ما هو كتيب الأدوية والتسعير الطبقي لشركة التأمين الصحي؟

كتيب الأدوية هو قائمة بالأدوية الموصوفة التي تفضلها خطتك الصحية. إذا كان لديك تأمين خاص أو تغطية حكومية لوصفاتك الطبية ، فإن التعرف على كتيب الأدوية الخاص بالدفع يمكن أن يوفر لك الوقت والمال. تتكون كتيب الوصفات من العقاقير التي تستلزم وصفة طبية ، وعادةً ما تتضمن أيضًا الأدوية ذات الأسماء التجارية والعامة.

سواء كان دافعك شركة تأمين خاصة ، أو Medicare ، أو Tricare ، أو Medicaid ، أو برنامج آخر ، فإنهم يحتفظون بقائمة من الأدوية التي سيدفعون مقابلها ، ويصنفونها في كتيب الوصفات الخاص بهم بناءً على ما يفضلون استخدامه.

طبقات الصيغ

يسرد كتيب الوصفات بشكل عام العديد من الأدوية ويصنفها في مجموعات موصوفة على أنها مستويات. لا تتطلب أدوية المستوى 1 بشكل عام إذنًا مسبقًا وغالبًا ما تكلفك القليل ، إن وجدت ، دفع مشترك. قد تتطلب المستويات الأعلى موافقة من شركة التأمين الخاصة بك وقد تكلفك أجرًا مشتركًا مرتفعًا.

• المستوى 1 أو المستوى الأول: عادةً ما تقتصر أدوية المستوى 1 على الأدوية الجنيسة ، وهي الأدوية الأقل تكلفة. في بعض الأحيان ، تندرج الأدوية ذات العلامات التجارية المنخفضة السعر في هذا المستوى أيضًا. يتم اعتماد الأدوية من المستوى الأول بشكل عام تلقائيًا بواسطة التأمين الخاص بك وتكلفك أقل دفعة مشتركة تقدمها خطتك.
• المستوى 2 أو المستوى الثاني: يتكون المستوى الثاني عادةً من الأدوية ذات الأسماء التجارية أو الأدوية الجنيسة الأكثر تكلفة. سيكون لدى دافعك قائمة بالأدوية ذات العلامات التجارية التي يفضلها ، والتي عادة ما تكون منخفضة التكلفة. قد تتطلب أدوية المستوى الثاني الحصول على إذن مسبق من شركة التأمين الخاصة بك.
• المستوى 3: أو المستوى الثالث: الأدوية ذات العلامات التجارية الأغلى تكلفتها أعلى وتعتبر غير مفضلة. عادةً ما تتطلب أدوية المستوى الثالث تصريحًا مسبقًا ، حيث يوضح طبيبك لشركة التأمين الصحي سبب حاجتك إلى تناول هذا الدواء المحدد بدلاً من الخيار الأرخص. ستكلفك هذه الأدوية أجرًا مشتركًا أعلى من المستويات الأدنى.
• المستوى 4 أو المستوى الرابع ، ويسمى أيضًا العقاقير المتخصصة: هذه عادةً عقاقير دوائية معتمدة حديثًا يريد دافعك تثبيطها بسبب نفقتها. المستوى الرابع هو تسمية أحدث ، تم استخدامه لأول مرة في عام 2009. تتطلب هذه الأدوية دائمًا ترخيصًا مسبقًا ودليلًا من طبيبك على أنه ليس لديك أي خيار أقل تكلفة. قد تمنحك شركة التأمين الخاصة بك أجرًا مشتركًا محددًا بالدولار ، أو قد يطلب منك دفع نسبة مئوية من التكلفة ، تتراوح من 10 إلى 60 بالمائة. على سبيل المثال ، قد يكلفك دواء علاج كيميائي باهظ الثمن ، بسعر 1400 دولار شهريًا ، 600 دولار شهريًا. كل شركة تأمين لديها سياستها الخاصة فيما يتعلق بالسعر الخاص بك عندما يتعلق الأمر بالمستوى 4.

لماذا يتم إدراج الأدوية في المستويات

قائمة فئات الدواء هي وظيفة لثلاثة أشياء: تكلفتها الحقيقية ، والتكلفة التفاوضية للدافع ، وما إذا كانت هناك خيارات أرخص. وكلما زادت تكلفة الدواء على دافعه ، ارتفعت الطبقة ، لكن المستويات تعتمد أيضًا على فئة العقار.

فئة المخدرات

تصف فئة الأدوية مجموعة من الأدوية التي تعالج جميعها نفس الحالة. يتم سرد الأدوية المختلفة في كل فئة من فئات الأدوية في مستويات مختلفة بناءً على التكلفة. على سبيل المثال ، يُطلق على فئة الأدوية التي تساعد الأشخاص المصابين بالارتجاع المعدي المريئي (مرض الارتجاع المعدي المريئي) اسم مثبطات مضخة البروتون أو مثبطات مضخة البروتون. أقل مثبطات أسعار المنتجين تكلفة هو العام ، المسمى أوميبرازول ، وعادة ما يتم العثور عليه مدرجًا في المستوى الأول. بعض مؤشرات أسعار المنتجين ذات العلامات التجارية المتوسطة السعر ، مثل Prevacid ، عادة ما تكون مدرجة في المستوى الثاني. يتم سرد أغلى مثبطات مضخة البروتون ، مثل Aciphex أو Nexium ، في المستوى الثالث.

التكلفة التي تم التفاوض عليها من قبل دافعك

قد يتفاوض الدافع على سعر مع الشركة المصنعة أو الموزع لأحد الأدوية الأكثر تكلفة ، مثل Aciphex أو Nexium ، إلى نقطة منخفضة للغاية. إذا نجحوا في ذلك ، يمكن أن يصبح هذا الدواء "علامة تجارية مفضلة" ، وهو ما يعني عادةً أنه يصبح عقارًا من الدرجة الثانية. إذا لم يتمكنوا من التفاوض بشأنه بمستوى منخفض بدرجة كافية ، فسيتم وضعه في المستوى الثالث وسيكلف المرضى عادةً دفعًا مشتركًا أعلى أيضًا.

عام مقابل العلامة التجارية

غالبًا ما تقارن الدراسات البحثية بين الأدوية الجنيسة والأدوية التي تحمل علامات تجارية من حيث مدى نجاحها ومدى تحملها. غالبًا ما تستخدم شركات التأمين هذه البيانات لدعم وضع الأدوية عالية التكلفة على مستوى عالٍ إذا كانت الأدوية الجنيسة تعمل أيضًا. وبالمثل ، غالبًا ما يستخدمه الأطباء كدليل لطلبات الترخيص المسبق عندما يكونون قلقين من أن النوع العام قد لا يعمل بشكل جيد مثل العلامة التجارية.

البحث عن كتيب الوصفات الخاص بشركة التأمين الصحي

سوف يقوم أي دافع للرعاية الصحية بإتاحة كتيب الوصفات لك لأنه يريد أن تحصل عليه وتستخدمه - عادةً ما تترجم التكاليف المنخفضة التي تدفعها من جيبك إلى تكاليف منخفضة على دافعك. غالبًا ما يكون الدليل الكامل متاحًا على موقع الويب الخاص بالدفع ، أو يمكنك الاتصال برقم خدمة العملاء واطلب منهم إرساله إليك بالبريد.

لا يسرد دافعو التأمين الصحي المتنوعون الأدوية نفسها في نفس المستويات لأن تعيين فئة كل دافع يعتمد على تكلفته التفاوضية مع مصنعي الأدوية. إذا كان بإمكان Payer A التفاوض على سعر أقل لعقار محدد بعلامة تجارية أكثر مما تفاوضه Payer B ، فقد يقوم Payer A بإدراج هذه العلامة التجارية في المستوى II بينما قد يقوم Payer B بإدراجها في المستوى III.

ليس من غير المعتاد أن يقوم الدافع بإجراء تغييرات على كتيب الوصفات الخاص به أو نقل الدواء من مستوى إلى آخر. إذا كنت تتناول دواء بشكل يومي أو منتظم ، فقد يتم إخطارك عند حدوث التحول. ستحتاج إلى التحقق مرة أخرى كل عام أثناء التسجيل المفتوح ، عندما تتاح لك الفرصة لإجراء تغييرات على خطة التغطية الخاصة بك ، لمعرفة ما إذا كان الدواء الخاص بك قد غير مكانه في كتيب الوصفات الخاص بالدافع.

كلمة من Verywell

إذا كان لديك فهم أساسي لفئات الأدوية والتسعير ، يمكنك العمل مع طبيبك لاختيار الدواء الذي سيكلفك أقل. راجع فئة الوصفات الطبية ، وابحث عن موقع الدواء الخاص بك في كتيب الوصفات الخاص بالدفع للتأكد من حصولك على الدواء الذي تحتاجه بأقل قدر من التكلفة التي تدفعها من جيبك.