كيف يتم استخدام نموذج UB-04 لفواتير شركات التأمين

نموذج الفواتير الموحد UB-04 هو نموذج المطالبة القياسي الذي يمكن لأي مزود مؤسسي استخدامه لفواتير مطالبات الصحة الطبية والعقلية. إنه مطبوع بالحبر الأحمر على ورق أبيض قياسي. على الرغم من تطويره من قبل مراكز Medicare و Medicaid (CMS) ، فقد أصبح النموذج هو النموذج القياسي المستخدم من قبل جميع شركات التأمين.

تحتفظ جمعية المستشفيات الأمريكية بحقوق النشر الخاصة بدليل مواصفات بيانات UB-04 الرسمي ، والذي يتضمن المعلومات المعتمدة من قبل لجنة الفوترة الوطنية الموحدة.

من يستطيع بيل المطالبات باستخدام UB-04؟

يمكن لأي موفر مؤسسي استخدام UB-04 لفواتير المطالبات الطبية. هذا يشمل:

• مراكز الصحة النفسية المجتمعية
• مرافق إعادة التأهيل الشاملة للمرضى الخارجيين
• المستشفيات ذات الوصول الحرج
• مرافق أمراض الكلى في المرحلة النهائية
• المراكز الصحية المؤهلة اتحادياً
• مختبرات التوافق النسيجي
• وكالات الصحة المنزلية
• نزل
• المستشفيات
• مرافق الخدمات الصحية الهندية
• منظمات شراء الأعضاء
• خدمات العلاج الطبيعي للمرضى الخارجيين
• خدمات العلاج الوظيفي
• خدمات أمراض النطق
• مؤسسات الرعاية الصحية الدينية غير الطبية
• عيادات الصحة الريفية
• مرافق تمريض ماهرة

نصائح لتحضير UB-04

لملء النموذج بدقة وبشكل كامل ، تأكد من القيام بما يلي:

• تحقق مع كل دافع تأمين لتحديد البيانات المطلوبة.
• تأكد من إدخال جميع البيانات بشكل صحيح ودقيق في الحقول الصحيحة.
• أدخل معلومات التأمين بما في ذلك اسم المريض تمامًا كما يظهر على بطاقة التأمين.
• استخدم أكواد التشخيص الصحيحة (ICD-10) وأكواد الإجراءات (CPT / HCPCS) باستخدام المعدلات عند الحاجة.
• استخدم فقط العنوان الفعلي لحقل موقع منشأة الخدمة.
• قم بتضمين معلومات معرّف المزود الوطني (NPI) حيثما تم تحديد ذلك.

يمكن العثور على مزيد من التعليمات التفصيلية على www.cms.gov أو www.nubc.org.

حقول UB-04

يوجد 81 حقلاً أو سطراً على UB-04. يشار إليها باسم محددات مواقع النماذج أو "FL". لكل محدد موقع نموذج غرض فريد:

• محدد موقع النموذج 1: اسم موفر الفوترة وعنوان الشارع والمدينة والولاية والرمز البريدي والهاتف والفاكس ورمز البلد
• محدد موقع النموذج 2: اسم الدفع لموفر الفوترة والعنوان والمدينة والولاية والرمز البريدي والمعرف إذا كان مختلفًا عن الحقل 1
• محدد النموذج 3: رقم مراقبة المريض ورقم السجل الطبي لمنشأتك
• محدد النموذج 4: نوع الفاتورة (TOB). هذا رمز مكون من أربعة أرقام ويبدأ بصفر ، وفقًا لإرشادات اللجنة الوطنية الموحدة للفواتير.
• محدد موقع النموذج 5: رقم الضريبة الفيدرالية لمنشأتك
• محدد موقع النموذج 6: بيان من وعبر التواريخ للخدمة المشمولة في المطالبة ، بتنسيق MMDDYY (الشهر ، التاريخ ، السنة).
• محدد النموذج 7: عدد الأيام الضرورية إداريًا
• محدد النموذج 8: اسم المريض بتنسيق Last ، First ، MI
• محدد النموذج 9: عنوان شارع المريض والمدينة والولاية والرمز البريدي ورمز البلد
• محدد النموذج 10: تاريخ ميلاد المريض بتنسيق MMDDCCYY (شهر ، يوم ، قرن ، سنة)
• محدد النموذج 11: جنس المريض (M أو F أو U)
• محدد موقع النموذج 12: تاريخ القبول بتنسيق MMDDCCYY
• محدد موقع النموذج 13: ساعة القبول باستخدام رمز مكون من رقمين من 00 لمنتصف الليل حتى 23 الساعة 11 مساءً.
• محدد النموذج 14: نوع الزيارة: 1 للطوارئ ، 2 للعاجلة ، 3 اختياري ، 4 لحديثي الولادة ، 5 للصدمات ، 9 للمعلومات غير متوفرة.
• محدد النموذج 15: نقطة المنشأ (مصدر القبول)
• محدد موقع النموذج 16: ساعة التفريغ بنفس تنسيق السطر 13.
• محدد موقع النموذج 17: حالة التفريغ باستخدام الرموز المكونة من رقمين من دليل NUBC.
• محدد موقع النموذج 18-28: رموز الشرط باستخدام الرموز المكونة من رقمين من دليل NUBC لما يصل إلى 11 مرة.
• محدد موقع النموذج 29: حالة الحادث (إن أمكن) باستخدام رمز الحالة المكون من رقمين
• محدد موقع النموذج 30: تاريخ الحادث
• محدد موقع النموذج 31-34: رموز التكرار والتواريخ باستخدام دليل NUBC للرموز
• محدد موقع النموذج 35-36: رموز امتداد التواجد والتواريخ بتنسيق MMDDYY
• محدد النموذج 37:غير مستخدم
• محدد موقع النموذج 38: اسم الجهة المسؤولة وعنوانها
• محدد النموذج 39-41: أكواد القيمة والمبالغ الخاصة بالظروف الخاصة من دليل NUBC
• محدد موقع النموذج 42: رموز الإيرادات من دليل NUBC
• محدد موقع النموذج 43: وصف رمز الإيرادات ، أو رقم إعفاء جهاز التحقيق (IDE) ، أو خصم الأدوية من Medicaid NDC (رمز الدواء الوطني)
• محدد النموذج 44: HCPCS (نظام ترميز الإجراءات العامة للرعاية الصحية) ، أسعار الإقامة ، أكواد أسعار HIPPS (نظام الدفع المرتقب للتأمين الصحي)
• محدد موقع النموذج 45: تواريخ الخدمة
• محدد النموذج 46: الوحدات الخدمية
• محدد النموذج 47: إجمالي الرسوم
• محدد النموذج 48: الرسوم غير المغطاة
• محدد موقع النموذج 49: Page_of_ وتاريخ الإنشاء
• محدد موقع النموذج 50: تعريف الدافع (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) ثالثي
• محدد موقع النموذج 51: معرّف الخطة الصحية (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) ثالثي
• محدد موقع النموذج 52: إصدار المعلومات (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) جامعي
• محدد النموذج 53: تخصيص المنافع (أ) الأولية ، (ب) الثانوية ، (ج) التعليم العالي
• محدد موقع النموذج 54: المدفوعات المسبقة (أ) الأولية ، (ب) الثانوية ، (ج) الدرجة الثالثة
• محدد موقع النموذج 55: المبلغ التقديري المستحق (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، (ج) العالي
• محدد النموذج 56: معرف المزود الوطني لموفر الفواتير (NPI)
• محدد موقع النموذج 57: معرف مزود آخر (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) ثالثي
• محدد موقع النموذج 58: اسم المؤمن له (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، (ج) المستوى الثالث
• محدد النموذج 59: علاقة المريض (أ) الأولية ، (ب) الثانوية ، (ج) المرحلة الثالثة
• محدد موقع النموذج 60: المعرف الفريد للمؤمن عليه (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، (ج) العالي
• محدد موقع النموذج 61: اسم مجموعة التأمين (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) جامعي
• محدد موقع النموذج 62: رقم مجموعة التأمين (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) جامعي
• محدد موقع النموذج 63: كود تفويض العلاج (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) عالي
• محدد موقع النموذج 64: رقم التحكم بالمستند يُشار إليه أيضًا برقم الرقابة الداخلية (أ) أساسي ، (ب) ثانوي ، (ج) ثالثي
• محدد موقع النموذج 65: اسم صاحب العمل المؤمن عليه (أ) الأساسي ، (ب) الثانوي ، (ج) التعليم العالي
• محدد النموذج 66: رموز التشخيص (ICD)
• محدد النموذج 67: رمز التشخيص الأساسي ، والتشخيصات الأخرى ، وموجود في مؤشرات القبول (POA)
• محدد النموذج 68:غير مستخدم
• محدد النموذج 69: قبول أكواد التشخيص
• محدد النموذج 70: سبب المريض لرموز الزيارة
• محدد النموذج 71: كود نظام الدفع المحتمل (PPS)
• محدد النموذج 72: السبب الخارجي لكود الإصابة ومؤشر POA
• محدد النموذج 73:غير مستخدم
• محدد موقع النموذج 74: رمز وتاريخ إجراء آخر
• محدد النموذج 75:غير مستخدم
• محدد موقع النموذج 76: حضور مزود NPI والمعرف والمؤهلات واسم العائلة والأول
• محدد النموذج 77: طبيب العمليات NPI والمعرف والمؤهلات واسم العائلة والأول
• محدد موقع النموذج 78: مزود آخر NPI ومعرف ومؤهلات واسم العائلة والأول
• محدد موقع النموذج 79: مزود آخر NPI ، معرف ، مؤهلات ، واسم العائلة والأول
• محدد النموذج 80: ملاحظات
• محدد موقع النموذج 81: كود التصنيف والمؤهل