في نوفمبر 2017 ، تم الإبلاغ عن نتائج تجربة سريرية فريدة فيلانسيت، مما أدى على الفور إلى اضطراب عالم أمراض القلب. تحدت تجربة ORBITA ثلاثة عقود من عقيدة أمراض القلب فيما يتعلق بفعالية علاج الذبحة الصدرية المستقرة باستخدام الدعامات. خلصت تجربة أوربيتا إلى أن الدعامات لم تقدم أي تحسن سريري قابل للقياس في الذبحة الصدرية المستقرة مقارنة بالإجراء الوهمي.
شركة صور العلوم / جيتي إيماجيسهل يمكن أن تكون الفوائد التي ينسبها أطباء القلب إلى الدعامات طوال هذا الوقت لا ترجع حقًا إلى أكثر من تأثير الدواء الوهمي؟ تشكل الخبراء في خطوط المعركة بين عشية وضحاها. أعلنت إحدى المجموعات أن تجربة أوربيتا يجب أن تنهي ممارسة الدعامة للذبحة الصدرية المستقرة. أصرت المجموعة الثانية من الخبراء على أن تجربة أوربيتا ، رغم أنها مثيرة للاهتمام ، كانت معيبة بشكل قاتل ، ويجب ألا تغير الممارسة السريرية على الإطلاق.
تبدو هذه الحرب الجماعية وكأنها حرب لن يتم حلها منذ عدة سنوات. هذا ، بالطبع ، هو كيف تتقدم العلوم السريرية. السؤال بالنسبة لنا هو: ما الذي يفترض أن يفعله الشخص الذي يعاني من الذبحة الصدرية المستقرة اليوم (بينما لا يزال الخبراء يتشاجرون)؟
إذا عدنا إلى الوراء وألقينا نظرة موضوعية على البيانات المتاحة ، فسنجد أنه ليس من الصعب التوصل إلى نهج لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة والذي يكون منطقيًا ، ويتناسب أيضًا مع الأدلة من التجارب السريرية (بما في ذلك أوربيتا). إنه موجود اليوم.
الدعامات للذبحة الصدرية المستقرة
الدعامات عبارة عن دعامات شبكية سلكية يتم توسيعها داخل الشريان المسدود أثناء إجراء رأب الوعاء. في عملية الرأب الوعائي ، يتم نفخ بالون في موقع اللويحة المصلبة للشرايين لتخفيف الانسداد. يتم نشر الدعامة في وقت واحد لإبقاء الشريان مفتوحًا. غالبًا ما يشير الأطباء إلى رأب الأوعية الدموية والدعامات على أنها تدخل تاجي عن طريق الجلد أو PCI.
تم تطوير PCI كبديل أقل توغلاً لتطعيم مجازة الشريان التاجي ، وهو إجراء جراحة القلب المفتوح. منذ تطوير PCI ، انخفضت بشكل ملحوظ نسبة المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي والذين يعالجون بجراحة المجازة.
هناك أوقات يكون فيها استخدام PCI أمرًا بالغ الأهمية. تُحسِّن PCI الفوري نتائج الأشخاص الذين يعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة (ACS) - وهي مجموعة من المشكلات التي تهدد الحياة والناجمة عن انسداد حاد في الشريان التاجي. تشمل المتلازمات السريرية الثلاثة التي تسببها الـ ACS الذبحة الصدرية غير المستقرة ، واحتشاء عضلة القلب المرتفع (STEMI) ، واحتشاء عضلة القلب غير المرتفع للقطعة ST (NSTEMI). بالنسبة للعديد من هذه المتلازمات ، تم تحديد PCI السريع ، من خلال العديد من التجارب السريرية ، باعتباره العلاج المفضل.
لسنوات عديدة ، كانت الدعامات هي العلاج المفضل لمعظم الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة - الذبحة الصدرية الناتجة عن انسداد جزئي وثابت ومزمن في الشريان التاجي. كان من الواضح للجميع أن PCI يخفف الذبحة الصدرية لدى هؤلاء الأشخاص ، وكان من المفترض أن يكون لديهم أيضًا خطر أقل للإصابة بالنوبات القلبية اللاحقة.
بعد ذلك ، في أواخر العقد الأول من القرن الحادي والعشرين ، أظهرت تجربة COURAGE أن التداخل التاجي عبر الجلد لا يقلل بشكل ملموس من خطر الإصابة بالنوبات القلبية أو الوفاة لدى الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة ، مقارنة بالعلاج الطبي القوي. منذ ذلك الوقت ، حثت الإرشادات السريرية أطباء القلب على استخدام PCI في الذبحة الصدرية المستقرة فقط لتخفيف أعراض الذبحة الصدرية ، وفقط في الأشخاص الذين لا يمكن علاجهم بشكل فعال بالأدوية.
في حين أنه من الصعب التوثيق بشكل موضوعي ، يبدو أن العديد من أطباء القلب (على الرغم مما تقوله الإرشادات وعلى الرغم من الأدلة من التجارب السريرية) ، استمروا في استخدام الدعامات كعلاج أولي للذبحة الصدرية المستقرة ، وليس كعلاج من الدرجة الثانية في الناس الذين يفشلون مع المخدرات. يقولون لنا إنهم يفعلون ذلك ، لأنه لا شيء يضاهي الدعامة للتخلص من الذبحة الصدرية.
في الواقع ، يعتقد الجميع تقريبًا أن الدعامات هي الطريقة الأكثر فعالية لتخفيف الذبحة الصدرية ، حتى أولئك الذين حثوا أطباء القلب على تجربة العلاج الطبي العدواني أولاً. لقد أصبح عقيدة افتراضية: على الرغم من كل عيوبها ، فإن الدعامات هي وسيلة موثوقة وفعالة للغاية لعلاج الذبحة الصدرية المستقرة.
لكن الآن ، ألقت محاكمة أوربيتا بهذه العقيدة في حالة من الاضطراب.
ماذا فعلت دراسة أوربيتا
اختبر محققو أوربيتا فرضية مذهلة. سألوا: ماذا لو أن تسكين الذبحة الصدرية الذي يعاني منه المرضى بعد الدعامة ليس بسبب فتح الشريان بل هو تأثير وهمي؟ لاختبار هذه الفرضية ، قارنوا الدعامة الفعلية بإجراء الدعامة الوهمية.
قاموا بتسجيل 200 شخص يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة وانسداد كبير واحد على الأقل في الشريان التاجي (أكثر من 70 بالمائة مسدود). بعد فترة ستة أسابيع من تحسين العلاج الطبي ، وبعد اختبار أساسي مكثف لقياس مدى الذبحة الصدرية وقدرتهم على ممارسة الرياضة ، تم اختيار الأشخاص بصورة عشوائية لتلقي إما دعامة أو إجراء دعامة وهمية. في الإجراء الوهمي ، تلقى الأشخاص إجراء PCI بالكامل ، بما في ذلك إدخال سلك عبر الانسداد ، باستثناء أنه لم يتم إجراء رأب الوعاء أو الدعامة بالفعل. بعد الإجراء ، تلقت المجموعتان العلاج المضاد للصفائح الدموية الذي يستخدم بشكل روتيني بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد.
بعد ستة أسابيع ، تم اختبار جميع الأشخاص مرة أخرى لقياس مدى الذبحة الصدرية وقدرتهم على ممارسة الرياضة. وجد المحققون أنه بينما بدا أن أولئك الذين تلقوا الدعامات قد تحسنوا قليلاً أكثر من أولئك الذين خضعوا للإجراء الوهمي ، فإن الفرق بين المجموعتين لم يكن قريبًا من أن يكون ذا دلالة إحصائية.
لذلك ، خلصوا إلى أن الدعامات ليست أفضل بشكل قابل للقياس من إجراء زائف لعلاج الأشخاص المصابين بالذبحة الصدرية المستقرة.
ردود الفعل على دراسة أوربيتا
افتتاحية فيلانسيت التي صاحبت نشر تجربة أوربيتا أعلنت أن هذه الدراسة "عميقة وبعيدة المدى" ، ودعت إلى مراجعة إرشادات العلاج الرسمية من أجل "تقليل" استخدام PCI في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة.
أطلق أطباء القلب التداخلي (أولئك الذين يقومون بإجراء PCI) ، من خلال منظمتهم ، جمعية تصوير الأوعية الدموية للقلب والأوعية الدموية والتدخلات (SCAI) ، نقدًا واسعًا لـ ORBITA. أشارت SCAI ، من بين أمور أخرى ، إلى أن المرضى المسجلين يعانون من ذبحة صدرية منخفضة المستوى نسبيًا (أي ، لا ينبغي أن يكون الكثيرون مرشحين لـ PCI في المقام الأول) ؛ نقطة النهاية الرئيسية للمحاكمة (وقت التمرين) هي شخصية معروفة وتخضع لتقلبات كبيرة ؛ الدراسة صغيرة وقصيرة المدة ؛ وأظهر المقياس الموضوعي الوحيد للإسكيمية الذي تم إجراؤه في التجربة (مقياس يسمى "مؤشر درجة حرارة جدار الإجهاد الذروة") تحسنًا ملحوظًا مع PCI. لذلك ، خلصوا إلى أن نتائج أوربيتا ، رغم كونها مثيرة للاهتمام ، لا ينبغي استخدامها لتغيير الممارسة السريرية.
لذا ، كما ترون ، تم رسم خطوط المعركة ، ويجب أن نستعد لعدة سنوات من حرب الخنادق.
ماذا يجب ان نصنع من كل هذا؟
تثير تجربة أوربيتا بالفعل تساؤلات حول مدى فعالية التدخل التاجي عبر الجلد في علاج أعراض الذبحة الصدرية المستقرة. لا ينبغي لأطباء القلب أن يفترضوا ، كما فعلوا ، أن تخفيف حتى الانسدادات عالية الدرجة في الشريان التاجي سيجعل الأعراض تختفي بطريقة سحرية.
ومع ذلك ، أثار أطباء القلب التداخلي العديد من المشكلات المشروعة في دراسة أوربيتا. المشكلة الأكبر التي يجب أن تصدمنا هي: المرضى الذين تم اختيارهم عشوائياً في هذه التجربة يعانون من ذبحة صدرية منخفضة الدرجة نسبيًا ، ووفقًا للإرشادات الحالية ، لا ينبغي أن يكون العديد منهم مرشحًا لـ PCI في المقام الأول. بمعنى آخر ، لا ينبغي أن نتوقع أن يكون للدعامات تأثير كبير على هؤلاء المرضى. حقيقة أنه لم يكن لها تأثير كبير كان ينبغي التنبؤ بها منذ البداية.
في الوقت نفسه ، يجب ألا يشعر المتدخلون بالكثير من الراحة في نقدهم للمحاكمة. في الواقع ، تُظهر دراسة أوربيتا أنه في فئة كبيرة من المرضى الذين يتلقون اليوم بشكل روتيني PCI في العالم الحقيقي (أي الأشخاص الذين يعانون من انسدادات "كبيرة" وتكون أعراضهم من الحد الأدنى إلى المتوسط) ، فإن الدعامات لا تفعل شيئًا في الواقع جيد قابل للقياس.
لذلك ، حتى لو لم يبرر أوربيتا تغيير الإرشادات الرسمية الحالية ، فإنه بالفعل يبرر تغيير الممارسة الطبية الحالية على نطاق واسع.
إذا كان لديك ذبحة صدرية مستقرة اليوم
أحدثت الدعامات ثورة في علاج مرض الشريان التاجي. بالنسبة للأشخاص الذين يعانون من إحدى متلازمات الشريان التاجي الحادة ، أدى التدخل التاجي عبر الجلد إلى انخفاض كبير في الوفيات المبكرة والعجز. وفي كثير من الأشخاص الذين يعانون من الذبحة الصدرية المستقرة الشديدة والمنهكة (مجموعة لم يتم اختبارها في تجربة ORIBTA) ، أدى التداخل الإكليلي عبر الجلد إلى تحسن كبير في الأعراض.
ومع ذلك ، يجب تجنب الدعامات كلما أمكن ذلك. بالإضافة إلى المخاطر التي ينطوي عليها أداء إجراء PCI نفسه ، فإن وجود الدعامة يخلق مشكلة إدارة طويلة الأمد لكل من الطبيب والمريض ، والتي لا يزال حلها النهائي غير واضح. وبالتحديد ، هل من الآمن إيقاف الأدوية القوية المضادة للصفائح الدموية اللازمة بعد التداخل الإكليلي عبر الجلد؟ (على وجه الخصوص ، عانى العديد من المرضى في تجربة ORIBTA الذين خضعوا للإجراء الوهمي من نوبات نزيف كبيرة أثناء المتابعة.) صدر الحكم: أظهرت العديد من الدراسات أنه من الآمن إيقاف العلاج المزدوج المضاد للصفائح الدموية بعد 12 شهرًا من العلاج باستخدام PCI ؛ في حين اقترحت دراسات أخرى وتوصيات المجتمع التخصصي الوطني أن ستة أشهر من العلاج المضاد للصفائح الدموية قد تكون كافية ، خاصة مع أحدث العوامل المتاحة مثل Brilinta (ticagrelor).
إذا كنت تعاني من الذبحة الصدرية المستقرة اليوم ، فلا ينبغي أن يكون طبيب القلب الخاص بك متحمسًا لإجراء PCI. لن تخفف الدعامة تمامًا من مشكلتك الطبية (حتى لو نجحت في علاج الذبحة الصدرية) ؛ وبدلاً من ذلك ، فإن الدعامات سوف تستبدل مشكلة إدارة مزمنة بأخرى.
بدلاً من القفز مباشرة إلى PCI ، في معظم الحالات ، يجب على طبيب القلب أن يشجع على إجراء تجربة عدوانية وتدريجية للعلاج الطبي المضاد للذبحة الصدرية ، ويجب على الشخص المصاب بالذبحة الصدرية المستقرة أن يرحب بفكرة البدء بالعلاج الطبي. يجب أن يتحلى الطرفان بالصبر لأن الوصول إلى العلاج الطبي الأمثل قد يستغرق عدة أسابيع أو حتى أشهر.
إذا ظلت الذبحة الصدرية الكبيرة مشكلة حتى بعد تجربة العلاج الطبي العنيفة ، فهذا هو الوقت الذي يجب فيه النظر بجدية في الدعامة. اقرأ المزيد عما إذا كنت تحتاج حقًا إلى دعامة.
كلمة من Verywell
تخلق تجربة أوربيتا اضطرابًا كبيرًا في عالم أمراض القلب فيما يتعلق بعلاج الذبحة الصدرية المستقرة.
ومع ذلك ، إذا كنت تعاني من الذبحة الصدرية المستقرة ، فإن نتائج هذه التجربة لا ينبغي أن تعقد علاجك كثيرًا ، طالما أنك وطبيبك تقومان بإلقاء نظرة موضوعية على الأدلة.
بينما لا يبدو أن تجربة ORBITA تبرر التغيير في كيفية علاج الذبحة الصدرية المستقرة ، إلا أنها تبرر تغييرًا في كيفية علاجها غالبًا من قبل أطباء القلب الفعليين.
.jpg)
