوجه والرقبة

ما هو: حقن توكسين البوتولينوم ، أحد مشتقات السم العصبي من البكتيرياكلوستريديوم البوتولينوم، يستخدم لإرخاء و / أو شلل العضلات بشكل مؤقت.

كم مرة يدفع Medicare مقابل ذلك: زادت مطالبات Medicare لحقن البوتولينوم في الوجه بنسبة 19.3٪ من 2007 إلى 2017.

الأسباب الطبية الضرورية لهذا الإجراء: على الرغم من أن حقن البوتولينوم غالبًا ما تستخدم لتقليل ظهور الخطوط الدقيقة والتجاعيد ، إلا أنه يمكن استخدامها أيضًا لعلاج التشنجات العضلية في الرقبة (خلل التوتر العضلي العنقي) أو لتقليل وتيرة الصداع النصفي المزمن عند العلاجات الأخرى فشل.

استئصال السبلة الشحمية

ما هي: هذه الجراحة تزيل عضلات البطن - الجلد الزائد والدهون المتدلية من أسفل البطن.

كم مرة يدفع Medicare مقابل ذلك: زادت مطالبات Medicare الخاصة باستئصال السبلة الشحمية بنسبة 9.2 ٪ من 2007 إلى 2017.

الأسباب الطبية الضرورية للإجراء: على الرغم من أن استئصال السبلة الشحمية يحسن مظهر البطن ومحيطه ، فقد تكون هناك حاجة إلى إزالة الأنسجة لمعالجة الالتهابات الجلدية المتكررة (التهاب النسيج الخلوي) والتقرحات التي لم يتم علاجها بشكل فعال مع العلاجات الأخرى.

تجميل الأنف

الوصف: عملية تجميل الأنف هي إجراء ترميمي يغير شكل الأنف ومحيطها.

كم مرة يدفع Medicare مقابل ذلك: زادت مطالبات Medicare لتوسيع الممرات الأنفية إلى 34.8٪ من 2016 إلى 2017.

أسباب ضرورية من الناحية الطبية للإجراء: على الرغم من أن عملية تجميل الأنف ، المعروفة أيضًا باسم عملية تجميل الأنف ، غالبًا ما تستخدم لتحسين مظهر الأنف ، إلا أنه يمكن استخدامها أيضًا لتصحيح عيب خلقي أو إصابة رضية تسبب ضعفًا وظيفيًا أو لعلاجها. انسداد أنفي مزمن لا يمكن علاجه بشكل فعال بإجراء أقل توغلاً (على سبيل المثال ، رأب الحاجز الأنفي).

استئصال الوريد

ما هو: يستخدم هذا الإجراء علاجات كيميائية أو ليزر أو ترددات موجات الراديو لإغلاق الأوردة المتضخمة وتحويل الدم إلى الأوردة السليمة القريبة.

كم مرة يدفع Medicare مقابل ذلك: زادت مطالبات Medicare لاستئصال الوريد بنسبة 11.1٪ من عام 2007 إلى عام 2017.

الأسباب الطبية الضرورية للإجراء: على الرغم من أن استئصال الوريد غالبًا ما يستخدم لتحسين مظهر الدوالي والأوردة العنكبوتية ، إلا أنه يمكن استخدامه أيضًا لعلاج الأوردة التي تسبب تقرحات الجلد ، لتقليل وتيرة التهاب الوريد الخثاري السطحي لدى شخص يعاني من أعراض متكررة. لمعالجة الألم الشديد والتورم الذي يستمر على الرغم من الأدوية.

عملية الترخيص المسبق

وضعت CMS بروتوكول إذن مسبق للفئات الخمس من إجراءات العيادات الخارجية المذكورة أعلاه. بدأ البروتوكول في 1 يوليو 2020 ويتطلب موافقة المستشفى قبل إجراء العملية. سيشمل ذلك تقديم السجلات الطبية إلى Medicare لمراجعتها.

بناءً على تلك السجلات الطبية ، سيحدد المقاول الإداري لبرنامج Medicare (MAC) ما إذا كان الإجراء ضروريًا من الناحية الطبية. شركة المطوع والقاضي هي مقاول خاص مكلف بمعالجة مطالبات الرعاية الطبية في منطقة معينة من الدولة.

بالإشارة إلى معايير الرعاية المعمول بها والمبادئ التوجيهية من المنظمات المتخصصة ، سيضع كل MAC تعريفه الخاص لما يجعل إجراءً محددًا ضروريًا من الناحية الطبية. ستتم معالجة طلبات التفويض المسبق بواسطة MAC في غضون 10 أيام ، على الرغم من أنه يمكن تعجيل الطلب في المواقف عالية الخطورة.

يتم إعطاء تأكيد للإجراء الذي يعتبره MAC ضروريًا طبيًا ويجب تغطيته بواسطة Medicare. إذا تم طلب إذن مسبق ولكنه غير مؤكد ، فسوف يرفض Medicare الدفع مقابل الإجراء ولكن يمكن للمستشفى وأي مزودي تقديم التماس للتغطية بعد تنفيذ الإجراء.

إذا لم يتم طلب الإذن المسبق مقدمًا ، فلن يقوم Medicare بدفع ثمنه ولن يكون مؤهلاً للاستئناف.

من المهم أن تكون على دراية ببروتوكول التفويض المسبق هذا لأنه قد يكلفك ذلك. إذا لم تحصل المستشفى على تأكيد من خلال تفويض مسبق لأحد هذه الإجراءات ، فقد يُطلب منك التوقيع على إشعار المستفيد المسبق (ABN).

سيكون هذا إقرارًا بأن Medicare قد لا تغطي الإجراء وأنك توافق على الدفع من جيبك مقابل جميع الخدمات. قبل التوقيع عليها ، اعرف حقوقك. اسأل عما إذا كان قد تم طلب إذن مسبق ، وما إذا كان قد تم تأكيده ، وما إذا كان مؤهلاً لاستئناف برنامج Medicare.

إن اتخاذ قرار بشأن إجراء محتمل التكلفة دون إعطاء الإفصاح الكامل عن التكاليف المتوقعة ليس فقط غير عادل ، بل إنه غير أخلاقي.

كلمة من Verywell

لا يغطي برنامج Medicare العمليات الجراحية لأسباب تجميلية. ومع ذلك ، إذا كان لإجراء ما دلالة طبية ، فقد يدفعون مقابل ذلك. إذا كنت ستخضع لعملية رأب الجفن ، أو حقن توكسين البوتولينوم في الوجه أو الرقبة ، أو استئصال السبلة الشحمية ، أو تجميل الأنف ، أو استئصال الوريد ، فاسأل طبيبك عما إذا كان قد تم طلب إذن مسبق قبل إجراء العملية. سيُعلمك هذا ما إذا كان برنامج Medicare سيغطيها والمبلغ المتوقع أن تدفعه من جيبك.