من المقرر أن يصبح وصول المريض إلى السجلات الطبية إلزاميًا

Westend61 / جيتي إيماجيس

الماخذ الرئيسية

• اعتبارًا من أبريل 2021 ، ستطلب حكومة الولايات المتحدة من المنظمات الصحية مشاركة السجلات الطبية مع المرضى إلكترونيًا مجانًا.
• بمجرد دخول التفويض حيز التنفيذ ، سيتمكن المرضى من رؤية ملاحظات الأطباء والمعلومات الأخرى في سجلهم الطبي الإلكتروني.

سيكون من الأسهل قريبًا قراءة ملاحظات طبيبك من زيارتك الأخيرة بفضل إجراء لتحسين شفافية سجلات المريض. اعتبارًا من أبريل 2021 ، ستكون جميع الممارسات الطبية مطلوبة لتزويد المرضى بحرية الوصول إلى سجلاتهم الطبية. يُعرف مفهوم مشاركة الملاحظات الطبية باسم OpenNotes.

بموجب قانون 21st Century Cures ، سيتمكن المستهلكون من قراءة الملاحظات التي تلخص زيارة مكتب الطبيب وكذلك الاطلاع على نتائج الاختبار إلكترونيًا.

في الماضي ، كان الوصول إلى ملاحظات الطبيب يتطلب فترات انتظار ورسومًا طويلة. جعل قانون قابلية التأمين الصحي والمساءلة (HIPAA) مراجعة السجلات الطبية أمرًا قانونيًا ، لكنه لم يضمن الوصول الإلكتروني.

تشارك أكثر من 250 مؤسسة رعاية صحية في الولايات المتحدة (بما في ذلك مواقع متعددة داخل نظام واحد) بالفعل الملاحظات مع المرضى رقميًا.

ما هو OpenNotes؟

مع OpenNotes ، يشارك الأطباء ملاحظاتهم مع المرضى من خلال السجلات الصحية الإلكترونية (EHR). تستخدم الممارسات والمستشفيات أنواعًا مختلفة من البرامج للسجلات الصحية الإلكترونية ، مثل MyChart. بمجرد دخول مقياس الشفافية الطبية الإلزامي حيز التنفيذ ، سيتمكن المرضى من تسجيل الدخول والاطلاع على ملاحظاتهم.

كان من المفترض أن تبدأ الولاية في 2 نوفمبر 2020 ، ولكن في خضم جائحة COVID-19 ، تم تمديد الموعد النهائي حتى 5 أبريل 2021.

ستتضمن ملاحظات الطبيب الاستشارات والتصوير ونتائج المختبر والتاريخ الطبي للمريض ونتائج الفحص البدني وتوثيق الإجراءات.

يوضح Cait DesRoches ، المدير التنفيذي لـ OpenNotes (مجموعة تدافع عن الوصول إلى ملاحظات المريض) ، أن المرضى سيكون لديهم طريقتان للحصول على ملاحظاتهم. إما أن تضع المنظمة الملاحظات على البوابة تلقائيًا أو يمكن للمريض أن يطلب إضافة الملاحظات إلى البوابة.

"الملاحظات مليئة بمعلومات عظيمة للمرضى" ، هكذا أخبر ديروش فيريويل. يمكن أن يساعد عرض الملاحظات المرضى على تذكر ما ناقشوه مع أطبائهم أثناء الزيارة بالإضافة إلى تذكيرهم بما يفترض بهم القيام به بعد الموعد.

يقول ديسروش: "آمل أن تقوم المؤسسات بتنفيذ ذلك بطريقة قوية حقًا". "هذا هو الوقت الذي سيصل فيه النظام الصحي إلى المكان الذي يرون فيه الفوائد.

ماذا يعني هذا بالنسبة لك

كما أن القدرة على رؤية الملاحظات في بوابة إلكترونية توفر للمرضى الفرصة للتأكد من دقة سجلاتهم الطبية. قبل أن يدخل التفويض حيز التنفيذ في أبريل 2021 ، تحدث إلى طبيبك حول كيف ستتمكن من الوصول إلى سجلك الطبي.

سلبيات تبادل البيانات

تبدو القدرة على عرض وثائق الرعاية الطبية بمثابة فرصة عظيمة للمرضى ، لكن البعض يخشى أن يؤدي ذلك إلى حدوث ارتباك. بالنسبة للأطباء ، هناك أيضًا احتمال لزيادة عبء العمل ، حيث قد يحتاجون إلى الرد على الأسئلة التي تظهر عندما يرى المرضى - ويسألون - ما هو في ملاحظاتهم.

أطلقت جامعة كاليفورنيا في سان دييغو هيلث برنامجًا تجريبيًا باستخدام OpenNotes لمرضى الرعاية الأولية في عام 2018. أخبرت مارلين ميلين ، الأستاذة والطبيبة في جامعة كاليفورنيا في سان دييغو هيلث ، ميديكال إكسبرس أنها لم تلاحظ زيادة في الاستفسارات من المرضى عندما كانت ملاحظاتهم متاح.

ما يجب معرفته عن ملاحظات الأطباء

هناك بعض الحالات التي لا يضطر فيها الطبيب إلى مشاركة الملاحظات الطبية مع المرضى. تختلف هذه السيناريوهات من دولة إلى أخرى ، حيث تختلف قوانين الخصوصية.

يمكن للأطباء حجب السجلات الطبية إذا كانوا يعتقدون أن الإفصاح عن المعلومات سيؤدي إلى ضرر جسدي ، كما هو الحال في حالة عنف الشريك أو إساءة معاملة الأطفال.

لا يتعين على مقدمي الخدمات أيضًا مشاركة المعلومات المتعلقة ببعض التشخيصات التي تعتبر محمية ، ولا يتم مشاركة وثائق العلاج النفسي. ومع ذلك ، يتم تضمين خدمات الصحة العقلية الأخرى خارج العلاج بالكلام - مثل التحدث إلى طبيب الرعاية الأولية حول الاكتئاب - في الملاحظات.

اعتمادًا على الحالة التي تعيش فيها ، يوضح DesRoches أنه يمكن للوالدين أيضًا عرض ملاحظات حول زيارات الطبيب المراهق. قد لا يتمكن الآباء من الوصول عندما يبلغ المراهقون سنًا معينًا ، بناءً على الولاية. ومع ذلك ، لا تحل القواعد محل قوانين الولاية بشأن خصوصية المراهقين.

تقييم OpenNotes

أفاد موقع OpenNotes.org أن قراءة ملاحظات الأطباء تفيد المرضى بعدة طرق وقد تؤدي إلى نتائج صحية أفضل. وفقًا لـ OpenNotes ، فإن المرضى القادرين على مراجعة ملاحظات أطبائهم:

• هم أكثر استعدادًا للزيارات مع مقدمي خدماتهم
• يمكنهم استدعاء خطط الرعاية الخاصة بهم والالتزام بالعلاج ، بما في ذلك أنظمة الأدوية
• تشعر بتحكم أكبر في رعايتهم
• لديهم علاقات أفضل مع أطبائهم
• الحصول على فهم أفضل لحالاتهم الصحية والطبية
• اعتنوا بأنفسهم بشكل أفضل

قامت العديد من الدراسات بتقييم OpenNotes. دراسة نشرت في المجلةBMJ مفتوحفي سبتمبر 2020 ، وجد أن الشفافية الطبية هي حق يُنظر إليه بشكل إيجابي بين الأشخاص في مختلف البلدان بما في ذلك كندا وأستراليا واليابان وتشيلي والسويد والولايات المتحدة.

نشرت دراسة أخرى فيمجلة الطب الباطني العاموجد في يوليو 2020 أن المرضى يفهمون عادة ملاحظات الطبيب وأن المعلومات الواردة في سجلاتهم دقيقة ، ومع ذلك ، كان هناك العديد من الفوارق الملحوظة ، وكان لدى المشاركين في الدراسة اقتراحات لتحسين جودة الوصول.

وجد الباحثون أنه إذا لم يفهم المرضى ملاحظة أو وجدوا معلومات غير دقيقة في ملاحظاتهم ، فإن ثقتهم في أطبائهم أقل.

وفقًا لتقرير فيمحفز NEJM ،كانت القدرة على تبادل المعلومات - بما في ذلك طلب المعلومات من المرضى قبل الزيارة - مفيدة خلال جائحة COVID-19. بالإضافة إلى مشاركة الملاحظات مع المرضى بعد الزيارة ، تمكن الأطباء من إرسال استبيان ما قبل الزيارة إلى المرضى مما مكنهم من جمع المزيد من التفاصيل قبل الزيارة.

لاحظ المؤلفون ، "نشك ، على سبيل المثال ، في أن المرضى وشركاء الرعاية قد يتذكرون عددًا أقل من لقاءات التطبيب عن بُعد مما يتذكرونه بعد زيارات المكتب وجهًا لوجه". "ونتيجة لذلك ، قد يتحولون كثيرًا إلى قراءة OpenNotes الخاصة بهم عبر الانترنت."

وخلص الباحثون إلى أنه بمجرد وجود آليات ملائمة للمرضى والأطباء لمشاركة السجلات ، فإن "دعوة المرضى للمساهمة بشكل مباشر في سجلاتهم ستدعم مشاركة المريض وتساعد سير عمل الأطباء".

المميزات والعيوب

يقول واين براكين ، الرئيس التنفيذي لشركة كيدز للخدمات الطبية ، لريستويل إنه "من العدل والمعقول" توقع حصول المرضى على ملاحظات الأطباء. ومع ذلك ، يشعر براكين بالقلق من أن الأطباء يمكنهم "تعديل وصفهم بطريقة قد تؤثر على الرعاية" ، إذا علموا أن المريض أو العائلة سيكونون قادرين على الوصول إلى السجلات.

واين براكين

للحصول على شخص عادي ، لديه مفردات محدودة ، أو يتحدث الإنجليزية كلغة ثانية ، اقرأ الملاحظات بشكل منفصل قد يؤدي إلى سوء فهم.

يقول براكين: "قد يكون هذا حساسًا بشكل خاص مع مشكلات الصحة السلوكية" ، مضيفًا أن المترجم الطبي من نوع ما يمكن أن يساعد في تجنب سوء الفهم أثناء مراجعة السجل الأولية. قد تكون اللغة والاختصارات والمصطلحات في ملاحظات الطبيب صعبة على الزملاء الطبيين المدربين تفسير ، ناهيك عن المرضى.

يقول براكين: "أن يكون لديك شخص عادي لديه مفردات محدودة أو يتحدث الإنجليزية كلغة ثانية ، فإن قراءة الملاحظات في عزلة قد تؤدي إلى سوء فهم".

سوزان ليفيل ، RN ، دكتوراه ، أستاذة التمريض في جامعة ماساتشوستس وعضو في فريق OpenNotes.org تخبر Verywell أن المرضى متحمسون عمومًا للوصول عبر الإنترنت إلى ملاحظات زيارة مكتبهم ، لكن العديد من مقدمي الخدمة أعربوا في البداية عن مخاوفهم من إعطاء قد يتسبب وصول المرضى إلى ملاحظاتهم في قلق أكبر من الفوائد.

يقول ليفيل ، الذي كتب أيضًا إحدى دراسات OpenNotes: "لم تظهر استطلاعاتنا الكبيرة عبر الأنظمة الصحية أن هذا هو الحال. قلة قليلة من المرضى أفادوا بأنهم أصبحوا قلقين أو مرتبكين من قراءة ملاحظاتهم". "بشكل كبير ، أفاد المرضى أنهم يستفيدون من قراءة الملاحظات ، على سبيل المثال ، أنها مهمة للعناية بصحتهم ، والشعور بالسيطرة على رعايتهم ، وتذكر خطة رعايتهم."

في حين أن المخاوف بشأن سوء الفهم ليست غير مبررة ، فإن معظم المرضى يفيدون بأنهم قادرون على فهم ملاحظاتهم ، وأنهم استفادوا من مشاهدتها. في الحالات التي يكون فيها المرضى قادرين على اكتشاف الأخطاء وتصحيحها ، فإنهم لا يشعرون بمزيد من القوة فحسب ، بل يشعرون أيضًا بالأمان.

يقول ليفيل: "يمكن أن تحسن الملاحظات المفتوحة من سلامة المرضى". "يلتقط حوالي 20٪ من المرضى الأخطاء في الملاحظات ويبلغ البعض عن الأخطاء لمقدمي خدماتهم."