ما هو التأمين الصحي للتعويضات الثابتة؟

التأمين الصحي ذو التعويض الثابت هو نوع من السياسة التي تدفع للشخص المؤمن عليه مبلغًا محددًا من المال بناءً على الخدمة الطبية التي يتلقاها الشخص ، بغض النظر عن التكلفة الفعلية للرعاية. يمكن أن تدفع الخطة مبلغًا ثابتًا بناءً على نوع معين من الخدمة المقدمة ، أو أن تدفع مبلغًا ثابتًا بناءً على فترة زمنية يتم خلالها تقديم الرعاية ؛ تستخدم بعض خطط التعويض الثابت كلا النهجين ، اعتمادًا على الظروف.

يمكن أن تتضمن خطط التعويض الثابت شبكات المزود - وهذا يعني أن المؤمن يدفع أقل إذا استخدم موفرًا داخل الشبكة. ومع ذلك ، فإن المبلغ النقدي الفعلي الذي تدفعه خطة التأمين هو نفسه بغض النظر عن المزود الطبي الذي يستخدمه المؤمن عليه.

خطط التعويضات الثابتة ليست شائعة في الولايات المتحدة كما كانت من قبل. لم تعد هذه الخطط مفضلة مع زيادة تكاليف الرعاية الصحية وركزت شركات التأمين على إدارة التكاليف من خلال ترتيبات الشبكة التي أنشأتها مع مقدمي الخدمات الطبية.

يتم الآن تسويق خطط التعويضات الثابتة بشكل عام لتكون بمثابة تغطية تكميلية للأشخاص الذين لديهم تغطية صحية طبية رئيسية شاملة ، ولكن بتكاليف مرتفعة إلى حد ما من الجيب.

يختار بعض الأشخاص الاعتماد فقط على تغطية التعويض الثابت. هذا يوفر المال في البداية لأن إجمالي الأقساط أقل. ومع ذلك ، يمكن أن يؤدي إلى تكاليف باهظة للغاية من الجيب إذا واجه المريض حاجة طبية خطيرة.

تعليمات الاستخدام

بحكم التعريف ، لا تحدد خطط التعويض الثابت التكاليف التي يتحملها المريض من الجيب ، نظرًا لأن المبلغ الذي سيدفعه التأمين محدد مسبقًا (بناءً على شروط البوليصة) ويستند إلى عوامل مثل عدد أيام الشخص في المستشفى ، وعدد زيارات الأطباء التي أجروها ، وعدد العمليات الجراحية التي خضعوا لها ، وأكثر من ذلك. لا يتم أخذ إجمالي الفاتورة في الاعتبار من خلال خطة تعويض ثابتة.

لذلك ، لا تتوافق خطط التعويض الثابت مع قانون الرعاية الميسرة (ACA) لأن قانون الرعاية الصحية (ACA) يتطلب من جميع الخطط الصحية المتوافقة أن تسد التكاليف النثرية للمنافع الصحية الأساسية. الحد الذي يمكن أن تحصل عليه خطة متوافقة مع ACA هو 8.550 دولارًا للفرد و 17100 دولارًا للعائلة. لكن هذا جزء فقط من سبب عدم توافق خطط التعويض الثابت مع ACA.

لا يتعين على خطط التعويض الثابت تغطية جميع المزايا الصحية الأساسية ، فهي تستخدم الاكتتاب الطبي وليست مشكلة مضمونة ، ويمكنها تحديد المبلغ الإجمالي الذي ستدفعه في المزايا السنوية أو مدى الحياة - في الواقع ، الحد من إجمالي الفوائد هو جزء لا يتجزأ من تصميم خطة التعويض الثابت.

لائحة ACA

صحيح في معظم الحالات أن جميع الخطط الجديدة التي تم بيعها بتواريخ سارية اعتبارًا من يناير 2014 أو ما بعده يجب أن تمتثل لقانون ACA. ومع ذلك ، لا تنطبق لوائح ACA على الخطط التي تعتبر "مزايا مستثناة". لا تنطبق بعض لوائح ACA أيضًا على خطط الجد أو الجد - ولكن لا يمكن بيع هذه الخطط لعملاء جدد بعد الآن ، في حين يمكن لخطط التعويض الثابت.

المزايا المستثناة هي الخطط المعفاة على وجه التحديد من لوائح ACA. بالنسبة للجزء الأكبر ، هذه خطط لم يتم تصميمها لتكون بمثابة تغطية قائمة بذاتها. وهي تشمل أشياء مثل التأمين على الأسنان والرؤية (على الرغم من أن تغطية أسنان الأطفال تخضع للوائح ACA) ، وخطط الأمراض الحرجة ، ومكملات الحوادث ، والخطط الصحية قصيرة الأجل ، وخطط التعويض الثابت.

في عام 2014 ، أصدرت وزارة الصحة والخدمات الإنسانية لوائح تحظر بيع خطط التعويض الثابت للأشخاص الذين لم تكن لديهم تغطية أخرى توفر الحد الأدنى من التغطية الأساسية. كما اشترطت الدائرة أيضًا بيع الخطط مع علامة تحذير تُعلم المتقدمين بأن الخطة لا ينبغي اعتبارها بديلاً مناسبًا للتأمين الصحي الطبي الرئيسي. لكن دعوى قضائية لاحقة أدت إلى إلغاء الحظر المفروض على بيع خطط التعويض الثابت للأشخاص دون تغطية أخرى.

على الرغم من أن خطط التعويض الثابت يجب أن تتضمن إفصاحًا يشير إلى أن التغطية ليست مناسبة لتكون بمثابة التأمين الصحي الوحيد للشخص ، لا يُحظر على شركات التأمين بيع تغطية تعويضات ثابتة لشخص ليس لديه تأمين صحي آخر.

ومع ذلك ، يجب أن يكون المستهلكون حذرين بشكل خاص من هذا النهج. يمكن أن تكون التكاليف الطبية الفعلية باهظة مقارنة بالمبالغ التي ستدفعها خطة التعويض الثابت ، مما يترك المريض مسؤولاً عن التكاليف الباهظة من الجيب.

الحد الأدنى من التغطية الأساسية

نظرًا لأن خطط التعويض الثابت تعتبر مزايا مستثناة ، فإنها لا تعتبر تغطية أساسية دنيا. لكي نكون واضحين ، لا يجب أن تكون الخطط متوافقة تمامًا مع ACA من أجل توفير الحد الأدنى من التغطية الأساسية - لا تتوافق خطط الجد والجدة تمامًا مع ACA ، ومع ذلك فهي تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية. ومع ذلك ، فإن المزايا المستثناة ، لا تعتبر أبدًا الحد الأدنى من التغطية الأساسية.

من عام 2014 حتى نهاية عام 2018 ، خضع الأشخاص الذين ليس لديهم الحد الأدنى من التغطية الأساسية لعقوبة التفويض الفردي لـ ACA ، ما لم يكونوا مؤهلين للحصول على إعفاء. قد يكون الأشخاص الذين اعتمدوا على خطة تعويض ثابتة فقط (بدون سياسة أخرى تعتبر الحد الأدنى من التغطية الأساسية) قد وجدوا أنهم مدينون بدفع غرامة إلى مصلحة الضرائب.

ومع ذلك ، لم تعد عقوبة الولاية الفردية سارية ، حيث ألغى الكونجرسها اعتبارًا من عام 2019. لم يعد يتم معاقبة الأشخاص غير المؤمن عليهم في عام 2019 وما بعده - أو المشمولين فقط بمزايا استثنائية لا توفر الحد الأدنى من التغطية الأساسية ، ما لم يكونوا في دولة لها تفويض فردي خاص بها.

تغطية فواتيرك الطبية

هناك مجموعة متنوعة من خطط التعويضات الثابتة في السوق ، وتختلف مزاياها بشكل كبير في مقدار ما تغطيه. أكبر مصدر قلق بشأن خطط التعويض الثابت هو أنها لا تغطي التكاليف من الجيب ، والمبلغ الذي يدفعونه يعتمد على جدول الرسوم الخاص بهم ، وليس بناءً على التكلفة الفعلية للرعاية التي يتلقاها المريض.

من الشائع أن ترى خطط تعويض ثابتة ستدفع ما بين 1000 دولار و 5000 دولار في اليوم للمرضى الداخليين ، وبضع مئات من الدولارات لرعاية غرفة الطوارئ ، وما يصل إلى عدة آلاف من الدولارات للجراحة ، وربما 100 دولار لكل زيارة للطبيب أثناء دخول المريض إلى المستشفى. يبدو هذا مبلغًا جيدًا حتى تدرك مدى ارتفاع فواتير المستشفى ، بغض النظر عن مدى إيجاز الزيارة.

على سبيل المثال ، لنفترض أن الشخص لديه خطة تعويض ثابت متطورة ، مع مكافأة علاج بالمستشفى بقيمة 5000 دولار في اليوم وميزة جراحية بقيمة 10000 دولار. إذا نتج عن كسر شديد في الساق إقامة وجراحة في المستشفى وفاتورة طبية إجمالية قدرها 70 ألف دولار ، فإن المبلغ الذي ستدفعه خطة التعويض الثابت ليس كثيرًا بالمقارنة. جزء من المشكلة هو أن الناس غالبًا ما يكونون غير مدركين لمدى ارتفاع الفواتير الطبية عندما لا يتم تغطيتهم بالتأمين الذي يحد من تكاليف المريض من الجيب.

تغطية تكميلية

الاعتماد على خطة تعويض ثابتة من تلقاء نفسها يمكن أن يكون وصفة لكارثة مالية ، بسبب الفرق بين مبلغ رسوم المستشفى والمبلغ الذي تدفعه الخطة. ومع ذلك ، يمكن أن تكون خطط التعويض الثابت بمثابة تكملة ممتازة لخطة طبية رئيسية ذات تكاليف باهظة إلى حد ما من الجيب.

إذا كانت لديك خطة طبية كبيرة متوافقة مع ACA ، فقد تصل تكاليف الرعاية داخل الشبكة إلى 8550 دولارًا في عام 2021 (ويمكن أن تكون التكاليف الشخصية أعلى بالنسبة لخطط الجد والجدة). هذا بالتأكيد أفضل من الاضطرار إلى دفع 70000 دولار مقابل كسر في العظام ، ولكنه أيضًا مبلغ لا يتوفر لدى معظم الأمريكيين لدفع فاتورة المستشفى.

يمكن أن تساعد خطة التعويض الثابت في تغطية بعض أو كل تلك التكلفة من الجيب ، اعتمادًا على ما أدى إلى المطالبة الطبية في المقام الأول.

يمكن للمريض الذي يقضي عدة أيام في المستشفى أن يجد أن خطة التعويض الثابتة الخاصة به تدفع له ما يكفي لتغطية تكلفته الكاملة من الجيب. من ناحية أخرى ، فإن المريض الذي ينتهي به المطاف في غرفة الطوارئ وربما يقضي ليلة واحدة في المستشفى قد يحصل فقط على ما يكفي من خطة التعويض الثابتة لتغطية جزء صغير من التكلفة من الجيب ، اعتمادًا على شروط التغطية.

كلمة من Verywell

أهم شيء يجب فهمه حول خطط التعويض الثابت هو أنه في حين أنها يمكن أن تكون مفيدة للغاية في تعويض التكاليف من الجيب والمساعدة في تغطية النفقات المختلفة أثناء مرضك ، فهي ليست خطط تأمين صحي حقيقية لا يُنصح بالاعتماد على خطة تعويض ثابتة كمصدر وحيد للتغطية ، حيث لا يزال من الممكن أن تدين بعشرات أو حتى مئات الآلاف من الدولارات لرعايتك الطبية إذا كنت تعاني من مرض خطير أو إصابة ولم يكن لديك علاج طبي كبير تغطية.